糖尿病病人的护理

糖尿病病人的护理

学习目标了解：糖尿病的概念、熟悉：糖尿病的并发症和胰岛素的护理掌握：糖尿病病人的护理和健康教育概念糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。糖尿病分型011型糖尿病（胰岛素依赖型）02

2型糖尿病（非胰岛素依赖型）03妊娠糖尿病04其他特殊类型糖尿病糖尿病病人随身携带糖块、饼干等食物生物制剂或生长因子类药物治疗。中期---严重失水、尿量减少、脉细速、血压下降营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关足部观察与检查：每天检查双足的感觉，皮肤情况无休克----先用等渗溶液潜在并发症糖尿病足潜在并发症糖尿病足７５ｇ／ｋｇ，总量不超过７５ｇ。2型糖尿病1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可诱发DKA。高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗如已有低血压或休克应输入胶体溶液并进行抗休克治疗。1型糖尿病：30岁以前，起病急，症状明显，需予胰岛素治疗随身携带糖尿病卡，做好运动日记便于观察疗效和不良反应。通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。无心衰者，开始宜快，在2h内输入1000~2000ml，迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能以后再酌情决定输液量和速度。、熟悉：糖尿病的并发症和胰岛素的护理急救配合：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，绝对卧床休息，注意保暖，持续低流量吸氧，加强生活护理ＯＧＴＴ：成人口服无水葡萄糖７５ｇ，儿童１.老年人糖尿病血糖不宜控制过严；糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。营养失调：低于或高于机体需要量糖尿病病人随身携带糖块、饼干等食物进餐服用，不进餐不服用坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者考虑截肢。临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合症。注意事项：限制饮酒，每天食盐<6g,少食含胆固醇高的食物，限制甜食，多食含纤维素高的食物，监测体重变化餐后２ｈ血糖：从吃第一口饭开始计算２ｈ。饮食治疗：所有糖尿病治疗的基础病因和发病机制不同糖尿病病因不同，概括来讲可归为遗传因素和环境因素两大类。发病机制归纳为不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。餐中或餐后，防止胃肠道反应糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏内经氧化产生酮体。胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷严重的周围血管病变，尽可能行血管重建手术；潜在并发症糖尿病足无休克----先用等渗溶液潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷饮食治疗：所有糖尿病治疗的基础“五驾马车”糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我监测或餐后２ｈ血糖≧11.营养失调：低于或高于机体需要量熟悉糖尿病并发症的观察和处理诊断：症状＋随机血糖≧11.当血糖值高于正常范围又未达到诊断糖尿病的标准或疑有糖尿病倾向者，需进行葡萄糖耐量试验。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）病因和发病机制1型糖尿病第三期免疫学异常第六期胰岛素水平低临床表现明显第五期临床糖尿病第四期进行性胰岛B细胞功能丧失第二期启动自身免疫方应第一期遗传易感性病因和发病机制2型糖尿病（四个阶段）遗传易感性

胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖耐量减低和空腹血糖调节受损临床糖尿病病理生理糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。胰岛素↓酮症酸中毒脂肪组织分解↑酮体↑酮症临床表现1型糖尿病：30岁以前，起病急，症状明显，需予胰岛素治疗2型糖尿病：40岁以后，起病慢，多肥胖，可长期无代谢紊乱症状，出现慢性并发症临床表现并发症急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏内经氧化产生酮体。血清酮体积聚超过肝外氧化能力，血酮体升高称酮血症，尿酮体排出增多称酮尿，统称酮症。乙酰乙酸和β-羟丁酸为有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体处理能力，便发生代谢性酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。肝外酮症：酮血症、酮尿肝脏脂肪酸→酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）

糖尿病酮症酸中毒

诱因1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可诱发DKA。有时也可无明显诱因。临床表现早期---疲乏、四肢无力、极度口渴，食欲减退、伴头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果气味中期---严重失水、尿量减少、脉细速、血压下降晚期---各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）糖尿病一种少见而严重的急性并发症。多见于老年糖尿病患者。临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合症。3.感染疥、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。慢性并发症糖尿病大血管病变：糖尿病病人发生动脉粥样硬化的患病率比非糖尿病病人高，发病年龄轻，进展快，这与糖尿病的糖代谢和脂质代谢异常有关。糖尿病微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是其典型改变。尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。糖尿病神经病变：因周围神经病变最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，进展缓慢。糖尿病足：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。临床表现为足部溃疡与坏疽，是糖尿病病人致残的主要原因之一。自觉症状：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。检查尿糖：阳性是发现诊断糖尿病的重要线索，但不能准确反映血糖的变化血糖：升高是诊断糖尿病的主要依据，也是监测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标。静脉血测定---诊断；毛细血管测定---监测。单位（ｎｍｏｌ／Ｌ）空腹血糖餐后2h血糖随机正常3.9~6.13.9~7.86.1≦增高<7.07.8≦增高<11.1糖尿病≧7.0≧11.1≧11.1空腹血糖：抽血前空腹８ｈ，要求在这期间不能进食任何含热量的食物或饮料，可以适量饮水，但不能喝太多，否则会造成血液的部分稀释，增加尿糖的排泄，有一定误差。餐后２ｈ血糖：从吃第一口饭开始计算２ｈ。

葡萄糖耐量试验当血糖值高于正常范围又未达到诊断糖尿病的标准或疑有糖尿病倾向者，需进行葡萄糖耐量试验。两种ＯＧＴＴ和ＩＶＧＴＴ。ＯＧＴＴ：成人口服无水葡萄糖７５ｇ，儿童１.７５ｇ／ｋｇ，总量不超过７５ｇ。禁食１０ｈ，在清晨进行。空腹抽血后将葡萄糖溶于２５０ｍｌ～３００ｍｌ水中，于３～５ｍｉｎ内服下，服后６０ｍｉｎ、１２０ｍｉｎ再抽血。诊断：症状＋随机血糖≧11.1ｎｍｏｌ／Ｌ或空腹血糖≧7.0ｎｍｏｌ／Ｌ或餐后２ｈ血糖≧11.1ｎｍｏｌ／Ｌ治疗原则：早期、长期、综合治疗、治疗方法个体化综合治疗含义：“五驾马车”

糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、自我监测四项措施降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯饮食治疗：所有糖尿病治疗的基础运动锻炼：减轻体重、提高胰岛素敏感性，原则是适量、经常性、个体化药物治疗：胰岛素治疗适应症

1型糖尿病糖尿病伴急性、慢性并发症2型糖尿病经其他治疗不能有效控制制剂类型：超短效、短效、中效、长效原则：需在一般治疗和饮食治疗基础上进行口服药物治疗药物分类药名服用方法促胰岛素分泌剂磺脲类第二代格列本脲（优降糖）第三代格列美脲（亚莫利）早餐前半小时非磺脲类瑞格列奈（诺和龙）进餐服用，不进餐不服用胰岛素增敏剂双胍类甲福明（二甲双胍）格华止餐中或餐后，防止胃肠道反应噻唑烷二酮罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平）空腹服用α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）与第一口食物同时服用糖尿病酮症酸中毒的治疗1、补液：是抢救DKA首要、及其关键的措施。通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。无心衰者，开始宜快，在2h内输入1000~2000ml，迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能以后再酌情决定输液量和速度。第2至6h输1000~2000ml，第一个24h输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。如已有低血压或休克应输入胶体溶液并进行抗休克治疗。当血糖降至13.9mmol/L时可改5%葡萄糖液并加入短效胰岛素。2、小剂量胰岛素治疗：加0.1U短效胰岛素入生理盐水持续静滴（4~6U/h），以便血糖快速、稳定下降，又不发生低血糖。糖尿病酮症酸中毒的治疗3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量及速度。治疗前血钾低即可补钾，如肾功能不全，血钾高或无尿则暂缓补钾，血钾正常则见尿补钾（≧40ml/h）4、防治诱因和处理并发症：如休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张。高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗严重失水----积极补液无休克----先用等渗溶液休克----先用生理盐水和胶体溶液，同时予以小剂量胰岛素治疗血糖降至16.7nmol/L----改用5%葡萄糖溶液加如普通胰岛素，见尿补钾消除诱因和治疗并发症，如感染、心衰、心律失常、肾衰糖尿病足的治疗严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：

矫形鞋或足的矫形器；

换药和局部用药；

生物制剂或生长因子类药物治疗。缺血性病变的处理：

血管堵塞不严重或没有手术指证者采用保守治疗；

严重的周围血管病变，尽可能行血管重建手术；

坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者考虑截肢。感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。护理问题营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关潜在并发症糖尿病足潜在并发症低血糖潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施

营养失调：低于或高于机体需要量

饮食护理制定总热量:标准体重（kg）=身高（cm）—105（40岁以内）或100（40岁以上）食物的组成和分配：定时定量，根据病情和配合药物治疗的需要进行安排注意事项：限制饮酒，每天食盐<6g,少食含胆固醇高的食物，限制甜食，多食含纤维素高的食物，监测体重变化

运动锻炼：方式：有氧运动为主，首选步行，安全选择：强度为活动时病人心率达到个体60%的最大耗氧量，时间20~30min。个体60%最大耗氧量时心率=170—年龄注意事项：运动前评估，预防意外的发生如低血糖，心绞痛，心梗，心律失常；随身携带糖尿病卡，做好运动日记便于观察疗效和不良反应。

潜在并发症：糖尿病足评估危险因素：足溃疡史，神经病变症状，神经病变体征，其他危险因素，个人因素足部观察与检查：每天检查双足的感觉，皮肤情况保持足部清洁，防止感染预防外伤：防刺伤、踢伤、烫伤、冻伤，修剪指甲，穿柔软、宽松、透气的鞋袜步行运动或腿部运动：促进肢体血液循环积极控制血糖，戒烟

潜在并发症：低血糖诱因：反应性低血糖—由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，出现低血糖，多数在餐后4~5h，尤以单纯性碳水化合物为主多见于2型糖尿病；药物性低血糖—胰岛素使用不当或过量，或口服磺脲类药物不当监测病情：BS<2.8nm