医院病历书写标准化模板

医院病历书写标准化模板病历作为医疗行为的核心载体，兼具法律凭证（医疗纠纷处置依据）、诊疗工具（病情演变追踪）、科研素材（疾病规律总结）的三重价值。规范的病历书写不仅是医师专业能力的体现，更是保障医疗质量、维护医患权益的关键环节。本文结合临床实践需求，梳理门诊、住院及专科病历的标准化模板，并提炼书写规范与质量控制要点，为临床工作提供实用参考。一、门诊病历：即时诊疗的“快照”记录门诊病历需在就诊时即时完成，以“简明、精准、关联诊疗”为核心原则，记录患者单次就诊的关键信息。（一）基础格式与内容模块书写要求与示例------------------------------------------------------------------------------------------**就诊时间**精确到时段（如“____上午”）**主诉**提炼“核心症状+持续时间”（如“发热伴咽痛2天”“间断胸痛3天，加重1小时”），避免非医学表述（如“开药”“咨询”）**现病史**按“诱因→症状特点→伴随症状→诊疗经过→当前状态”逻辑展开：

-诱因：受凉、外伤、情绪激动等（如“受凉后出现咳嗽，无咳痰”）；

-症状特点：部位、性质、程度、频率（如“胸痛位于心前区，压榨样，每次持续5分钟，休息可缓解”）；

-伴随症状：发热、呕吐、皮疹等（如“伴胸闷、心悸，无头晕”）；

-诊疗经过：外院就诊、用药史（如“自服‘感冒灵’2次，症状无缓解”）；

-当前状态：症状变化、一般情况（如“今日咳嗽加重，痰量增多，精神稍差”）**体格检查**记录生命体征（T、P、R、BP）+专科重点体征（如“肺部听诊：双肺呼吸音粗，散在湿啰音”），需包含与诊断相关的阴性体征（如“双肺未闻及哮鸣音”排除哮喘可能）**初步诊断**按“主要→次要”排序，不确定诊断加“？”（如“1.急性支气管炎；2.上呼吸道感染？”）**处理意见**分点明确：

1.辅助检查（如“血常规、C反应蛋白”）；

2.药物治疗（如“阿莫西林0.5gtidpo；氨溴索10mltidpo”）；

3.医嘱（如“多饮水，3天后复诊”）；

4.医师签名（手写，如“张××”）（二）避坑指南主诉忌“模糊化”：如将“肚子不舒服”改为“上腹痛伴恶心1天”；现病史忌“碎片化”：需体现症状“发生-发展-干预-转归”的时间线；查体忌“流水账”：聚焦与主诉相关的阳性/阴性体征，避免冗余（如仅记录“咽部充血”，无需描述“指甲无紫绀”等无关内容）。二、住院病历：系统诊疗的“全景档案”住院病历需在入院24小时内完成（危重症≤6小时），涵盖患者从入院到出院的全病程信息，核心为《入院记录》《病程记录》《出院记录》。（一）入院记录：首次全面画像入院记录是对患者病情的“深度扫描”，需包含以下模块：1.一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（注明可靠性，如“患者本人，可靠”）。2.主诉同门诊要求，更强调“促使入院的核心矛盾”（如“反复气促2年，加重伴双下肢水肿1周”）。3.现病史在门诊现病史基础上，补充“发病以来一般情况”（饮食、睡眠、二便、体重变化，如“食欲差，睡眠尚可，尿量减少，体重1周增3kg”）。4.既往史/个人史/婚育史/家族史既往史：按时间线记录疾病、手术、外伤、输血、过敏史（如“2018年诊断高血压，规律服氨氯地平，血压130/80mmHg”）；个人史：出生地、居住史（疫区接触史）、烟酒嗜好（量+年限，如“吸烟20年，每日10支，已戒1年”）；家族史：类似疾病、遗传病史（如“父亲患冠心病已故，母亲患糖尿病健在”）。5.体格检查按“生命体征→一般情况→头颈部→胸部→腹部→脊柱四肢→神经系统”系统查体，重点记录阳性体征+诊断相关阴性体征（如“心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，频发早搏”）。6.辅助检查归纳外院/本院检查结果（如“____外院心电图：窦性心律，频发室早”；“入院急查血常规：WBC12.3×10⁹/L，N85%”）。7.初步诊断按“主要诊断→次要诊断”排序，多学科疾病体现相关性（如“1.慢性心力衰竭（NYHAⅢ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.心律失常室性早搏”）。（二）病程记录：动态诊疗的“实时追踪”病程记录需体现“病情观察-诊疗调整-医患沟通”的闭环，核心包括：1.首次病程记录（入院8小时内）病例特点：提炼病史、查体、检查的核心信息（如“老年男性，慢性心衰史2年，气促加重伴水肿入院，心界扩大、早搏，BNP升高”）；拟诊讨论：诊断依据（支持/不支持点）+鉴别诊断（如“需与支气管哮喘、肺栓塞鉴别”）；诊疗计划：检查（如“完善心脏超声、动态心电图”）+治疗（如“呋塞米利尿，美托洛尔控心率”）+监测（如“每日记录出入量、体重”）。2.日常病程记录新入院患者前3天每日记录，病情变化随时记录；内容需包含：<br>→病情观察：症状、体征变化（如“今日气促缓解，双下肢水肿消退”）；<br>→检查分析：如“血常规示感染指标下降，抗感染有效”；<br>→诊疗调整：如“停用呋塞米，改托拉塞米（因低钾血症）”；<br>→医患沟通：如“向家属交代病情加重风险，家属理解”。（三）出院记录：诊疗结局的“总结报告”出院前24小时完成，核心模块：入院情况：复述主诉、入院诊断；诊疗经过：主要治疗（药物、手术、检查）、病情转归；出院情况：症状、体征、检查结果（如“气促缓解，BNP降至正常”）；出院诊断：修正后的最终诊断（如“1.慢性心力衰竭（NYHAⅡ级）；2.高血压病3级（很高危）”）；出院医嘱：药物（用法、用量、复诊）、生活方式（如“低盐饮食，避免劳累”）、随诊要求（如“1月后复查BNP、电解质”）。三、专科病历：专业特色的“精准补充”不同专科需结合专业特点，补充针对性内容，以下为典型示例：（一）外科病历：围手术期管理的“核心载体”术前记录：<br>→术前讨论：记录讨论时间、人员、手术指征（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎，反复腹痛，具备手术指征”）、术式选择（“拟行腹腔镜胆囊切除术，备开腹”）、风险评估（“患者高龄，心肺功能尚可，风险中等”）；<br>→手术记录：术后24小时内完成，含手术时间、麻醉方式、步骤（如“建立气腹，探查胆囊……完整切除”）、出血、标本（如“胆囊8×4cm，壁厚，多发结石”）、引流（如“放置腹腔引流管，引流通畅”）。术后记录：<br>→术后首次病程：术后即刻完成，记录手术情况、患者状态（如“患者10:00返回病房，生命体征平稳，腹腔引流管通畅，引流出淡红液50ml”）；<br>→术后病程：重点记录伤口（如“术后第1天，敷料干燥，无渗血”）、引流（如“腹腔引流管引流量减至10ml/d，色清”）、并发症（如“无发热、腹痛加重”）。（二）内科病历：病因-病理的“深度剖析”心血管内科：记录“冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）”“血糖/血压波动曲线”“多学科会诊意见”（如“请肾内科会诊，考虑糖尿病肾病，建议调整降糖方案”）；内分泌科：记录“胰岛素用量调整”“糖尿病慢性并发症筛查（如眼底、神经、肾脏）”。（三）儿科病历：儿童特点的“细节关照”病史采集：结合家长代诉，记录“生长发育史”（如“身高、体重达同龄儿第50百分位，疫苗齐全”）、“喂养史”（如“母乳喂养至6个月，现规律添辅食”）；体格检查：关注儿童特征（如“前囟1.5岁闭合”“咽部充血”“巴氏征阴性”）。（四）精神科病历：精神状态的“精细刻画”精神状态检查：记录感知觉（如“存在幻听，内容为评论性语言”）、思维（如“思维散漫，被害妄想”）、情感（如“情感淡漠，与环境不协调”）、意志行为（如“意志减退，生活被动”）、自知力（如“无自知力，否认患病”）；心理测验：如“MMPI测试示抑郁、偏执因子分升高”。四、病历书写的“黄金法则”：规范与质控病历质量的核心在于“准确、及时、完整、规范”，需规避以下常见问题：（一）核心原则1.准确性：术语规范（如实记录“心肌梗死”而非简称“心梗”），数据真实（检查结果需与报告单一致），诊断依据充分（如“肺炎”需有发热、咳嗽、啰音、白细胞升高等支持点）；2.及时性：<br>→入院记录：24小时内完成（危重症患者≤6小时）；<br>→抢救记录：抢救结束后6小时内补记，需注明“补记”及具体时间；<br>→死亡病例讨论：患者死亡1周内完成；3.完整性：不遗漏重要信息（如“药物过敏史”“家族遗传史”），辅助检查需归纳总结（如将外院CT报告摘要为“右肺上叶结节，直径约0.8cm”）；4.规范性：<br>→签名：实习医师需经带教医师审核后双签名（如“李××（实习）/王××（主治医师）”）；<br>→修改：采用“双线划改”，并注明修改时间及原因（如“将‘体温37.5℃’改为‘38.2℃’，____10:00，因复测体温升高”）；<br>→隐私保护：隐去患者身份证号、家庭住址等敏感信息（可用“××”代替）。（二）常见问题与改进问题类型典型表现改进建议------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主诉不规范表述模糊（如“感觉不舒服”）或非医学化（如“开药”）开展“主诉提炼”专项培训，质控时重点审核主诉的“症状+时间”逻辑现病史逻辑混乱症状演变与诊疗经过顺序颠倒（如先写治疗后写症状）按“诱因-症状发生-发展-诊疗干预-当前状态”的时间线梳理内容辅助检查粘贴直接粘贴报告单全文，未归纳关键结果启用电子病历系统的“检查结果摘要”功能，或人工提炼核心数据（如“血糖：空腹8.2mmol/L，餐后2小时12.5mmol/L”）签名遗漏病程记录、知情同意书无医师/患者签名建立“签名提醒”机制，质控员定期抽查病历签名完整性五、结语：从“模板”到“价值”的升华标准化