张艳教授中医药辨治慢性心力衰竭的经验与启示：理论、实践与机制探索

张艳教授中医药辨治慢性心力衰竭的经验与启示：理论、实践与机制探索一、引言1.1研究背景与意义慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure，CHF）作为各种心血管疾病的严重阶段和最终归宿，已成为全球范围内日益严峻的公共卫生问题。随着人口老龄化的加剧以及急性心肌梗死等心血管疾病生存率的提高，CHF的发病率和患病率呈持续上升趋势。据统计，在发达国家，CHF的患病率约为1%-2%，而在70岁以上人群中，这一比例可高达10%。在中国，CHF的患病率也不容小觑，约为0.9%，患者人数众多。CHF不仅严重影响患者的生活质量，导致患者出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，使其日常活动受限，生活自理能力下降；还具有较高的死亡率和再住院率，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。传统的西医治疗在改善CHF患者症状、提高生存率方面取得了一定进展，如使用利尿剂减轻水肿、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、β受体阻滞剂降低心肌耗氧量等，但长期使用往往存在一定的局限性和不良反应，部分患者的治疗效果仍不尽人意。中医药作为中华民族的瑰宝，在CHF的治疗中具有独特的优势。中医药注重整体观念，强调人体自身的调节和平衡，通过辨证论治，能够针对不同患者的具体情况制定个性化的治疗方案。中药复方成分复杂，作用靶点多样，可从多个环节对CHF的病理生理过程进行干预，如改善心肌收缩和舒张功能、调节神经内分泌系统、抑制心肌重构、抗炎、抗氧化等。而且，中医药在缓解患者症状、提高生活质量、减少西药用量及不良反应、降低再住院率等方面展现出良好的效果，为CHF的治疗提供了新的思路和方法。张艳教授作为辽宁省名中医，从事心血管疾病的临床和科研工作已逾40年，在慢性心力衰竭等疾病的治疗方面积累了丰富的经验。她深入研究中医经典理论，结合现代医学知识，形成了独特的学术思想和诊疗体系。张艳教授提出的益气活血治疗心衰等学术观点，为现代中医临床运用的机理研究提供了科学的理论基础；自创的活血祛瘀、益气养阴方剂，如强心方等，在临床应用中取得了显著的疗效。总结张艳教授中医药治疗慢性心力衰竭的经验，有助于传承和发扬她的学术思想，为更多的CHF患者提供有效的治疗方案；也能为中医药治疗CHF的临床研究和实践提供有益的参考，丰富和完善CHF的综合治疗手段，推动中医药在心血管疾病治疗领域的发展。1.2张艳教授简介及学术成就张艳教授出生于1960年，是辽宁丹东人，现为辽宁中医药大学附属医院科研处处长、心内科副主任，担任二级教授、主任医师、博士生导师等重要职务。她凭借着在中医药领域的卓越贡献，荣获“辽宁省名中医”称号，享受国务院政府特殊津贴，是国家中医临床优秀人才、国家中医药管理局师承指导教师以及全国名老中医传承工作室负责人，同时也是辽宁省优秀人才、优秀专家和先进科技工作者。此外，张艳教授还担任国家自然基金项目评审专家、国家科技奖励评审专家以及国家重点学科心血管学科学术带头人，在中医药治疗心血管疾病领域具有极高的权威性和影响力。在学术研究方面，张艳教授硕果累累。她对中医理论有着深入的研究和独到的见解，造诣颇高。在中医诊法与辨证、阴阳气血等关键领域，提出了诸多极具创新性和价值的学术观点。其中，益气活血治疗心衰的观点，从中医气血理论出发，认为心力衰竭的发生发展与气虚血瘀密切相关，通过益气以推动血液运行，活血以消散瘀血阻滞，能够有效改善心脏功能，为中医治疗慢性心力衰竭提供了全新的理论依据和治疗思路；化痰疏肝治疗早搏的观点，针对早搏的发病机制，从痰浊和肝郁的角度进行论治，通过化痰浊、疏肝气，调节机体的气机和脏腑功能，达到治疗早搏的目的；活血通脉益气养阴治疗PTCA术后再狭窄的观点，则是结合现代医学中经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后再狭窄的问题，运用中医的活血通脉和益气养阴理论，减少术后血管再狭窄的发生，提高患者的治疗效果。这些学术观点不仅丰富了中医心血管病学的理论体系，更为现代中医临床运用的机理研究提供了坚实的科学理论基础，为中西医结合治疗心脑血管疾病开拓了新的方向。张艳教授多次主持或参与国家级、省级课题项目研究工作，展现出强大的科研实力和团队领导能力。2007年，她成功中标国家“十一五”科技支撑计划项目“中医药干预慢性心衰的治疗方案研究”，该项目聚焦于中医药治疗慢性心力衰竭的方案优化，通过多中心、大样本的临床研究，深入探讨中医药在慢性心力衰竭治疗中的作用机制、疗效评价以及最佳治疗方案，为中医药治疗慢性心力衰竭提供了科学、规范的临床指导。此后，她又先后主持完成了“定心胶囊对心室肌延迟除极的影响”“定心胶囊对房颤心房电重构及Ca2＋-ATP酶基因表达的影响”“益气活血中药对慢性心衰AngⅡ及受体信号传导的影响”“中医药干预动脉粥样硬化研究”等40余项省级项目。在这些项目研究中，她运用现代科学技术和研究方法，从细胞、分子生物学等微观层面深入探究中医药的作用机制，取得了20余项丰硕的研究成果，并凭借这些成果获得多项省级科技进步奖励，在学术界产生了广泛而深远的影响。作为学术传承的重要力量，张艳教授在著作编写和人才培养方面也做出了突出贡献。她作为主编，精心编著了《辽宁省中医院名中医专病治验集》《中医心病证治录》《冠心病防治253问》《心痹证治精要》《心脏病患者必读》等10余部专著。这些专著涵盖了中医心血管病的理论阐述、临床经验总结、疾病防治知识普及等多个方面，将她多年的临床经验和学术思想进行了系统整理和传承，为中医心血管病领域的临床医生、科研人员以及广大患者提供了宝贵的参考资料。在教学育人方面，张艳教授对学生严格要求，注重培养学生的实践能力和科研素养。她手把手教导学生进行基础实验和动物实验研究，对理论知识和临床技能都要求学生做到尽善尽美。在她的悉心指导下，培养出了多名专业精通、诊疗严谨的博士、硕士研究生，这些学生如今已成为中医药领域的中坚力量，在各自的岗位上发光发热，传承和发扬着张艳教授的学术思想和诊疗经验。二、慢性心力衰竭的中西医认识2.1现代医学对慢性心力衰竭的认识2.1.1定义与流行病学慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，主要是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。它并非一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。随着全球人口老龄化进程的加速以及心血管疾病发病率的上升，慢性心力衰竭的患病率呈逐年递增趋势，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题。在国外，据美国心脏学会统计数据显示，美国约有620万慢性心力衰竭患者，每年新增病例数约为67万。心力衰竭在成年人中的患病率约为1%-2%，而在75岁以上人群中，患病率可高达10%。欧洲的情况与之类似，慢性心力衰竭的患病率在1%-3%之间，同样在老年人群中更为高发。这些患者不仅生活质量严重下降，而且面临着较高的死亡风险，5年生存率与某些恶性肿瘤相近，给家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神压力。在国内，慢性心力衰竭的流行现状也不容乐观。根据2003年中国心血管健康多中心合作研究的结果，我国35-74岁成年人中慢性心力衰竭的患病率为0.9%。尽管这一数据相对低于发达国家，但由于我国庞大的人口基数，慢性心力衰竭患者的绝对数量极为可观。随着经济的发展、生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，近年来我国慢性心力衰竭的患病率呈明显上升趋势。有研究预测，未来慢性心力衰竭患者的数量还将持续增加，其防治工作面临着巨大的挑战。2.1.2病因与发病机制慢性心力衰竭的病因较为复杂，主要可分为原发性心肌损害和心脏负荷过重两大类。原发性心肌损害常见于冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死，这是导致慢性心力衰竭的主要原因之一。冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，心肌供血不足，心肌细胞因缺血缺氧而受损，导致心肌收缩和舒张功能障碍。此外，心肌炎和心肌病，如病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，也可直接损害心肌组织，影响心脏功能。心肌代谢障碍性疾病，如糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减退性心肌病等，由于心肌代谢异常，也会逐渐引发心肌病变，最终导致心力衰竭。心脏负荷过重包括压力负荷（后负荷）和容量负荷（前负荷）过重。压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病，这些疾病使心脏在射血时需要克服更大的阻力，长期作用下导致心肌肥厚，进而发展为心力衰竭。容量负荷过重则多见于心脏瓣膜关闭不全，如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等，以及左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。这些情况下，心脏需要容纳过多的血液，导致心脏腔室扩大，心肌纤维拉长，心肌收缩力逐渐下降，最终引发心力衰竭。慢性心力衰竭的发病机制涉及多个复杂的病理生理过程，其中心肌重构和神经内分泌激活是两个关键环节。心肌重构是指在心脏长期负荷增加或心肌受损的情况下，心肌细胞发生肥大、凋亡，细胞外基质成分改变，导致心肌结构和功能发生不可逆的改变。心肌重构早期，心肌细胞通过肥大来代偿心脏功能，但随着病情的进展，心肌细胞逐渐出现凋亡和坏死，心肌纤维化加重，心脏的顺应性降低，收缩和舒张功能进一步受损。神经内分泌激活在慢性心力衰竭的发生发展中也起着重要作用。当心脏功能受损时，机体启动神经内分泌系统进行代偿，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的激活。RAAS激活后，血管紧张素Ⅱ生成增加，导致血管收缩、水钠潴留，增加心脏的前后负荷；醛固酮分泌增多，进一步加重水钠潴留和心肌纤维化。SNS激活使去甲肾上腺素释放增加，导致心率加快、心肌收缩力增强，短期内可维持心排血量，但长期过度激活会增加心肌耗氧量，促进心肌重构，加重心力衰竭。此外，炎症反应、氧化应激等因素也参与了慢性心力衰竭的发病过程，它们相互作用，共同推动疾病的进展。2.1.3临床症状与诊断标准慢性心力衰竭的临床症状多样，主要取决于心力衰竭的类型和严重程度。左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现，常见症状包括不同程度的呼吸困难，如劳力性呼吸困难，这是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血，导致呼吸困难，且引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少；端坐呼吸，当肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难，需采取高枕卧位、半卧位甚至端坐位方可缓解；夜间阵发性呼吸困难，病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解，其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素；急性肺水肿则是左心衰呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。此外，还伴有咳嗽、咳痰、咯血，这是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝，急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。同时，患者还会出现乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状，严重时可出现少尿及肾功能损害症状。右心衰竭以体循环淤血为主要表现，症状主要有消化道症状，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等，这是右心衰最常见的症状；劳力性呼吸困难，继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致时，也均有明显的呼吸困难。体征方面，可见水肿，体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，也可表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见，主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关；颈静脉征，颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；肝大，肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化；心脏体征，除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭时，左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭心排血量减少的相关症状和体征。慢性心力衰竭的诊断主要依据患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等综合判断。目前常用的诊断标准包括纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，这是临床上评估心力衰竭严重程度最常用的方法之一。I级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。此外，还有B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测，这两种标志物在心力衰竭时会显著升高，可用于心力衰竭的诊断和病情评估。超声心动图也是重要的诊断手段，它可以直观地显示心脏的结构和功能，测量左心室射血分数（LVEF）等指标，对于判断心力衰竭的类型和严重程度具有重要意义。2.2中医学对慢性心力衰竭的认识2.2.1病名溯源与相关论述在中医古籍中，虽无“慢性心力衰竭”这一确切病名，但根据其临床表现，可散见于“心悸”“喘证”“胸痹”“水肿”“心胀”“心水”“心痹”等病名范畴。《内经》中就有诸多与慢性心力衰竭相关症状的描述，如《灵枢・胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安。”生动地描绘了心脏胀满不适，伴有心烦、气短、难以安卧的症状，这与慢性心力衰竭患者因心脏功能减退，导致心脉不畅，气血运行受阻，进而出现的一系列不适表现高度契合。《素问・痹论篇》提到：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，指出了外邪侵袭，痹阻脉络，若病情迁延不愈，邪气可内舍于心，导致心脉不通，引发心烦、心悸、气喘等症状，这些症状也是慢性心力衰竭的常见临床表现，表明在当时对心脏疾病的认识已经较为深入。东汉张仲景在《金匮要略・水气病脉证并治篇》中明确提出了“心水”病名，并对其症状进行了详细阐述：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。身重是由于水湿停滞，泛溢肌肤，导致肢体沉重；少气则是因为心气不足，推动无力，宗气生成不足；不得卧是由于肺淤血加重，平卧时呼吸困难加剧；烦躁是由于心失所养，心神不宁；阴肿则是水湿下注，聚于下焦所致。这些症状的描述与现代医学中慢性心力衰竭导致的体循环淤血和肺循环淤血的表现相一致，为后世中医对慢性心力衰竭的认识和治疗提供了重要的理论基础。唐代孙思邈在《备急千金要方・心脏门》中首次直接提出“心衰”这一病名，虽然其内涵与现代医学的慢性心力衰竭不完全相同，但为后世对该病的进一步研究和认识奠定了基础。此后，历代医家对与慢性心力衰竭相关病症的论述不断丰富和深入，在治疗方法和用药经验方面也积累了大量宝贵的知识。2.2.2病因病机探讨中医认为，慢性心力衰竭的病因主要包括正气亏虚、外邪侵袭、饮食不节、情志失调以及劳欲过度等多个方面。正气亏虚是慢性心力衰竭发病的内在基础，其中以心气、心阳亏虚最为关键。心主血脉，心气具有推动血液运行的作用，心阳则能温煦血脉，维持心脏的正常功能。若先天禀赋不足，或后天失养，或年老体弱，均可导致心气、心阳亏虚，使心脏的功能减退，推动血液运行的能力减弱，从而引发慢性心力衰竭。正如《素问・平人气象论》所说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。”强调了人体正气的重要性，正气不足则易受外邪侵袭，引发疾病。外邪侵袭也是导致慢性心力衰竭的重要因素之一。风、寒、暑、湿、燥、火（热）六淫之邪，皆可侵袭人体，损伤心脏功能。其中，以风寒湿邪和风热之邪最为常见。风寒湿邪侵袭人体，痹阻经络，内舍于心，可导致心脉痹阻，气血运行不畅；风热之邪侵袭，易化火伤阴，耗伤心气、心阴，使心脏功能受损。此外，外邪还可引动内饮，内外合邪，加重病情。如《诸病源候论・心痹候》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。……脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”明确指出了外邪侵袭与心痹（与慢性心力衰竭相关）的关系。饮食不节也是慢性心力衰竭的病因之一。长期过食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或暴饮暴食，可损伤脾胃，导致脾胃运化失常。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能受损，则气血生化不足，不能滋养心脏，可导致心气虚弱；同时，脾胃运化失常，水湿内生，聚湿成痰，痰浊阻滞脉络，可影响气血运行，进而导致慢性心力衰竭的发生。《素问・痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”强调了饮食不节对脾胃的损伤，以及由此引发的一系列疾病。情志失调对慢性心力衰竭的发病也有重要影响。长期的情志抑郁、焦虑、恼怒等不良情绪，可导致肝气郁结，疏泄失常。肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，气机不畅，则可影响血液的运行，导致瘀血内生；肝郁还可化火，灼伤阴液，耗伤心气、心阴，使心脏功能失调，从而引发慢性心力衰竭。《灵枢・口问》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”说明了情志失调对心脏的影响。劳欲过度也是慢性心力衰竭的常见病因。过度劳累，包括劳力过度、劳神过度和房劳过度，均可损伤人体正气。劳力过度可耗伤气血，使心气亏虚；劳神过度则易耗伤心血，损伤心气；房劳过度则易损伤肾精，导致肾气虚衰。肾为先天之本，心肾相交，若肾气虚衰，不能上济于心，可导致心阳不振，进而引发慢性心力衰竭。《素问・举痛论》说：“劳则气耗。”指出了劳欲过度对人体正气的损伤。慢性心力衰竭的病机复杂，总属本虚标实，虚实夹杂。本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以瘀血、水饮、痰浊内阻为主。气血阴阳亏虚是慢性心力衰竭发生发展的根本原因。心气不足，无力推动血液运行，可导致心脉瘀滞；心阳亏虚，不能温煦血脉，可使血液凝滞，形成瘀血；心阴亏虚，不能滋养心脉，可导致心脉失养，虚火内生，灼津为痰；心血亏虚，不能濡养心神，可出现心悸、失眠等症状。随着病情的发展，气血阴阳亏虚可相互影响，形成恶性循环。如心气虚可发展为心阳虚，心阴虚可发展为心血虚，阴阳两虚则更为常见。瘀血、水饮、痰浊内阻是慢性心力衰竭的重要病理产物，也是导致病情加重的关键因素。瘀血的形成与心气、心阳亏虚，推动无力，以及外邪侵袭、情志失调等因素有关。瘀血阻滞心脉，可导致心脉不通，出现胸痛、心悸等症状；瘀血还可影响水液代谢，导致水饮内停。水饮的形成主要与肺、脾、肾三脏功能失调有关。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水，若三脏功能失常，水液代谢障碍，可导致水饮内停。水饮上凌心肺，可出现呼吸困难、喘促等症状；水饮泛溢肌肤，可出现水肿。痰浊的形成与脾胃运化失常，水湿内生，聚湿成痰有关。痰浊阻滞脉络，可影响气血运行，加重瘀血；痰浊上扰心神，可出现神志异常。瘀血、水饮、痰浊相互搏结，阻滞心脉，影响心脏功能，使病情缠绵难愈。在慢性心力衰竭的发病过程中，本虚与标实相互影响，互为因果。本虚是标实的基础，标实又可进一步加重本虚。如气血阴阳亏虚，可导致瘀血、水饮、痰浊内生；而瘀血、水饮、痰浊内阻，又可阻碍气血运行，加重气血阴阳亏虚。因此，在治疗慢性心力衰竭时，应标本兼顾，扶正祛邪，以达到改善心脏功能，缓解症状，提高生活质量的目的。三、张艳教授治疗慢性心力衰竭的学术思想3.1整体观念与辨证论治3.1.1整体观念的体现张艳教授在治疗慢性心力衰竭时，始终秉持中医传统的整体观念，将人体视为一个有机的整体，认为慢性心力衰竭的发生发展并非仅仅局限于心脏本身，而是与全身各个脏腑的功能状态密切相关。她强调人体的统一性和完整性，注重从整体出发，综合考虑患者的身体状况、心理状态以及生活环境等多方面因素，进行全面的分析和治疗。在生理方面，心与其他脏腑之间存在着紧密的联系。心主血脉，肺主气，司呼吸，朝百脉，辅助心脏推动血液运行。肺气充足，则能助心行血；若肺气虚弱，无力助心行血，可导致心血瘀阻，加重心力衰竭。心与脾的关系也十分密切，脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷精微，为心提供充足的营养物质，以维持心脏的正常功能。若脾气虚弱，运化失常，气血生化不足，可导致心气亏虚，进而影响心脏的功能。心与肝之间，肝主疏泄，调畅气机，有助于血液的运行。若肝气郁结，气机不畅，可导致瘀血内生，阻滞心脉，引发心力衰竭。肾为先天之本，心肾相交，肾阴上济于心，使心阳不亢；心阳下温于肾，使肾水不寒。若肾阴亏虚，不能上济于心，可导致心阳偏亢，虚火内生；若肾阳不足，不能温煦心阳，可导致心阳不振，推动无力，加重心力衰竭。基于这种整体观念，张艳教授在临床治疗中，不仅关注心脏的病变，还注重调理其他脏腑的功能，以达到整体治疗的目的。例如，对于伴有肺虚症状的患者，如咳嗽、气短、自汗等，她会在治疗心力衰竭的基础上，加入补肺益气的药物，如黄芪、党参、白术等，以增强肺气，助心行血。对于脾胃虚弱的患者，表现为食欲不振、腹胀、便溏等，她会运用健脾益胃的药物，如茯苓、山药、薏苡仁等，以促进脾胃运化，生化气血，滋养心脏。对于肝气郁结的患者，出现情绪抑郁、胁肋胀痛等症状，她会使用疏肝理气的药物，如柴胡、郁金、香附等，以调畅气机，改善血液循环。对于心肾不交的患者，伴有失眠、多梦、腰膝酸软等症状，她会采用交通心肾的方法，如使用黄连、肉桂等药物，以平衡心肾阴阳，改善心脏功能。此外，张艳教授还充分考虑到患者的心理状态对疾病的影响。慢性心力衰竭患者由于长期患病，身体不适，往往会出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪又会进一步加重病情。因此，她在治疗过程中，注重与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理上的支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。她会向患者详细讲解疾病的相关知识，让患者了解治疗的过程和注意事项，消除患者的恐惧和疑虑。同时，她还会根据患者的心理状态，适当运用一些疏肝理气、宁心安神的药物，如合欢皮、酸枣仁、柏子仁等，以调节患者的情绪，促进病情的恢复。张艳教授还关注患者的生活环境对疾病的影响。她会询问患者的居住环境、工作压力等情况，给予患者合理的生活建议。对于居住环境潮湿的患者，她会建议患者保持室内干燥通风，避免寒湿之邪侵袭人体，加重病情。对于工作压力较大的患者，她会建议患者合理安排工作和休息时间，避免过度劳累，保持良好的生活规律。她认为，良好的生活环境和生活习惯有助于提高患者的身体抵抗力，促进疾病的康复。3.1.2辨证论治的方法辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，也是张艳教授治疗慢性心力衰竭的核心方法。她在临床实践中，依据患者的症状、体征、舌象、脉象等综合信息，进行详细的辨证分析，准确判断患者的证型，然后根据不同的证型制定个性化的治疗方案。张艳教授参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》等相关标准，结合自己多年的临床经验，将慢性心力衰竭常见的证型分为心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心阳虚脱证等，并针对每个证型制定了相应的治疗方法。对于心气阴虚证的患者，主要表现为心悸、气短、活动后加重，伴有倦怠乏力、口干咽燥、五心烦热、失眠多梦等症状，舌体胖大或有齿痕，舌质红，苔薄白或少苔，脉细数或结代。治疗上，张艳教授以益气养阴、养心安神为主要原则。她常选用生脉散合炙甘草汤加减。生脉散中人参大补元气，麦冬养阴清热，五味子敛阴止汗，三药合用，具有益气养阴的功效。炙甘草汤中炙甘草益气养心，桂枝温通心阳，阿胶、生地黄、麦冬滋阴养血，麻仁润燥，大枣补中益气，诸药合用，可起到滋阴养血、益气温阳、复脉定悸的作用。在临证时，若患者心烦失眠症状明显，可加用酸枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神之品；若患者阴虚火旺，出现潮热盗汗等症状，可加用知母、黄柏等清热泻火之药。心肾阳虚证的患者，常见症状有畏寒肢冷、心悸怔忡、胸闷气喘、面色苍白、神疲乏力、腰膝酸软等，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。治疗此证，张艳教授以温补肾阳、益气养心为法。她多采用参附汤合真武汤加减。参附汤中人参大补元气，附子温补肾阳，两药配伍，能迅速振奋阳气。真武汤中附子温肾助阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，白芍敛阴和营，生姜温散水气，全方具有温阳利水的功效。在用药时，若患者水肿明显，可加用猪苓、泽泻、车前子等利水消肿之药；若患者喘促较甚，可加用蛤蚧、沉香等纳气平喘之品。气虚血瘀证的患者，主要表现为气短乏力、心悸胸闷、面色晦暗、口唇青紫，或伴有肢体麻木、疼痛等症状，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。针对这一证型，张艳教授以益气活血、通络止痛为治疗原则。她常选用补阳还五汤加减。补阳还五汤中黄芪大补元气，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络，诸药合用，共奏补气活血通络之功。在临床应用中，若患者胸痛明显，可加用延胡索、郁金、降香等理气活血止痛之药；若患者肢体麻木，可加用鸡血藤、桑枝、木瓜等舒筋活络之品。阳虚水泛证的患者，除了有畏寒肢冷、心悸气短等心阳虚症状外，还伴有明显的水肿，以下肢水肿为主，甚至全身水肿，按之凹陷不起，小便短少，或伴有胸水、腹水等症状，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑或白腻，脉沉迟无力或沉滑。治疗此证，张艳教授以温阳利水为主要方法。她常选用真武汤合五苓散加减。真武汤温阳利水，五苓散中泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，桂枝温阳化气，两方合用，可增强温阳利水的作用。在临证时，若患者胸水、腹水较多，可加用葶苈子、大腹皮、牵牛子等逐水之药；若患者伴有咳嗽、咳痰，可加用半夏、陈皮、苏子等化痰止咳之品。心阳虚脱证是慢性心力衰竭的危急重症，患者表现为冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白、神志淡漠或昏迷等症状，脉微欲绝。此时，张艳教授以回阳救逆为首要任务。她会立即给予患者参附注射液静脉滴注，以迅速回阳救逆，挽救生命。同时，可配合服用四逆汤加味。四逆汤中附子、干姜回阳救逆，炙甘草益气和中，调和诸药。在病情稳定后，再根据患者的具体情况进行后续的调理治疗。在辨证论治的过程中，张艳教授还非常注重动态观察患者的病情变化。慢性心力衰竭患者的病情往往复杂多变，证型也可能会随着病情的发展而发生转变。因此，她会根据患者的症状、体征、舌象、脉象等的变化，及时调整治疗方案，以适应病情的需要。例如，在治疗过程中，若患者的症状由心气阴虚证逐渐转变为气阴两虚兼血瘀证，她会在原有的益气养阴药物基础上，适当加入活血化瘀的药物，以更好地治疗疾病。她强调，中医的辨证论治是一个灵活多变的过程，需要医生根据患者的具体情况进行准确的判断和调整，才能取得最佳的治疗效果。3.2中西医结合的治疗理念3.2.1西医诊断与中医辨证的结合张艳教授在治疗慢性心力衰竭时，高度重视西医诊断与中医辨证的有机结合，充分发挥两者的优势，以制定更为精准有效的治疗方案。她认为，西医的诊断方法，如心电图、超声心动图、血液检查等，能够准确地判断心脏的结构和功能变化，明确心力衰竭的病因、类型和严重程度，为治疗提供客观的依据。通过心电图检查，可以发现心肌缺血、心律失常等异常情况，有助于判断心力衰竭是否由冠心病、心律失常等疾病引起；超声心动图则可以直观地显示心脏的大小、形态、室壁运动以及瓣膜功能等，测量左心室射血分数（LVEF）等关键指标，评估心脏的收缩和舒张功能。血液检查中的B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，对于心力衰竭的诊断和病情评估具有重要意义，其升高程度往往与心力衰竭的严重程度相关。然而，张艳教授也深刻认识到中医辨证论治的独特价值。中医通过望、闻、问、切等方法收集患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，从整体上把握患者的身体状态和疾病的本质，判断疾病的证型。不同的证型反映了患者机体阴阳、气血、脏腑功能的失调状态，以及邪气的性质和部位。例如，心气阴虚证表现为心悸、气短、活动后加重，伴有倦怠乏力、口干咽燥等症状，反映了心气不足和心阴亏虚的病理状态；心肾阳虚证则表现为畏寒肢冷、心悸怔忡、胸闷气喘等症状，提示心肾阳气虚衰。在临床实践中，张艳教授首先运用西医的诊断手段，明确患者的病情，包括心力衰竭的病因、类型、严重程度以及是否存在并发症等。然后，结合中医的辨证方法，对患者进行全面的辨证分析，确定其证型。根据西医诊断和中医辨证的结果，制定个性化的治疗方案。对于一位诊断为冠心病导致的慢性心力衰竭患者，通过西医检查明确了心脏的病变情况和心功能分级。在中医辨证中，发现患者除了有呼吸困难、乏力等心力衰竭的常见症状外，还伴有面色晦暗、口唇青紫、舌质紫暗有瘀斑等表现，辨证为气虚血瘀证。针对这一情况，张艳教授在给予西医常规治疗的基础上，采用中医益气活血的方法进行治疗，选用补阳还五汤加减，以黄芪大补元气，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络。通过这种中西医结合的治疗方式，既针对冠心病的病因进行治疗，改善心脏的血液供应，又通过益气活血改善患者的气虚血瘀状态，调节机体的整体功能，从而提高治疗效果。张艳教授还强调，在治疗过程中要动态观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。由于慢性心力衰竭患者的病情往往复杂多变，随着治疗的进行，患者的症状、体征以及实验室检查结果可能会发生改变，证型也可能会相应变化。因此，她会定期对患者进行西医检查，了解心脏功能的改善情况和病情的进展；同时，仔细观察患者的中医症状和舌象、脉象的变化，重新进行辨证分析。如果患者在治疗过程中出现了新的症状，如咳嗽、咳痰加重，伴有水肿、舌苔白腻等，辨证为阳虚水泛证，她会及时调整治疗方案，在原有的治疗基础上，加入温阳利水的药物，如真武汤合五苓散加减，以更好地适应病情的变化，提高治疗效果。3.2.2中西医治疗手段的互补张艳教授在慢性心力衰竭的治疗中，积极倡导中西医治疗手段的互补，充分发挥中药、西药以及中医特色疗法的优势，以达到更好的治疗效果。她认为，西药在改善心脏功能、缓解症状方面具有起效快、作用明确的特点，而中药则具有整体调理、副作用小、疗效持久等优势，两者结合可以取长补短，提高治疗的综合效益。在药物治疗方面，张艳教授常将中药与西药联合应用。对于慢性心力衰竭患者，在给予西药常规治疗，如使用利尿剂减轻水肿、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、β受体阻滞剂降低心肌耗氧量等的基础上，根据患者的中医证型，加用相应的中药方剂或中药制剂。对于心肾阳虚证的患者，在服用西药的同时，给予参附汤合真武汤加减。参附汤中人参大补元气，附子温补肾阳，能迅速振奋阳气；真武汤温阳利水，可有效改善患者的水肿症状。临床研究表明，这种中西医结合的治疗方法，能够显著提高患者的左心室射血分数（LVEF），降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，改善患者的心脏功能和临床症状，提高患者的生活质量。中药还可以减轻西药的副作用。长期使用ACEI类药物可能会导致干咳等不良反应，部分患者因无法耐受而停药。在使用中药治疗后，一些患者的干咳症状得到缓解，从而能够继续接受ACEI类药物的治疗，保证了治疗的连续性和有效性。除了药物治疗，张艳教授还注重结合中医特色疗法，如针灸、穴位贴敷等，以增强治疗效果。针灸作为中医传统疗法，通过刺激特定穴位，调节人体经络气血的运行，从而达到治疗疾病的目的。对于慢性心力衰竭患者，常选用内关、神门、心俞、膻中、足三里等穴位。内关穴为手厥阴心包经的络穴，具有宁心安神、理气止痛的作用；神门穴是手少阴心经的原穴，可养心安神；心俞穴为心之背俞穴，能调理心气；膻中穴为气会，可宽胸理气；足三里穴为足阳明胃经的合穴，具有健脾和胃、扶正培元的功效。通过针刺这些穴位，可调节心脏功能，改善患者的心悸、气短等症状。穴位贴敷则是将中药制成膏剂或散剂，贴敷于特定穴位，通过药物的经皮吸收和穴位的刺激作用，发挥治疗作用。常用的穴位有膻中、心俞、肾俞等。将具有温阳益气、活血化瘀作用的中药贴敷于这些穴位，可起到温通心阳、活血化瘀、补肾纳气的作用，有助于改善心脏功能，减轻心力衰竭症状。张艳教授还鼓励患者在药物治疗和中医特色疗法的基础上，结合适当的康复训练和生活方式调整。康复训练如太极拳、八段锦等，动作舒缓，能够调节呼吸，增强心肺功能，提高患者的运动耐力。生活方式调整包括合理饮食，限制钠盐摄入，避免过度劳累和情绪激动，保证充足的睡眠等。这些综合治疗措施相互配合，能够从多个方面对慢性心力衰竭患者进行干预，提高治疗效果，改善患者的预后。3.3“心-脑-肾”同调理论3.3.1理论基础与内涵张艳教授提出的“心-脑-肾”同调理论，以中医整体观念为核心切入点，深入剖析了心、脑、肾三者在人体生理病理过程中的紧密联系。在中医理论体系中，心主血脉，心脏通过有节律的搏动，推动血液在脉管中运行，将营养物质输送到全身各个脏腑组织，为脑、肾等器官的正常功能提供物质基础。营血充足，脉道通利，心气充沛，血液方能顺利遍及周身，使脑、肾得以充分濡养。脑为元神之府，主宰人的精神意识思维活动，而心藏神，心所藏之神与脑的元神相互关联，共同维持人体正常的精神活动。同时，肾主藏精，肾中所藏之精包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母，后天之精来源于水谷精微的化生。肾精充足，在肾气的推动下，可化为阴血，滋养心神；也可化为精髓，上充脑海，使脑髓充盈，维持脑的正常功能。心、脑、肾三者通过督脉相互连接，督脉总督诸阳，斡旋元气，同时也是肾精通路。督脉的存在进一步加强了心、脑、肾之间的联系，使得三者在生理功能上相互协调，在病理变化上相互影响。在正常生理状态下，心阳下温于肾，使肾水不寒；肾阴上济于心，使心阳不亢，从而维持心肾阴阳的平衡。心肾相交，水火既济，有助于维持心脏的正常功能和精神活动的稳定。同时，肾精充足，髓海充盈，脑的功能正常，也能对心的功能起到调节和支持作用。若心、脑、肾任何一方出现功能失调，都可能通过相互关联的机制，影响其他脏腑的功能，导致疾病的发生发展。从慢性心力衰竭的发病机制来看，心、脑、肾的病理变化密切相关。心气虚衰，推动无力，可导致血脉瘀阻，进而影响肾脏的血液灌注，使肾的功能受损。肾主水，司开合，肾的气化功能失常，可导致水液代谢紊乱，水湿内停，泛溢肌肤，出现水肿等症状；水饮上凌心肺，又可加重心脏的负担，进一步损伤心功能。心主神明，心功能受损，可出现心神不宁、心悸、失眠等症状，影响脑的正常功能。而脑的功能失调，如情志异常、精神紧张等，也可通过神经内分泌等途径，影响心脏和肾脏的功能，形成恶性循环。“心-脑-肾”同调理论的内涵，就是强调在治疗慢性心力衰竭时，不能仅仅局限于心脏本身，而应从整体出发，综合考虑心、脑、肾三者的关系，通过调理心、脑、肾的功能，使其恢复平衡协调，从而达到治疗疾病的目的。在治疗过程中，注重补心以增强心脏的功能，温肾以助阳气的化生和水液的代谢，安神以调节精神情志，使肾阳得温，脑髓得充，心气充沛，心功能得以维持和改善。3.3.2在慢性心力衰竭治疗中的应用在慢性心力衰竭的治疗中，张艳教授基于“心-脑-肾”同调理论，采用补心温肾安神的方法，通过调节“心-脑-肾”轴，取得了显著的临床效果。对于心肾阳虚型慢性心力衰竭患者，常见症状包括畏寒肢冷、心悸怔忡、胸闷气喘、腰膝酸软、神疲乏力等。此类患者心阳不振，不能温煦周身，肾阳亏虚，不能蒸腾气化，导致水液代谢失常，出现水肿等症状。同时，心肾阳虚还可影响脑的功能，出现精神萎靡、头晕目眩等表现。针对这一证型，张艳教授常选用参附汤合真武汤加减进行治疗。参附汤中人参大补元气，附子温补肾阳，两药配伍，能迅速振奋心肾阳气。真武汤中附子温肾助阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，白芍敛阴和营，生姜温散水气，全方具有温阳利水的功效。在用药时，根据患者的具体症状进行加减。若患者水肿明显，可加用猪苓、泽泻、车前子等利水消肿之药，增强利水作用，减轻水肿症状；若患者喘促较甚，可加用蛤蚧、沉香等纳气平喘之品，以改善呼吸困难的症状；若患者伴有失眠、多梦等心神不宁的症状，可加用酸枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神之药，调节脑的功能，改善睡眠质量。在临床实践中，张艳教授还注重对患者精神状态的关注和调节。慢性心力衰竭患者由于长期患病，身体不适，往往会出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪又会进一步加重病情。因此，她在治疗过程中，不仅给予药物治疗，还注重与患者的沟通交流，给予心理上的支持和安慰。她会向患者详细讲解疾病的相关知识，让患者了解治疗的过程和注意事项，消除患者的恐惧和疑虑。同时，根据患者的心理状态，适当运用一些疏肝理气、宁心安神的药物，如合欢皮、郁金、柴胡等，以调节患者的情绪，促进病情的恢复。通过临床观察发现，基于“心-脑-肾”同调理论的治疗方法，能够显著改善慢性心力衰竭患者的临床症状，提高患者的生活质量。患者的心悸、气短、水肿等症状明显减轻，心功能得到改善，左心室射血分数（LVEF）提高，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平降低。而且，患者的精神状态也得到明显改善，焦虑、抑郁等情绪减轻，睡眠质量提高，生活自理能力增强。这充分体现了“心-脑-肾”同调理论在慢性心力衰竭治疗中的有效性和独特优势。四、张艳教授治疗慢性心力衰竭的临床经验4.1辨治思路与方法4.1.1辨病与辨证相结合张艳教授在治疗慢性心力衰竭时，始终秉持辨病与辨证相结合的原则，将西医的病名诊断与中医的辨证论治有机融合，充分发挥两者的优势，为患者制定精准有效的治疗方案。她深知慢性心力衰竭是多种心脏疾病发展到终末期的共同临床表现，具有特定的病理生理过程和诊断标准。在临床实践中，她首先运用西医的诊断方法，借助心电图、超声心动图、血液检查等先进技术，准确判断患者心力衰竭的病因、类型、严重程度以及是否存在并发症等情况。通过心电图，她能捕捉到心肌缺血、心律失常等异常信号，为判断心力衰竭是否由冠心病、心律失常等疾病引发提供重要线索；超声心动图则像一把“透视镜”，直观地展示心脏的大小、形态、室壁运动以及瓣膜功能等，帮助她测量左心室射血分数（LVEF）等关键指标，从而精准评估心脏的收缩和舒张功能。血液检查中的B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，如同疾病的“信号灯”，其升高程度往往与心力衰竭的严重程度紧密相关，为诊断和病情评估提供了客观、量化的依据。然而，张艳教授也深刻认识到，仅依靠西医的病名诊断是不够的，还需结合中医的辨证论治，从整体上把握患者的身体状态和疾病的本质。中医的辨证论治强调因人而异、因证而异，通过望、闻、问、切等传统方法收集患者的症状、体征、舌象、脉象等信息，综合分析判断疾病的证型。不同的证型反映了患者机体阴阳、气血、脏腑功能的失调状态，以及邪气的性质和部位。对于一位慢性心力衰竭患者，若出现气短乏力、心悸胸闷、面色晦暗、口唇青紫，或伴有肢体麻木、疼痛等症状，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代，张艳教授会根据这些信息，结合中医理论，辨证为气虚血瘀证。这种辨证方法，从整体观念出发，考虑到了患者的个体差异和疾病的复杂性，为制定个性化的治疗方案奠定了基础。在辨病与辨证相结合的基础上，张艳教授制定了针对性的治疗策略。对于辨证为气虚血瘀证的慢性心力衰竭患者，她在给予西医常规治疗，如使用利尿剂减轻水肿、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、β受体阻滞剂降低心肌耗氧量等的同时，采用中医益气活血的方法进行治疗。她常选用补阳还五汤加减，方中黄芪大补元气，为君药，用量较重，意在气旺则血行，瘀去络通；当归尾活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀，为佐药；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，为使药。全方配伍，共奏补气活血通络之功，可有效改善患者的气虚血瘀状态，调节机体的整体功能，从而提高治疗效果。在临床实践中，张艳教授还会根据患者的具体症状和病情变化，灵活调整方剂的组成和药物的用量。若患者胸痛明显，她会加用延胡索、郁金、降香等理气活血止痛之药，以增强止痛效果；若患者肢体麻木，她会加用鸡血藤、桑枝、木瓜等舒筋活络之品，以改善肢体症状。这种辨病与辨证相结合的治疗思路，既针对了慢性心力衰竭的病因和病理生理过程进行治疗，又兼顾了患者的个体差异和中医证型特点，充分发挥了中西医结合的优势，为患者带来了更好的治疗效果。4.1.2分期辨证论治张艳教授认为，慢性心力衰竭的病情发展是一个动态变化的过程，不同阶段的病理特点和临床表现各异，因此应依据心衰的不同阶段进行分期辨证论治，以实现精准治疗，提高临床疗效。她参考2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）制定的《成人慢性心力衰竭指南》中提出的心力衰竭分期概念，结合中医理论和自己多年的临床经验，将慢性心力衰竭分为早期、中期和晚期，并针对每个阶段制定了相应的辨证论治方案。在慢性心力衰竭的早期，心脏功能虽有一定程度的受损，但仍处于相对代偿阶段。此时，患者多表现为气阴两虚兼血瘀的症状。气阴两虚是由于心脏长期负担过重，耗气伤阴所致。患者常出现心悸、气短、活动后加重，伴有倦怠乏力、口干咽燥、五心烦热、失眠多梦等症状。舌体胖大或有齿痕，舌质红，苔薄白或少苔，脉细数或结代。血瘀则是由于气阴不足，无力推动血液运行，导致血液瘀滞。患者可能伴有面色晦暗、口唇青紫等血瘀表现。针对这一阶段，张艳教授以益气养阴、活血通络为主要治疗原则。她常选用生脉散合丹参饮加减进行治疗。生脉散由人参、麦冬、五味子组成，人参大补元气，麦冬养阴清热，五味子敛阴止汗，三药合用，具有益气养阴的功效。丹参饮由丹参、檀香、砂仁组成，丹参活血化瘀，檀香、砂仁行气止痛，三药合用，可起到活血行气、通络止痛的作用。两方合用，既能益气养阴，又能活血通络，针对慢性心力衰竭早期气阴两虚兼血瘀的病机，切中病情。在临证时，若患者心烦失眠症状明显，可加用酸枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神之品，以改善睡眠质量；若患者阴虚火旺，出现潮热盗汗等症状，可加用知母、黄柏等清热泻火之药，以滋阴降火。随着病情的进展，慢性心力衰竭进入中期，心脏功能失代偿，心肾阳虚的症状逐渐凸显。心阳虚衰，不能温煦周身，导致畏寒肢冷、面色苍白、神疲乏力等症状。肾阳虚衰，不能蒸腾气化，导致水液代谢失常，出现腰膝酸软、水肿等症状。同时，心肾阳虚还可影响气血运行，加重血瘀。患者可伴有心悸怔忡、胸闷气喘、唇甲青紫等症状。舌淡胖，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。对于这一阶段的患者，张艳教授以温补肾阳、益气养心为主要治疗方法。她常选用参附汤合真武汤加减。参附汤中人参大补元气，附子温补肾阳，两药配伍，能迅速振奋心肾阳气。真武汤中附子温肾助阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，白芍敛阴和营，生姜温散水气，全方具有温阳利水的功效。两方合用，既能温补肾阳，又能益气养心，利水消肿，有效改善心肾阳虚型慢性心力衰竭患者的症状。在用药时，若患者水肿明显，可加用猪苓、泽泻、车前子等利水消肿之药，以增强利水作用，减轻水肿症状；若患者喘促较甚，可加用蛤蚧、沉香等纳气平喘之品，以改善呼吸困难的症状。当慢性心力衰竭发展到晚期，病情危重，心阳虚脱的症状十分突出。此时，患者出现冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白、神志淡漠或昏迷等症状，脉微欲绝。这是由于心阳极度衰竭，阳气欲脱所致。在这危急时刻，张艳教授以回阳救逆为首要任务。她会立即给予患者参附注射液静脉滴注，参附注射液主要由人参、附子组成，能迅速回阳救逆，挽救生命。同时，可配合服用四逆汤加味。四逆汤中附子、干姜回阳救逆，炙甘草益气和中，调和诸药。在病情稳定后，再根据患者的具体情况进行后续的调理治疗。张艳教授的分期辨证论治方法，充分体现了中医辨证论治的灵活性和针对性。通过对慢性心力衰竭不同阶段的准确判断和辨证分析，制定个性化的治疗方案，能够更好地适应病情的变化，提高治疗效果。这种治疗方法不仅关注疾病的症状和体征，更注重疾病的本质和发展规律，从整体上调节患者的机体功能，促进病情的好转和康复。4.2常用方剂与药物4.2.1自拟方剂张艳教授在长期的临床实践中，根据慢性心力衰竭的病因病机和临床特点，潜心研究，总结出了一系列行之有效的自拟方剂，其中强心通脉汤是她治疗慢性心力衰竭的经验方，在临床上应用广泛，疗效显著。强心通脉汤的药物组成如下：黄芪30g，丹参20g，人参20g，红花15g，益母草10g，三七20g，茯苓20g，桂枝10g，制附片3g，干地黄25g，山药15g，山萸肉15g，甘草6g。方中黄芪为君药，其性甘温，归脾、肺经，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血等功效，重用黄芪意在大补元气，气旺则血行，能有效推动血液运行，改善气虚血瘀的状态。丹参活血化瘀，通经止痛，清心除烦，养血安神，与人参、红花、益母草、三七等药物配伍，共为臣药。人参大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智，可增强黄芪补气之力；红花活血通经，散瘀止痛；益母草活血调经，利尿消肿，清热解毒；三七散瘀止血，消肿定痛，这些药物协同作用，可增强活血化瘀的功效，改善心脏的血液循环，减轻瘀血阻滞。茯苓利水渗湿，健脾宁心，桂枝温通经脉，助阳化气，制附片回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，三药合用，可温阳利水，改善水液代谢，减轻水肿症状。干地黄清热凉血，养阴生津，山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，山萸肉补益肝肾，收涩固脱，三药配伍，可滋阴补肾，涵养肝肾之阴，防止温阳药物过于温燥伤阴。甘草调和诸药，为使药。全方配伍严谨，共奏益气温阳、活血利水、滋阴补肾之效，针对慢性心力衰竭本虚标实的病机，标本兼顾，切中病情。在临床应用中，张艳教授会根据患者的具体症状进行灵活加减。若患者腹胀明显，加枳实10g，枳实破气消积，化痰散痞，可增强行气消胀的作用；若患者便溏，加白术15g，砂仁6g，白术健脾益气，燥湿利水，砂仁化湿行气，温中止泻，两药合用，可健脾止泻；若患者喘满，加葶苈子6g，地龙10g，葶苈子泻肺平喘，利水消肿，地龙清热定惊，通络，平喘，利尿，可增强平喘利水的功效；若患者水肿严重，加防己10g，防己利水消肿，祛风止痛，可有效减轻水肿；若患者咳嗽、咳痰，加清半夏6g，陈皮10g，桑白皮10g，清半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，陈皮理气健脾，燥湿化痰，桑白皮泻肺平喘，利水消肿，可化痰止咳平喘；若患者尿少，加白术20g，猪苓10g，泽泻10g，白术健脾利水，猪苓利水渗湿，泽泻利水渗湿，泄热，可增强利水作用，促进尿液排出。临床研究表明，强心通脉汤在治疗慢性心力衰竭方面具有显著的疗效。柳士博等人的研究选取了65例慢性心力衰竭患者，中医辨证属心肾阳虚合气虚血瘀证，随机分为治疗组和对照组。对照组给予临床常规西药抗心力衰竭治疗，治疗组在服用常规西药的基础上加用强心通脉方合肾气丸加减治疗。结果显示，治疗组总有效率为87.50%，对照组总有效率为66.67%，治疗组优于对照组，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗8周后，2组Lee氏心力衰竭计分和MLHFQ评分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，2组组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明强心通脉汤能够显著改善慢性心力衰竭患者的心功能，减轻心力衰竭症状，提高患者的生活质量。4.2.2经典方剂的化裁应用张艳教授在治疗慢性心力衰竭时，十分注重对经典方剂的灵活运用，并根据患者的具体情况进行化裁，以使其更贴合病情，发挥更好的治疗效果。苓桂术甘汤和真武汤是中医治疗水饮内停的经典方剂，在慢性心力衰竭的治疗中应用广泛，张艳教授对这两方的运用独具匠心。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，具有温阳化饮、健脾利湿的功效。对于慢性心力衰竭患者，若表现为心悸、气短、胸闷，伴有肢体浮肿、脘腹胀满、恶心呕吐、舌苔白腻、脉弦滑等症状，辨证为中阳不足，水饮内停证，张艳教授常选用苓桂术甘汤进行治疗。方中茯苓利水渗湿，健脾宁心，为君药，可利水消肿，渗湿健脾，使水饮从小便而去；桂枝温通经脉，助阳化气，为臣药，能温阳化气，平冲降逆，与茯苓配伍，可增强温阳利水的作用；白术健脾燥湿，为佐药，协助茯苓健脾祛湿，以绝水饮之源；甘草调和诸药，为使药。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，共奏温阳化饮、健脾利湿之功。在临床应用中，张艳教授会根据患者的症状进行化裁。若患者水肿明显，可加用猪苓、泽泻等利水消肿之品，增强利水作用；若患者喘促较甚，可加用葶苈子、苏子等泻肺平喘之药，以缓解喘息症状；若患者脘腹胀满，可加用厚朴、枳壳等理气消胀之药，以改善脘腹不适。有一位慢性心力衰竭患者，表现为心悸、气短，活动后加重，伴有下肢浮肿，脘腹胀满，食欲不振，舌苔白腻，脉弦滑。张艳教授辨证为中阳不足，水饮内停证，给予苓桂术甘汤加味治疗。在原方基础上，加用猪苓15g、泽泻15g以增强利水消肿之力，加用厚朴10g、枳壳10g以理气消胀。患者服用一段时间后，水肿明显减轻，脘腹胀满缓解，心悸、气短症状也有所改善。真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、芍药、白术、生姜、附子组成，具有温阳利水的功效。对于慢性心力衰竭患者，若出现畏寒肢冷、心悸怔忡、胸闷气喘、肢体浮肿、小便不利、舌淡胖、苔白滑、脉沉细或沉迟无力等症状，辨证为肾阳亏虚，水饮内停证，张艳教授常以真武汤为主方进行治疗。方中附子温肾助阳，化气行水，为君药，可温补肾阳，以助气化，使水有所主；茯苓利水渗湿，健脾宁心，白术健脾燥湿，两药合用，可利水健脾，使水有所制，共为臣药；生姜温散水气，协助附子温阳散寒，芍药敛阴和营，制附子、生姜之辛燥，使利水而不伤阴，共为佐药。全方温阳利水，标本兼治，可有效改善肾阳亏虚，水饮内停所致的慢性心力衰竭症状。在临床运用中，张艳教授会根据患者的具体情况进行加减。若患者水肿严重，可加用大腹皮、牵牛子等峻下逐水之药，以增强利水消肿的作用；若患者喘促不能平卧，可加用麻黄、杏仁等宣肺平喘之药，以缓解喘息症状；若患者伴有咳嗽、咳痰，可加用半夏、陈皮、苏子等化痰止咳之药，以减轻咳嗽、咳痰症状。对于一位慢性心力衰竭患者，表现为畏寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气喘，下肢浮肿，按之凹陷不起，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。张艳教授辨证为肾阳亏虚，水饮内停证，给予真武汤加味治疗。在原方基础上，加用大腹皮15g、牵牛子6g以增强利水消肿之力，加用麻黄6g、杏仁10g以宣肺平喘。经过一段时间的治疗，患者水肿减轻，喘促症状缓解，畏寒肢冷症状也有所改善。张艳教授对苓桂术甘汤和真武汤的化裁应用，充分体现了她对经典方剂的深刻理解和灵活运用。通过精准辨证，合理化裁，使经典方剂能够更好地适应慢性心力衰竭患者的复杂病情，提高了临床治疗效果，为慢性心力衰竭的中医治疗提供了宝贵的经验。4.2.3常用中药及药对在治疗慢性心力衰竭的过程中，张艳教授善于运用多种中药及药对，以发挥协同增效的作用，达到更好的治疗效果。这些中药及药对的运用，充分体现了她丰富的临床经验和独特的用药思路。黄芪是张艳教授治疗慢性心力衰竭时常用的中药之一。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经。具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌等功效。在慢性心力衰竭的治疗中，黄芪主要发挥补气升阳和利水消肿的作用。心气不足是慢性心力衰竭的重要病机之一，黄芪大补元气，能增强心脏的功能，推动血液运行，改善气虚血瘀的状态。现代药理研究表明，黄芪具有强心作用，可增强心肌收缩力，增加心输出量，改善心脏功能。黄芪还能调节免疫功能，提高机体的抵抗力，减少感染等并发症的发生。对于伴有水肿的慢性心力衰竭患者，黄芪的利水消肿作用可减轻水肿症状，改善患者的生活质量。丹参也是张艳教授常用的中药。丹参味苦，性微寒，归心、肝经。具有活血化瘀、通经止痛、清心除烦、养血安神的功效。在慢性心力衰竭的治疗中，丹参主要用于活血化瘀。慢性心力衰竭患者常伴有瘀血内阻的情况，丹参能改善血液流变学，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，从而改善心脏的血液循环，减轻瘀血对心脏的损害。丹参还具有抗氧化、抗炎等作用，可减轻心肌细胞的损伤，抑制心肌重构。临床研究表明，丹参能有效改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高左心室射血分数，降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。张艳教授在临床中还常运用一些药对，以增强治疗效果。黄芪-党参是常用的药对之一。党参味甘，性平，归脾、肺经。具有健脾益肺、养血生津的功效。黄芪与党参配伍，可增强补气之力。两者均为补气之品，黄芪补气作用较强，党参则侧重于健脾益肺，养血生津。两者合用，既能大补元气，增强心脏的功能，又能健脾益肺，促进气血的生成，为心脏提供充足的营养物质。在慢性心力衰竭的治疗中，对于心气不足，表现为心悸、气短、乏力等症状的患者，黄芪-党参药对可有效改善症状，提高患者的生活质量。丹参-川芎也是常用的药对。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经。具有活血行气、祛风止痛的功效。丹参活血化瘀，川芎活血行气，两者配伍，可增强活血化瘀、行气止痛的作用。在慢性心力衰竭患者中，瘀血内阻常导致胸痛、胸闷等症状。丹参-川芎药对可改善心脏的血液循环，缓解瘀血阻滞引起的疼痛症状。现代药理研究表明，丹参和川芎均能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血缺氧状态。两者合用，可协同发挥作用，更好地改善心脏功能。此外，张艳教授还会根据患者的具体情况，运用其他药对。如桂枝-茯苓，桂枝温通经脉，助阳化气，茯苓利水渗湿，健脾宁心。两者配伍，可温阳利水，适用于慢性心力衰竭伴有水肿，且阳气不足的患者。葶苈子-大枣，葶苈子泻肺平喘，利水消肿，大枣补中益气，养血安神。葶苈子峻下逐水，容易损伤正气，大枣可顾护脾胃，缓和葶苈子的峻烈之性。两者配伍，可用于慢性心力衰竭患者出现喘促、水肿等症状，且正气相对较弱的情况。张艳教授对常用中药及药对的运用，是在中医理论的指导下，结合多年临床经验和现代药理研究成果的结晶。这些中药及药对的合理运用，能够针对慢性心力衰竭的病因病机，从多个方面发挥作用，协同增效，提高治疗效果，为慢性心力衰竭患者带来了更好的治疗方案。4.3案例分析4.3.1典型病例介绍患者王某某，男性，65岁，因“反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周”于20XX年X月X日入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。此后，上述症状逐渐加重，伴有心悸、乏力，曾在当地医院就诊，诊断为“慢性心力衰竭”，给予西药治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但仍反复发作。1周前，患者因劳累后症状加重，出现呼吸困难，不能平卧，双下肢水肿明显，遂来我院就诊。入院时，患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，端坐位，双下肢重度凹陷性水肿。心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。腹软，肝肋下3cm，质地中等，有压痛，移动性浊音阴性。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；心脏彩超示左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）30%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；胸部X线片示肺淤血，心胸比值0.65；血生化检查示脑钠肽（BNP）1500pg/mL，肝肾功能、电解质基本正常。4.3.2治疗过程与疗效分析入院后，张艳教授详细询问病史，进行全面的体格检查和辅助检查，综合分析后，西医诊断为慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级），病因考虑为冠心病；中医辨证为阳虚水泛证。治疗上，在给予西医常规治疗，包括吸氧、卧床休息、低盐饮食，给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，以利尿消肿；培哚普利4mg口服，每日1次，以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；美托洛尔缓释片23.75mg口服，每日1次，以降低心肌耗氧量等的基础上，给予中医中药治疗。张艳教授选用真武汤合五苓散加减进行治疗，以温阳利水。方药组成：制附子10g（先煎），茯苓30g，白术20g，白芍15g，生姜10g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝10g，葶苈子10g，丹参20g，黄芪30g。每日1剂，水煎服，分2次温服。经过1周的治疗，患者呼吸困难明显缓解，可平卧，双下肢水肿减轻。心率降至90次/分，双肺湿啰音减少。继续原方案治疗2周后，患者症状进一步改善，双下肢水肿基本消退，可下床活动，精神状态明显好转。复查心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）提高至35%，血生化检查示脑钠肽（BNP）降至800pg/mL。在后续的治疗中，张艳教授根据患者的病情变化，逐渐调整药物剂量和方剂组成。将呋塞米改为口服，剂量调整为20mg，每日1次；培哚普利逐渐加量至8mg，口服，每日1次；美托洛尔缓释片逐渐加量至47.5mg，口服，每日1次。中药方剂中，制附子的剂量调整为15g（先煎），增加了补骨脂15g、仙灵脾15g，以增强温补肾阳的作用；加入了党参20g，以加强补气之力。经过1个月的治疗，患者病情稳定，无明显不适症状，出院后继续门诊随访。通过对该病例的治疗过程和疗效分析，可以看出张艳教授采用中西医结合的治疗方法，充分发挥了中药和西药的优势，取得了显著的治疗效果。西药能够迅速缓解患者的症状，改善心脏功能；中药则从整体出发，调理机体的阴阳平衡，温阳利水，活血化瘀，改善心脏的血液循环和水液代谢，增强机体的抵抗力。两者结合，不仅提高了治疗的有效率，还减少了西药的用量和不良反应，提高了患者的生活质量。4.3.3经验总结与启示从该典型病例的治疗过程中，我们可以总结出以下经验与启示。在辨证用药方面，张艳教授准确把握患者的证型，针对阳虚水泛证，选用真武汤合五苓散加减，方中制附子、桂枝温补肾阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻利水渗湿，白芍敛阴和营，葶苈子泻肺平喘，利水消肿，丹参活血化瘀，黄芪补气升阳。全方配伍严谨，切中病机，体现了中医辨证论治的精准性和灵活性。在临床治疗中，应注重辨证准确，根据患者的具体情况灵活选用方剂和药物，做到因人而异，因病施治。中西医结合治疗慢性心力衰竭具有显著的优势。西药在改善心脏功能、缓解症状方面起效迅速，而中药则能从整体上调节机体的功能，减少西药的不良反应，提高患者的生活质量。在临床实践中，应积极推广中西医结合的治疗模式，充分发挥中西医各自的优势，为患者提供更加全面、有效的治疗方案。在治疗过程中，要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。慢性心力衰竭患者的病情往往复杂多变，需要根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，及时调整药物的剂量和方剂的组成，以适应病情的变化，确保治疗的有效性和安全性。注重患者的生活方式调整和心理干预。慢性心力衰竭患者在治疗期间，应注意休息，避免劳累和情绪激动，保持低盐、低脂饮食。同时，由于长期患病，患者可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪会影响病情的恢复。因此，在治疗过程中，应注重对患者的心理干预，给予患者心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。五、张艳教授治疗慢性心力衰竭经验的临床疗效与机制探讨5.1临床疗效观察5.1.1研究方法与病例选择为了深入探究张艳教授中医药治疗慢性心力衰竭的临床疗效，本研究采用了随机对照试验的方法。这种研究方法能够有效控制各种干扰因素，使研究结果更加科学、可靠。研究过程严格遵循随机、对照、双盲的原则，以确保研究结果的准确性和客观性。病例选择方面，本研究严格按照既定的纳入标准和排除标准进行筛选。纳入标准为：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（纽约心脏病协会NYHA分级）；中医辨证符合张艳教授所总结的慢性心力衰竭常见证型，如心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证等；年龄在18-80岁之间；患者自愿签署知情同意书，愿意配合完成整个研究过程。排除标准包括：合并有严重的肝、肾功能障碍，如肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）超过正常上限2倍以上，肾功能指标血肌酐（Scr）超过正常上限1.5倍以上；合并有恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病等严重影响研究结果的疾病；对本研究中使用的中药或西药过敏者；近3个月内参加过其他临床试验者；妊娠或哺乳期妇女。通过严格的病例选择，本研究共纳入了120例慢性心力衰竭患者。将这些患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。两组患者在年龄、性别、病程、心功能分级等方面进行了均衡性检验，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。这确保了两组患者在基线水平上的相似性，使得后续的研究结果能够更准确地反映中医药治疗的效果。5.1.2观察指标与疗效评价标准本研究确定了一系列全面且具有针对性的观察指标，旨在从多个维度准确评估张艳教授中医药治疗慢性心力衰竭的疗效。心功能指标是评估治疗效果的重要依据，包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、每搏输出量（SV）等。LVEF能够直观地反映心脏的收缩功能，正常范围一般在50%-70%之间，慢性心力衰竭患者的LVEF通常会低于正常水平。通过超声心动图检查，可以准确测量这些指标，观察治疗前后心脏结构和功能的变化。中医症状积分也是重要的观察指标之一。根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》，制定了详细的中医症状积分量表。该量表涵盖了慢性心力衰竭常见的中医症状，如心悸、气短、乏力、水肿、畏寒肢冷、口干咽燥等。每个症状根据其严重程度分为无、轻、中、重四个等级，分别赋予0、2、4、6分。通过对患者治疗前后中医症状积分的对比，能够客观地评估中医药对患者中医症状的改善情况。此外，还观察了患者的6分钟步行距离。6分钟步行距离是评估患者运动耐力和心功能状态的简单而有效的方法。让患者在平坦的走廊上尽可能快地行走6分钟，测量其行走的距离。一般来说，6分钟步行距离越短，表明患者的心功能越差，运动耐力越低。治疗后6分钟步行距离的增加，说明患者的心功能得到了改善，运动耐力提高。血清学指标如脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）也在观察范围内。BNP和NT-proBNP是反映心脏功能和心力衰竭严重程度的重要标志物，其水平与心力衰竭的严重程度呈正相关。通过检测患者血清中BNP和NT-proBNP的含量，能够更准确地评估治疗对心脏功能的影响。在疗效评价标准方面，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定了相应的标准。显效：心功能改善2级或以上，中医症状积分减少≥70%，6分钟步行距离增加≥100米，BNP或NT-proBNP水平下降≥50%。有效：心功能改善1级，中医症状积分减少30%-69%，6分钟步行距离增加50-99米，BNP或NT-proBNP水平下降30%-49%。无效：心功能无改善或恶化，中医症状积分减少＜30%，6分钟步行距离增加＜50米，BNP或NT-proBNP水平下降＜30%。恶化：心功能恶化1级或以上，中医症状积分增加，6分钟步行距离减少，BNP或NT-proBNP水平升高。通过这些明确的疗效评价标准，能够对治疗效果进行客观、准确的判断。5.1.3结果分析与讨论经过为期12周的治疗，对两组患者的各项观察指标进行了统计分析。结果显示，治疗组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在具体指标方面，治疗组患者的左心室射血分数（LVEF）较治疗前显著提高，左心室舒张末期内径（LVEDD）明显缩小，每搏输出量（SV）增加，与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明张艳教授的中医药治疗能够有效改善慢性心力衰竭患者的心脏结构和功能，增强心脏的收缩能力。在中医症状积分方面，治疗组治疗后中医症状积分显著低于治疗前，且低于对照组治疗后积分，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体症状如心悸、气短、乏力、水肿等均有明显改善。这说明中医药治疗能够有效缓解慢