协和特色的医疗风险管理制度

社会的法治化

对医疗病历的影响

太和医院信息统计处一、何谓“法治”一个至关重要的题外话1、“法治”的内涵有观点认为：法治：是指国家权威机构制定了法律， 国民必须普遍地无条件地遵守，否 则将遭受法律制裁法治的真正内涵亚里士多德在《政治学》中的表述法治应包含两重含义：

已成立的法律获得普遍的服从 大家所服从的法律是本身制定良好的法律 良法是体现人的理性和客观规律的法律法治的真正内涵近代以来，法治的核心被归结为：“依法对国家权力的限制和制约”基本内容包括： 法律至上，权力在法律之下，公权力受到限制 保障个体的权利和自由 法律公开、依法行政、司法独立等2、社会的法治化

法治的社会，是权利彰显的社会，尤其是私权利的彰显 法治社会以权利为本位而非义务本位 法治社会中强调每个人权利的平等、受尊重和受到法律保护3、社会的法治化对医疗模式的影响原有的医疗模式“善良家父”模式社会的法治化对医疗模式的影响善良家父医学模式的特点：1、医生象善良的父母一样对患者承担最大的义务和责任2、医生有权代替患者做重大的医疗决断3、对于医生决断之合理性，不以患者的意志为评价标准，而须以普天下所有善良医生之共同意志为评价标准社会的法治化对医疗模式的影响法治社会中的医疗模式“权责对等”模式社会的法治化对医疗模式的影响权责对等医学模式的特点：1、医患双方具有平等的法律地位2、医患关系只是医疗技术服务提供者与接受者之间的契约关系，不带有类似父子家庭关系的身份属性权责对等医学模式的特点：3、法律承认个人是自己事务的最佳判断者，尽管医生具有专业知识上的优势，但患者并不因此丧失独立自主的法律地位4、医患双方都依法行使自己的权利，但同时都需要为自己的行为负责，承担因自己的决定而发生的后果二、医疗模式转变对病历的

影响1、传统医疗模式下病历的意义和价值

医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成2、新医疗模式下病历内容和意义的变化

原有的病历内涵价值继续存在但发生微妙变化 医疗病历在社会法治化背景下出现新的内涵

新医疗模式下病历内容和意义的变化1、病历成为记录法律证据的文书

内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据新医疗模式下病历内容和意义的变化2、医疗病历成为记录隐私信息的文书

病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾新医疗模式下病历内容和意义的变化3、医疗病历成为为财务管理服务的文书

越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容3、社会的法治化对病历管理思维方式提出新的要求

1、病历保管难度和病历丢失风险增加2、病历的对内公开性和对外保密性3、病历书写习惯必须改变4、病历文书的内容需要更新5、病历复制的权利和时间问题6、病历作为医学思维训练手段时必须考虑其作为法律证据的严肃性三、医疗纠纷处理中病历的

证据作用和应用实务

1、民事诉讼证据简述什么是民事诉讼证据●民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实，●民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料●病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料●只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程1、民事诉讼证据简述民事诉讼证据的构成要件必须是客观存在的事实（真实性）必须与待证事实存在联系（关联性）必须符合法律的要求（合法性）

（1）收集证据的合法性 （2）证据形式的合法性 （3）证据材料转化为诉讼证据的合法性1、民事诉讼证据简述法定证据制度

当前普遍应用的证据制度，建立在对法官不信任的基础上，在法律中预先对证据的证明力做出规定，有利于防止审判权滥用，缺点在于忽视了个案证明的特殊情形自由心证制度

对证据的取舍、证明力的大小等法律并不预先做出规定，让法官凭“良心”和“理性”自主做出判断，依据心证形成的内心确信对案件事实做出认定1、民事诉讼证据简述民事诉讼证据的种类1.书证：以文字、符号、图形等所记载的内容或表达的思想来证明案件事实的证据2.物证3.视听资料4.证人证言5.当事人陈述6.鉴定结论7.勘验笔录2、病历作为民事证据的应用

病历属于民事证据中的书证，以其记载的内容来证明案件事实 有国家实行书证优先主义，我国法律也承认书证证明作用的显著性2、病历作为民事证据的应用病历作为书证实现证据效力的两个条件：病历本身是真实的（形式上的证据效力）病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力）2、病历作为民事证据的应用提供病历证据的时间

法律规定不明确，一般法庭辩论终结前都可以提供 注意举证期限 对“证据突袭”的防范和利用 二审案件中的新病历证据问题2、病历作为民事证据的应用对病历证据的质证质证：是诉讼当事人在法庭主持下对所提供的证据进行宣读、展示、辨认、质疑、辩驳的活动质证的程序：三个步骤 出示病历证据 辨认证据 对证据质询和辩驳3、病历书写中出现的问题1、病历中关键内容的杜撰和改写2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、病历中存在的大量笔误5、病历内容的缺失

我院当前病历存在的突出问题

1、病历失实

（1）时效性存在严重问题，不能按时完成病历记录；（2）伪造病历内容，如将张三的病历信息直接粘贴给李四，相关内容未作修改；（3）补记或加记不及时；（4）任意修改前后矛盾，出入很大，如脉搏、血压等；2、病历记录不完整

（1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录；（2）诊断填写不准确，不严密或遗漏；（3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入；

（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾；（5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范、字迹潦草等；（6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象；

(7)缺病史陈述者。问题病历的诉讼风险及对策

问题病历导致败诉风险大大增加 问题病历诉讼中举证责任导致的作用得到体现 但是：问题病历绝不代表注定败诉 通过合理论证强调病历问题部分与案件的关联关系、强调病历真实部分的证明意义，寻找其他间接证据等方法仍可以扭转局面四、举证责任倒置

对病历书写和病历保管的

影响

1、什么是“举证责任”

原认为：举证责任是当事人就自己的主张向法院提供证据的责任（行为责任说） 后来，证明责任被区分为主观的证明责任和客观的证明责任，即被区分为行为责任和结果责任（双重含义说） 目前，通说认为证明责任是一种特殊的法律责任，是在案件事实处于真伪不明状态时，由负有举证责任的一方负担败诉的风险（危险负担说）2、举证责任的作用引导法院在事实真伪不明情况下做出裁判为当事人在诉讼中展开进攻和防御提供依据为指导当事人的证明活动提供依据为确定由何方首先提出证据提供依据为确定本证与反证提供依据为诉讼自认提供依据为预测诉讼结果提供依据3、举证责任为什么倒置

证明责任分配是民事诉讼证据制度中最核心和最具争议的问题 英美法系一般认为，证明责任不能事先确定，只能个别判断，判断标准是通过对政策、公平、证据之保持、证据之距离、盖然性、经验法则等因素的考虑3、举证责任为什么倒置

在中国法系，规范说（法律要件分配说）为通说，正如罗森伯格所提出： 主张权利存在的人，应就权利发生的法律要件事实负举证责任，否认权利存在的人，应对存在权利障碍要件、权利消灭要件或权利排除要件事实负举证责任 此外还有“危险领域说”、“盖然性说”、“损害归属说”等反规范学说4、举证责任倒置对医疗诉讼案件的实际影响

举证责任倒置仅仅发生在法庭上原被告双方的对抗中，而医疗诉讼中法庭并不对医疗过失与否做出判定 在决定医疗有无过错和有无因果关系的鉴定过程中，实行的是“纠问制度”，并不存在举证责任倒置 由于鉴定结论一般都会给出判定意见，因此极少出现事实不清无法判定的情形4、举证责任倒置对医疗诉讼案件的实际影响结论：

●所谓的举证责任倒置实际上并不会对医疗诉讼案件的结论产生太大影响 ●除非在某种特殊情况下，例如在作为关键证据的病历资料出现问题的情况下 ●如果不对病历的证据作用加以重视，病历问题可能直接导致败诉风险5、举证责任倒置对病历书写的要求

1、病历必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失2、病历必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料3、病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载4、病历可以正常改动但不得涂盖5、病历应当尽可能充分6、举证责任倒置对病历保管的要求

1、病历丢失的防范2、必须有完善的病历示踪系统3、针对盗抢病历的处理措施4、从长远看，病历公开程度的增强和保管义务的转移五、病历的电子化

所带来的法律问题

1、打印病历的常见问题1.

打印病历不等于电子病历打印件与手写签字病历打印的时间要求病历模板拷贝引发的问题打印错误的处理问题2、真正电子病历的法律难题

必须考虑电子数据的如下特点：

1）电子数据的易消失性

2）电子数据作为证据的局限性

3）电子数据的易改动性

3、电子病历合法性的实现途径

实际上，电子病历亦可提供如同纸面病历同样程度的安全，而且，在大多数情况下，特别是就查明病历的来源和内容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否认纸面病历同样存在伪造和涂改的风险 现在迫切需要解决的问题是，如何克服法律障碍，确保电子病历被医患双方、法院和公共机构所接受。

六、病历相关案例分析1、病历被擅自拆封涂改导致赔偿20余万元

今年31岁的少妇崔某去医院生孩子时，不仅没有保住孩子，还被医院割去了子宫，永远失去了生育能力。2005年10月19日，通过当地法院庭审后的多次调解，崔某终于得到了医院的赔偿。医院是因为私拆封存病历袋并涂改病历，致使无法进行医疗事故鉴定，而承担赔偿责任的。医院一次性赔偿崔立娥人身伤害损失和经济损失共计20.6万元

虽然此案做不了医疗事故鉴定，审理此案似乎没有了重要依据，但如果有充分证据证明医院确实篡改或伪造了病历，法院就可以认定医院有过错而负赔偿责任从目前的司法实践中看，已有医院因为涂改病历而败诉的案件出现是实行医疗纠纷案举证倒置后又一个司法新内容。2、医院遗失病历导致赔偿10万元

1997年1月，余某在搬运重物时不慎压伤了左大腿，被该院医生确定为股骨粉碎性骨折，在医院做完手术后，余的大腿仍疼通难忍。X光片显示骨折处有一颗螺丝松动变形。医生又为其用石膏做外固定，但仍不见好转。余只好转院就诊，7月出院。经过5年的痛苦折磨，直到2001年10月18日拆除外固定后，余才能勉强行走，但永远留下左膝关节功能障碍的后遗症。为此，余以医疗事故将医院告上了法院。法院委托浙江省医学会就是否构成医疗事故进行鉴定。医学会在鉴定过程中要求医院提供患者住院的病历，然而医院却拿不出病历及相关书面材料，医学会依法中止了鉴定。

3、病历中未告知复诊时间导致赔