骨质疏松性椎体骨折不愈合临床诊疗指南（2025版）

骨质疏松性椎体骨折不愈合临床诊疗指南(2025版)精准诊疗与康复一体化方案目录第一章第二章第三章指南背景与制定流程诊断标准与评估影像学评估方法目录第四章第五章第六章分型系统及应用治疗方案与策略康复管理与随访指南背景与制定流程1.发起单位与组织架构权威学术机构联合发起：指南由中华医学会骨科学分会微创外科学组、中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会、中国老年保健协会骨科微创分会四个国家级专业学术组织共同发起，确保指南的权威性和专业性。多学科专家团队参与：牵头单位山东大学齐鲁医院骨科中心联合全国54家医疗中心的67位权威专家组成编写组，涵盖脊柱外科、内分泌科及康复医学领域，实现多学科协作。国际化标准注册：指南在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，严格遵循循证医学原则，确保制定过程的科学性与透明度。分阶段推进的严谨流程制定过程历经2024年7月启动会明确框架、2024年10月初稿审定会完善内容、2025年5月终审会议定稿，最终于2025年10月在《中华创伤杂志》正式发表，体现系统性。德尔菲法达成专家共识通过多轮匿名问卷调查和专家讨论，对争议性问题进行投票表决，最终形成高度一致的13条核心推荐意见。利益冲突声明机制所有参与专家需公开声明与指南主题相关的经济利益冲突，确保推荐意见的客观公正性。证据分级与推荐强度规范采用GRADE系统对文献证据进行分级（高/中/低/极低），结合专家临床经验形成强推荐/弱推荐意见，保证建议的科学依据。指南制定方法与流程纳入临床问题范围重点解决OVF不愈合的影像学特征（如椎体内真空征、动态不稳）、临床分期（急性期/延迟愈合期/不愈合期）等核心诊断问题。诊断标准与分期体系涵盖手术指征（顽固性疼痛、神经压迫等）、术式选择（椎体成形术vs内固定术）及围术期抗骨质疏松治疗策略。手术干预决策路径包括术后早期活动度训练、支具佩戴周期、渐进性负重计划以及长期随访评估标准等关键康复环节。康复管理全流程方案诊断标准与评估2.顽固性疼痛患者表现为骨折部位持续性疼痛，体位改变或负重时加剧，休息后缓解不明显，疼痛可能放射至肋间或腹部。可见椎体塌陷导致的后凸畸形（驼背），身高缩短明显（累计可达数厘米），严重者出现胸廓变形影响呼吸功能。若骨折块移位压迫脊髓或神经根，可出现下肢麻木、无力、大小便障碍等，需紧急评估神经压迫程度。进行性脊柱畸形神经功能障碍临床表现与体征识别X线侧位片显示椎体高度丢失超过20%，呈楔形或双凹形改变；MRI的T1加权像低信号、T2加权像高信号提示椎体内水肿，为新鲜骨折特征。影像学确诊双能X线吸收测定法（DXA）检测骨密度T值≤-2.5，结合骨折史可确诊骨质疏松性骨折。骨密度支持骨折后经规范抗骨质疏松治疗3-6个月仍无骨痂形成，椎体裂隙征持续存在，提示不愈合。病程时间窗需通过增强MRI或PET-CT排除转移瘤、多发性骨髓瘤等病理性骨折，必要时行活检明确诊断。排除其他病因诊断标准确立陈旧性骨折MRI无水肿信号，骨扫描无核素浓聚，疼痛与活动相关性低，通常无进行性畸形。感染性脊柱炎伴随发热、C反应蛋白升高，MRI可见椎间盘及相邻终板破坏，椎旁脓肿形成，需结合细菌学检查鉴别。转移性骨肿瘤疼痛呈进行性加重，夜间显著，影像学显示溶骨性或成骨性破坏，边界不清，可能伴原发肿瘤病史。鉴别诊断要点影像学评估方法3.标准体位拍摄需包括损伤椎体及其上下邻近椎体，正侧位片可清晰显示椎体高度丢失、楔形变或"双凹征"。侧位片对椎体压缩骨折的敏感性更高，能发现早期终板凹陷。特征性表现识别骨质疏松性椎体骨折在X线片上表现为椎体前缘高度降低（楔形变）、椎体中央凹陷（双凹征），严重者可见椎体内"真空征"或骨皮质连续性中断。陈旧性骨折可能伴假关节形成。动态观察价值通过系列X线片对比可评估骨折愈合进程，未愈合者可见骨折线持续存在，椎体形态无改善，甚至进行性塌陷。X线检查技术第二季度第一季度第四季度第三季度三维重建优势骨小梁结构分析椎管受累评估鉴别诊断作用CT扫描结合三维重建技术能清晰显示骨折线走向、骨块移位程度及椎管内占位情况，尤其适用于评估复杂骨折如爆裂性骨折或合并神经压迫的病例。高分辨率CT可量化评估椎体骨小梁稀疏程度，表现为骨小梁数量减少、间距增宽，皮质骨变薄且不连续，这些是骨质疏松的特征性改变。轴位CT能精确测量骨折块突入椎管的程度，若椎管狭窄率超过30%或出现神经症状，需考虑手术减压。CT可区分骨质疏松性骨折与病理性骨折（如转移瘤），后者常表现为椎体溶骨性破坏伴软组织肿块，而前者多保持椎体轮廓完整。CT扫描评估要点MRI在骨折评估中的应用MRI的T2加权像及脂肪抑制序列可敏感显示骨折椎体的骨髓水肿信号（高信号），是判断骨折新鲜程度的关键依据，有助于区分新旧骨折。骨髓水肿检测MRI能清晰显示脊髓或神经根受压情况，尤其适用于合并神经功能障碍的患者。矢状位T2像可观察椎体后缘骨块移位及硬膜囊受压程度。神经压迫评估MRI无需造影剂即可区分骨折椎体周围的韧带损伤、血肿形成等软组织病变，为制定治疗方案提供全面信息。软组织对比优势分型系统及应用4.创伤性分型根据骨折机制分为压缩型、爆裂型和牵张型，压缩型最常见于骨质疏松患者，表现为椎体前柱塌陷；爆裂型涉及中柱损伤，可能伴椎管占位；牵张型多见于高能量损伤，常伴韧带结构破坏。时间分期标准分为急性期（＜3周，骨髓水肿明显）、亚急性期（3周-3月，水肿逐渐消退）和慢性期（＞3月，假关节形成），通过MRI信号变化和骨扫描活性判断分期。影像学分型基于CT分为Ⅰ型（裂隙征阳性）、Ⅱ型（椎体内真空征）和Ⅲ型（终板断裂型），其中Ⅰ型提示动态不稳，需手术稳定；Ⅱ型常伴椎体内缺血坏死。分型标准与分类微创技术应用经皮椎体成形术适用于稳定型裂隙征；椎弓根螺钉固定联合骨水泥强化用于伴骨质疏松的不稳定型；导航辅助技术用于复杂解剖变异病例。指导手术入路选择前路手术适用于终板损伤型（Ⅲ型），可直接处理椎体缺损；后路适用于多节段不稳或合并神经压迫；联合入路用于严重三柱损伤病例。决定固定节段范围单节段固定适用于局限性裂隙征（Ⅰ型）；跳跃式固定用于多节段非连续损伤；长节段固定适用于合并后凸畸形＞30°的病例。植骨方式选择椎体内植骨适用于压缩型；椎间融合用于终板损伤型；结构性植骨（如钛网）用于大范围骨缺损重建。分型在治疗决策中的作用Ⅰ型经规范治疗愈合率可达85%以上；Ⅱ型因血供障碍愈合率降至60%-70%；Ⅲ型需手术重建者愈合率与固定稳定性直接相关。愈合率差异畸形进展风险神经功能预后终板损伤型（Ⅲ型）后凸进展风险是压缩型的3倍；多节段受累者年Cobb角进展速度可达10°-15°。爆裂型合并椎管侵占＞40%者，即使减压术后仍有30%残留神经症状；单纯压缩型极少导致神经损害。分型与预后关系治疗方案与策略5.药物干预：采用抗骨质疏松药物如双膦酸盐制剂（阿仑膦酸钠片）抑制破骨细胞活性，联合钙剂（钙尔奇D片）和活性维生素D（骨化三醇软胶囊）促进钙质沉积，治疗周期需持续1-3年并定期监测骨密度。支具固定：定制硬质胸腰支具维持脊柱稳定性，减少骨折端微动，佩戴时间通常为8-12周，需配合定期影像学评估骨折愈合进展。康复训练：在疼痛缓解后逐步开展核心肌群等长收缩训练（如仰卧位臀桥），结合低强度有氧运动改善骨代谢，避免长期卧床导致肌萎缩和骨量进一步流失。镇痛管理：针对疼痛症状使用非甾体抗炎药（洛索洛芬钠片）或降钙素（鲑鱼降钙素鼻喷剂），需注意胃肠道黏膜保护及药物不良反应监测。非手术治疗方法经皮椎体成形术在C型臂引导下经椎弓根穿刺注入骨水泥，适用于急性椎体压缩骨折，手术时间30-60分钟，术后24小时即可负重活动，需警惕骨水泥渗漏导致神经压迫或肺栓塞。球囊扩张后凸成形术通过球囊扩张恢复椎体高度后再注入高粘度骨水泥，较传统椎体成形术能降低20%-30%渗漏风险，尤其适用于椎体压缩超过30%的病例。导航辅助技术结合三维C型臂或术中CT导航系统提高穿刺精准度，可减少邻近节段血管神经损伤风险，适用于上胸椎等解剖复杂区域。微创手术技术当骨折块突入椎管压迫脊髓或神经根时，需行后路椎板切除减压联合椎弓根螺钉内固定，必要时采用钛网植骨重建椎体高度。神经功能损害多节段椎体骨折伴后凸畸形＞30°者，需行长节段固定融合术（通常跨越骨折椎上下各2个节段），术后需佩戴硬质支具3-6个月。脊柱失稳骨水泥广泛渗漏或椎体复位失败时，需转为开放手术清理渗漏骨水泥并重建脊柱序列，术中可能需联合侧前方入路进行椎体切除。微创手术失败累及C1-C2的骨质疏松性骨折需采用经关节突螺钉或Harms技术固定，合并颅底凹陷者可能需联合枕颈融合术。特殊解剖部位开放手术适应证康复管理与随访6.康复计划制定根据患者骨折严重程度、骨质疏松状况及合并症（如脊柱侧弯）制定阶梯式康复目标，初期以疼痛控制和制动保护为主，中期逐步增加关节活动度训练，后期强化肌力和平衡能力。个体化评估组建骨科医师、康复师、营养师团队，综合考量患者心肺功能、骨代谢指标及日常生活能力，动态调整支具佩戴时长、药物剂量及运动强度。多学科协作对高龄、多发椎体骨折或严重骨质疏松患者实施重点监护，居家环境改造方案需包含防滑设施、扶手安装及夜间照明优化，降低跌倒风险。风险分层管理核心肌群激活采用五点支撑法、腹式呼吸训练增强脊柱稳定性，每日2组、每组10-15次，训练时需保持脊柱中立位，避免椎体前屈旋转动作诱发二次损伤。渐进性抗阻训练从弹力带坐位划船过渡到器械辅助训练，重点强化竖脊肌、多裂肌等脊柱旁肌群，每周3次、每次20分钟，阻力负荷不超过自身体重30%。平衡协调练习通过泡沫垫单腿站立、闭眼踏步等训练改善本体感觉，配合水中步行训练利用浮力减轻脊柱负荷，每次训练需有家属或康复师监护。日常生活能力重建指导患者掌握轴线翻身、坐起转移等保护性动作，使用长柄取物器避免弯腰，提物重量限制在2公斤以内，坐姿时间不超过1小时需站立活动。01020304功能训练方案骨密度监测每6个月进行DXA骨密度检测，重点关注腰椎和髋部T值变化，结合血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β