医疗机构病历管理与使用规范（标准版）

医疗机构病历管理与使用规范（标准版）第一章总则第一节病历管理的法律依据第二节病历管理的职责分工第三节病历管理的基本原则第四节病历管理的信息化要求第五节病历管理的保密与安全第二章病历的收集与整理第一节病历的收集流程第二节病历的整理规范第三节病历的归档管理第四节病历的借阅与调阅第五节病历的销毁与处置第三章病历的使用与保管第一节病历的使用范围第二节病历的使用规范第三节病历的保管期限第四节病历的交接与登记第五节病历的损坏与丢失处理第四章病历的查阅与借阅第一节病历的查阅权限第二节病历的查阅流程第三节病历的借阅管理第四节病历的借阅登记与归还第五节病历的查阅记录与存档第五章病历的电子化管理第一节电子病历的建设要求第二节电子病历的使用规范第三节电子病历的存储与安全第四节电子病历的共享与传输第五节电子病历的审计与监督第六章病历管理的监督与考核第一节病历管理的监督机制第二节病历管理的考核标准第三节病历管理的违规处理第四节病历管理的持续改进第五节病历管理的培训与教育第七章病历管理的法律责任第一节病历管理的法律责任第二节病历管理的违规处罚第三节病历管理的法律责任追究第四节病历管理的法律责任保障第五节病历管理的法律责任追究程序第八章附则第一节附则的适用范围第二节附则的实施日期第三节附则的解释权归属第四节附则的补充与修订第五节附则的生效与终止第1章总则一、病历管理的法律依据1.1《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》是规范医师执业行为、保障医疗质量与安全的重要法律依据。该法明确规定了医师在病历书写、管理中的职责与义务，要求医师遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的原则，确保病历资料的规范性与完整性。1.2《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》该规范由国家卫生健康委员会发布，是医疗机构病历管理的核心依据。其明确了病历管理的范围、内容、流程及使用规范，强调病历作为医疗活动的重要记录，必须符合《病历书写规范》和《病历归档管理规范》的要求。1.3《医疗纠纷预防与处理条例》该条例从医疗纠纷预防和处理的角度，对医疗机构在病历管理中的责任进行了明确规定。要求医疗机构建立健全病历管理制度，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，以降低医疗纠纷的发生率。1.4《电子病历基本规范（2014年版）》该规范对电子病历的定义、结构、内容、格式、存储、传输、使用及管理等提出了详细要求。电子病历作为病历管理的重要形式，必须符合国家关于数据安全、隐私保护及信息共享的相关规定。1.5《信息安全技术个人信息安全规范》该标准对医疗信息的收集、存储、使用、传输等环节提出了严格的安全要求，确保病历数据在传输、存储、使用过程中不被非法获取、篡改或泄露，保障患者隐私和数据安全。二、病历管理的职责分工2.1医疗机构内部职责划分医疗机构应明确病历管理的主体责任，通常由医院管理部门、临床科室及病历科共同承担。医院管理部门负责统筹协调病历管理的整体工作，临床科室负责病历的书写与审核，病历科负责病历的归档、整理、统计及质量监控。2.2医疗卫生机构之间的职责分工根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，不同医疗机构之间在病历管理中应遵循“统一标准、分级管理、资源共享”的原则。上级医疗机构应指导、监督下级医疗机构的病历管理工作，确保病历资料的规范性和一致性。2.3与卫生行政部门的职责衔接卫生行政部门负责对医疗机构的病历管理工作进行监督检查，确保其符合国家相关法律法规和标准规范。医疗机构应定期向卫生行政部门提交病历管理情况报告，接受监督与指导。三、病历管理的基本原则3.1客观真实原则病历内容应真实、客观，不得伪造、篡改或遗漏重要医疗信息。医师在书写病历时，应依据客观诊疗过程，如实记录患者的病情、诊疗过程及诊疗结果。3.2完整准确原则病历应完整、准确地反映患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、检查、用药等所有关键信息。病历内容应避免遗漏、重复或错误，确保信息的完整性和准确性。3.3可追溯性原则病历资料应具备可追溯性，确保每份病历都有明确的记录人、审核人、归档人及时间等信息，便于后续查阅与追溯。3.4保密与安全原则病历内容涉及患者隐私，医疗机构必须严格保密，不得泄露患者个人信息。病历管理应符合《个人信息保护法》《网络安全法》等相关法律法规，确保病历数据的安全性与保密性。四、病历管理的信息化要求4.1电子病历系统的建设与应用医疗机构应积极推进电子病历系统建设，实现病历的电子化、信息化管理。电子病历系统应具备病历书写、审核、归档、查询、统计等功能，确保病历信息的高效管理与共享。4.2数据安全与隐私保护电子病历系统必须符合《信息安全技术个人信息安全规范》的要求，确保病历数据在传输、存储、使用过程中的安全性。医疗机构应建立数据加密、访问控制、审计追踪等安全机制，防止数据泄露和非法访问。4.3信息共享与互联互通医疗机构之间应建立信息共享机制，实现病历数据的互联互通，提升诊疗效率与质量。同时，医疗机构应与卫生行政部门、医保部门、科研机构等建立数据共享平台，推动医疗数据的规范化与标准化。五、病历管理的保密与安全5.1病历信息的保密义务医疗机构及其工作人员在病历管理过程中，必须履行保密义务，严禁泄露患者个人信息。病历内容应严格保密，未经患者同意，不得对外提供或用于非医疗目的。5.2病历数据的存储与传输安全病历数据应存储于符合安全标准的服务器或数据库中，确保数据不被非法访问或篡改。医疗机构应定期进行数据安全评估，采取必要的技术措施，如数据加密、访问控制、审计日志等，保障病历数据的安全性。5.3病历管理的法律责任医疗机构若因病历管理不当导致患者隐私泄露、数据篡改或信息丢失，将承担相应的法律责任。根据《医疗纠纷预防与处理条例》《个人信息保护法》等相关法规，医疗机构需建立完善的病历管理制度，防范和处理相关风险。5.4病历使用管理病历的使用应严格遵循相关法律法规，未经患者或其授权代理人同意，不得擅自使用病历内容。医疗机构应建立病历使用登记制度，确保病历的合法使用与规范管理。医疗机构病历管理是一项系统性、专业性极强的工作，涉及法律、伦理、技术等多个层面。只有在法律法规的指导下，结合信息化技术手段，建立健全的病历管理制度，才能确保病历的完整性、准确性、保密性和安全性，从而保障医疗质量与患者权益。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程1.1病历收集的基本原则病历的收集是医疗机构病历管理工作的基础环节，其核心目标是确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性。根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》（以下简称《规范》），病历的收集应遵循以下基本原则：-完整性原则：病历资料应涵盖患者从入院、诊断、治疗到出院的全过程，确保所有相关医疗行为均有记录。-真实性原则：病历内容应真实反映患者病情及诊疗过程，严禁伪造、篡改或遗漏关键信息。-规范性原则：病历的收集应按照《规范》规定的格式与内容要求进行，确保格式统一、内容完整。-时效性原则：病历应在患者入院或诊疗过程中及时整理归档，避免因延误而影响临床诊疗与管理。根据《规范》规定，医疗机构应建立病历收集的标准化流程，包括入院病历、出院病历、随访病历等不同类型的病历收集。例如，入院病历应在患者入院后48小时内完成，出院病历应在患者出院后24小时内完成，以确保病历资料的及时性与准确性。1.2病历收集的组织与实施病历的收集工作通常由医院的病案室或医务科牵头，结合临床科室的实际需求，制定病历收集计划。具体实施过程中，应做到：-责任明确：各临床科室需指定专人负责病历的收集与整理工作，确保责任到人。-流程规范：病历收集应按照“收集—核对—整理—归档”的流程进行，确保病历资料的准确性与完整性。-信息化管理：随着信息化技术的发展，医疗机构应逐步引入电子病历系统，实现病历的电子化管理，提高病历收集的效率与准确性。根据《规范》要求，医疗机构应建立病历收集的信息化管理系统，确保病历数据的实时录入与更新，减少人为错误，提高病历管理的科学性与规范性。二、病历的整理规范2.1病历整理的基本要求病历整理是病历管理的重要环节，其目的是确保病历资料的系统化、规范化与可查性。根据《规范》，病历整理应遵循以下基本要求：-内容完整：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等核心内容。-格式统一：病历应按照《规范》规定的格式进行整理，包括病历首页、病历记录、病历摘要、病程记录等部分，确保格式统一、内容清晰。-记录准确：病历内容应真实、客观、准确，不得随意更改或删减关键信息，确保医疗行为的可追溯性。-记录及时：病历应按照诊疗过程及时记录，避免因记录不及时而影响临床诊疗与管理。根据《规范》规定，病历整理应由具备相应资质的医务人员或病案管理人员负责，确保病历内容的准确性和完整性。同时，病历整理应遵循“谁记录、谁负责”的原则，确保责任明确。2.2病历整理的标准化流程病历整理的标准化流程应包括以下几个关键步骤：1.病历初稿整理：由临床医生根据诊疗过程填写病历内容，确保内容真实、准确、完整。2.病历审核：由病案管理人员或相关科室负责人审核病历内容，确保符合《规范》要求，避免遗漏或错误。3.病历归档：审核通过的病历应按照《规范》规定的归档标准进行整理，并及时归档至病案室或电子病历系统中。4.病历存档：病历应按照医疗机构的归档制度进行存档，包括纸质病历与电子病历的分类管理。根据《规范》要求，病历整理应遵循“三查三校”原则，即：查内容、查格式、查完整性；校字、校行、校页，确保病历资料的规范性与准确性。三、病历的归档管理3.1病历归档的基本要求病历归档是病历管理的重要环节，其目的是确保病历资料的长期保存与有效利用。根据《规范》，病历归档应遵循以下基本要求：-分类管理：病历应按照患者信息、诊疗过程、病历类型等进行分类管理，便于查找与调阅。-定期归档：病历应按照医疗机构的归档周期进行归档，一般为按月或按季度归档，确保病历资料的系统性与可追溯性。-存储安全：病历应存放在安全、干燥、通风良好的环境中，避免受潮、虫蛀或损坏。-电子化管理：医疗机构应逐步实现病历的电子化管理，确保病历资料的可追溯性与可查询性。根据《规范》规定，病历归档应遵循“一案一档”原则，即每份病历应有单独的档案编号，确保病历资料的可追溯性与可查性。3.2病历归档的标准化流程病历归档的标准化流程应包括以下几个关键步骤：1.病历整理：由病案管理人员完成病历的整理与归档工作，确保病历内容完整、格式统一。2.病历分类：根据患者信息、诊疗过程、病历类型等进行分类，确保病历资料的系统性与可查性。3.病历归档：将整理好的病历归档至指定的病案室或电子病历系统中，确保病历资料的及时归档。4.病历存档：病历应按照医疗机构的归档制度进行存档，包括纸质病历与电子病历的分类管理。根据《规范》要求，病历归档应遵循“三查三校”原则，即：查内容、查格式、查完整性；校字、校行、校页，确保病历资料的规范性与准确性。四、病历的借阅与调阅4.1病历借阅的基本原则病历的借阅是医疗机构病历管理中的重要环节，其目的是确保病历资料的可调阅性与可使用性。根据《规范》，病历借阅应遵循以下基本原则：-权限管理：病历借阅需遵循“谁借谁还”原则，借阅人需具备相应权限，确保病历资料的使用安全与规范。-借阅流程：病历借阅应按照医疗机构的借阅制度进行，包括借阅申请、审批、登记、归还等流程，确保流程规范。-借阅期限：病历借阅期限应根据医疗机构的管理规定进行设定，通常为1-3个工作日，确保病历资料的及时调阅与归还。-借阅记录：病历借阅应建立借阅登记制度，确保借阅过程可追溯，防止病历资料的滥用或丢失。根据《规范》规定，医疗机构应建立病历借阅的标准化流程，确保病历资料的使用安全与规范性。同时，应建立病历借阅的审批制度，防止未经授权的人员借阅病历资料。4.2病历借阅的标准化流程病历借阅的标准化流程应包括以下几个关键步骤：1.借阅申请：借阅人需填写病历借阅申请表，说明借阅目的、借阅期限、借阅人身份等信息。2.审批审核：病历借阅需经过科室负责人或病案管理人员的审批审核，确保借阅的必要性与合法性。3.登记归档：借阅人与借阅单位需在病历借阅登记表上签字确认，确保借阅过程可追溯。4.借阅与归还：借阅人需在规定期限内完成病历资料的借阅与归还，确保病历资料的及时归还。根据《规范》要求，病历借阅应建立严格的权限管理机制，确保病历资料的使用安全与规范性，同时应建立借阅登记制度，确保借阅过程可追溯。五、病历的销毁与处置5.1病历销毁的基本原则病历的销毁是医疗机构病历管理中的重要环节，其目的是确保病历资料的保密性与安全性。根据《规范》，病历销毁应遵循以下基本原则：-销毁条件：病历销毁应根据医疗机构的销毁制度进行，通常适用于患者死亡、病历资料已不再使用或超过保存期限等情况。-销毁程序：病历销毁应按照医疗机构的销毁程序进行，包括销毁申请、审批、销毁登记、销毁记录等流程，确保销毁过程可追溯。-销毁安全：病历销毁应确保病历资料的彻底销毁，防止病历资料的泄露或滥用。-销毁记录：病历销毁应建立销毁记录，包括销毁时间、销毁人、销毁原因等信息，确保销毁过程可追溯。根据《规范》规定，医疗机构应建立病历销毁的标准化流程，确保病历资料的销毁过程合法、合规、安全。同时，应建立病历销毁的审批制度，确保销毁的必要性与合法性。5.2病历销毁的标准化流程病历销毁的标准化流程应包括以下几个关键步骤：1.销毁申请：病历销毁需由相关科室或病案管理人员提出销毁申请，说明销毁原因、销毁时间、销毁人等信息。2.审批审核：病历销毁需经过科室负责人或病案管理人员的审批审核，确保销毁的必要性与合法性。3.销毁登记：病历销毁需在销毁登记表上登记，包括销毁时间、销毁人、销毁原因等信息，确保销毁过程可追溯。4.销毁与归档：病历销毁后，应将病历资料按规定销毁，并归档至销毁记录中，确保销毁过程可追溯。根据《规范》要求，病历销毁应建立严格的权限管理机制，确保病历资料的销毁过程合法、合规、安全，同时应建立销毁记录制度，确保销毁过程可追溯。第3章病历的使用与保管一、病历的使用范围1.1病历的使用范围病历是医疗活动中产生的记录，是医疗行为的法律依据和医疗质量的客观体现。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第71号）及相关法律法规，病历的使用范围主要包括以下几个方面：1.医疗行为的记录与归档病历是医疗行为的原始记录，用于反映患者的诊疗过程、诊断结论、治疗方案、医患沟通等内容。根据《病历书写规范》（卫医发〔2013〕41号），病历应真实、完整、规范地记录患者诊疗过程，确保医疗行为的可追溯性。2.医疗质量与安全管理病历是医疗质量评价的重要依据。医疗机构需定期对病历进行质量检查，确保诊疗过程符合诊疗规范，减少医疗差错和事故的发生。根据《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2013〕41号），病历管理应纳入医疗质量管理体系，确保病历信息的准确性、完整性和保密性。3.法律与行政管理病历在法律层面具有重要价值。根据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第739号），病历是医疗纠纷处理的重要证据。医疗机构需依法妥善保管病历，确保其在法律程序中的有效性。4.科研与教学病历是医学科研和教学的重要资料。医疗机构可依据相关法规，对病历进行科研分析、教学研究，提升医疗技术水平。根据《病历资料管理规范》（卫医发〔2013〕41号），病历资料应建立电子病历系统，便于科研和教学使用。5.患者知情同意与知情权病历中包含患者的基本信息、诊疗过程、治疗方案等内容，是患者知情同意的重要依据。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），医疗机构应向患者说明诊疗过程，并在病历中记录相关信息，保障患者知情权和选择权。1.2病历的使用规范病历的使用必须遵循严格的规范，确保其完整性、真实性、保密性和法律效力。具体规范如下：1.病历的使用原则病历的使用应遵循“合法、合规、规范、保密”原则。医疗机构应建立病历使用管理制度，明确使用范围、使用流程和使用责任，确保病历在使用过程中不被滥用或误用。2.病历的借阅与调阅病历的借阅需经过严格的审批程序，一般情况下，病历不得随意借出。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历借阅应由相关科室或部门负责人批准，并登记备案。病历调阅需符合《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2013〕41号）的相关规定。3.病历的电子化管理随着信息技术的发展，病历管理逐步向电子化、信息化方向发展。根据《电子病历应用管理规范（试行）》（卫医发〔2013〕41号），医疗机构应建立电子病历系统，实现病历的电子存储、调阅、共享和管理，提升病历管理的效率和安全性。4.病历的使用记录与归档病历使用过程中，应建立使用记录，包括借阅人、使用时间、使用目的等信息。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历使用记录应保存至少10年，以备查阅和追溯。5.病历的使用责任医疗机构及其医务人员对病历的使用负有责任。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历的使用必须符合相关法律法规，确保病历的完整性、真实性和保密性，避免因病历管理不当引发医疗纠纷或法律风险。二、病历的保管期限2.1病历的保管期限病历的保管期限根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号）及相关法律法规，分为以下几种情况：1.一般病历的保管期限一般病历的保管期限为患者就诊后不少于10年，具体期限根据《病历书写规范》（卫医发〔2013〕41号）的规定执行。对于特殊病例，如疑难病例、死亡病例等，病历的保管期限可延长至20年或更久。2.电子病历的保管期限电子病历的保管期限与纸质病历一致，一般为患者就诊后不少于10年。根据《电子病历应用管理规范（试行）》（卫医发〔2013〕41号），电子病历应定期备份，并在规定的保管期限内保存。3.病历的销毁与归档病历在保管期限届满后，医疗机构应按规定进行销毁或归档。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历销毁需经医院管理部门批准，并做好销毁记录，确保销毁过程合法合规。2.2病历的保管要求病历的保管应遵循以下要求：1.保管环境要求病历应存放在干燥、通风、防潮、防尘的环境中，避免受潮、虫蛀或损坏。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历应存放在专用病历柜或档案室中，确保安全保密。2.保管人员要求病历的保管人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理流程和相关法律法规。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历保管人员应定期接受培训，确保其具备病历管理能力。3.病历的定期检查与维护医疗机构应定期对病历进行检查和维护，确保病历的完整性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历应定期进行检查，发现问题及时处理，确保病历管理的有效性。三、病历的交接与登记3.1病历的交接流程病历的交接是病历管理的重要环节，应遵循严格的交接流程，确保病历在交接过程中不被遗漏或损坏。1.交接前的准备在病历交接前，应确保病历内容完整、无破损，且已按照规定进行归档和整理。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历交接前应由相关科室负责人进行审核，并填写交接登记表。2.交接过程病历交接应由交接双方共同完成，确保交接过程的透明和可追溯。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历交接应填写交接登记表，并由交接双方签字确认，确保交接责任明确。3.交接后的管理病历交接完成后，应立即进行归档，确保病历在规定的保管期限内得到有效管理。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历交接后应建立交接记录，作为病历管理的重要依据。3.2病历的登记制度病历的登记是病历管理的重要组成部分，应建立完善的登记制度，确保病历信息的完整性和可追溯性。1.登记内容病历登记应包括病历编号、患者信息、交接时间、交接人、接收人、交接原因等内容。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历登记应详细记录病历的流转过程，确保信息准确无误。2.登记方式病历登记可采用纸质登记或电子登记的方式。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历登记应由相关科室或部门负责，确保登记过程的规范性和可追溯性。3.登记责任病历登记责任人应具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理流程和相关法律法规。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历登记责任人应定期检查登记内容，确保登记信息的完整性和准确性。四、病历的损坏与丢失处理4.1病历损坏与丢失的处理原则病历的损坏与丢失是病历管理中的常见问题，应按照相关法律法规和医院管理制度进行处理，确保病历的完整性、真实性和保密性。1.损坏的处理病历损坏是指病历在保管过程中因物理损坏、虫蛀、霉变等原因导致内容受损。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历损坏后应立即进行修复或重新整理，确保病历信息的完整性。2.丢失的处理病历丢失是指病历在保管过程中因保管不当、人为错误等原因导致丢失。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕41号），病历丢失后应立即进行查找，并按规定程序进行补救，确保病历信息的完整性。4.2病历损坏与丢失的处理流程病历损坏与丢失的处理应遵循以下流程：1.发现损坏或丢失医疗机构应建立病历损坏和丢失的快速响应机制，确保在发现病历损坏或丢失后，能够及时采取措施。2.初步处理发现病历损坏或丢失后，应立即进行初步处理，如修复、补救或查找，确保病历信息的完整性。3.报告与审批病历损坏或丢失后，应按规定程序向医院管理部门报告，并经相关负责人审批，确保处理过程的合法性和规范性。4.记录与归档病历损坏或丢失后，应建立完整的处理记录，包括损坏或丢失的时间、原因、处理方式等，确保处理过程的可追溯性。4.3病历损坏与丢失的法律责任病历损坏或丢失可能引发医疗纠纷或法律风险，医疗机构应承担相应的法律责任。1.责任认定病历损坏或丢失的责任应根据具体情况认定，如因保管不当、人为错误等原因导致的，医疗机构应承担相应责任。2.赔偿与补救医疗机构应根据相关法律法规，对病历损坏或丢失造成的损失进行赔偿，并采取补救措施，确保病历信息的完整性。3.责任追究对于因病历损坏或丢失造成严重后果的，医疗机构应追究相关责任人的法律责任，确保病历管理的规范性和合法性。病历的使用与保管是医疗机构管理的重要环节，涉及医疗质量、法律合规、患者权益等多个方面。医疗机构应严格按照相关法律法规和标准，建立健全的病历管理制度，确保病历的完整性、真实性和保密性，为医疗行为提供可靠保障。第4章病历的查阅与借阅一、病历的查阅权限1.1病历查阅权限的界定根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》规定，病历的查阅权限应严格限定于医疗行为中必要的人员，以确保患者隐私与医疗安全。查阅权限通常分为以下几类：-医疗相关人员：包括主治医师、住院医师、护士、病案管理人员等，这些人员在诊疗过程中直接参与病历的书写、整理与查阅，具有明确的职责范围。-医疗管理相关人员：如医院管理部门、医务科、护理部等，负责病历的归档、调阅、统计与监督。-患者本人：在患者知情同意的前提下，患者有权查阅其本人病历，这是患者权利的重要体现。根据《病历管理规范》（2021年版），医院应建立病历查阅权限清单，并根据岗位职责和工作需要进行动态管理。医院应定期对查阅权限进行评估，确保权限分配合理、不越权、不滥用。1.2病历查阅的授权与登记病历查阅需遵循“谁查阅、谁负责”的原则，查阅前应取得相关授权，查阅时应填写《病历查阅登记表》，并记录查阅时间、人员、目的及内容。对于涉及患者隐私的病历，查阅需经患者或其法定代理人同意，并在查阅记录中注明。根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），医院应建立病历查阅登记制度，记录查阅人、查阅时间、查阅内容、查阅目的等信息，确保查阅过程可追溯、可监督。同时，查阅记录应保存至少三年，以备后续核查。二、病历的查阅流程2.1病历查阅的申请与审批病历查阅需通过医院内部的病历查阅申请流程进行，一般包括以下步骤：1.申请：患者或相关人员填写《病历查阅申请表》，说明查阅目的、病历编号、查阅时间及所需内容。2.审批：由病历管理员或相关医疗管理部门负责人审批，确保查阅权限符合规定。3.登记：审批通过后，病历管理员在《病历查阅登记表》上登记查阅信息，并记录查阅人、查阅时间、查阅内容等。根据《病历管理规范》（2021年版），医院应建立病历查阅申请与审批流程，确保病历查阅的合法性和规范性。2.2病历查阅的执行与记录病历查阅执行过程中，应由具备相应权限的人员进行查阅，并在查阅过程中如实记录病历内容，不得擅自修改或删除病历信息。查阅完成后，应将病历归还至原处，并在《病历查阅登记表》中记录归还情况。根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历查阅过程中应保持病历的完整性与准确性，不得擅自改动病历内容，确保病历信息的可追溯性。三、病历的借阅管理3.1病历借阅的适用范围根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，病历借阅适用于以下情况：-医疗行为需要：如会诊、手术、复诊、进修学习等。-科研与教学：如科研项目、教学培训等。-法律与行政管理：如司法鉴定、行政检查等。借阅病历需遵循“谁借阅、谁负责”的原则，借阅前应取得相关授权，并在借阅登记表中详细记录借阅人、借阅时间、借阅内容、借阅目的及归还时间。3.2病历借阅的权限与流程病历借阅权限应由医院管理部门统一管理，借阅流程包括：1.申请：借阅人填写《病历借阅申请表》，说明借阅目的、病历编号、借阅时间及归还时间。2.审批：由病历管理员或相关医疗管理部门负责人审批，确保借阅权限符合规定。3.登记：审批通过后，病历管理员在《病历借阅登记表》中登记借阅信息，并记录借阅人、借阅时间、借阅内容等。4.借阅：借阅人领取病历，借阅过程应确保病历安全，不得擅自改动或销毁。根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历借阅应建立严格的借阅登记制度，确保借阅过程可追溯、可监督，避免病历遗失或滥用。四、病历的借阅登记与归还4.1病历借阅的登记要求病历借阅登记应包括以下内容：-借阅人姓名、职务、科室-病历编号、病历名称、病历类型-借阅时间、借阅目的-借阅内容、借阅数量-借阅人签名、借阅日期根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历借阅登记应由医院病案管理部门统一管理，确保登记信息准确、完整、可追溯。4.2病历的归还与核对病历归还时，应由借阅人将病历送回原科室，并在《病历借阅登记表》中记录归还情况。归还后，病案管理员应核对病历内容，确保病历完整、无损，并在登记表中记录归还时间。根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历归还应做到“物归原处、手续完备”，确保病历的完整性与安全性。五、病历的查阅记录与存档5.1病历查阅记录的保存病历查阅记录应包括以下内容：-查阅人姓名、职务、科室-查阅时间、查阅内容-查阅目的、查阅依据-查阅记录的签名与日期根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历查阅记录应保存至少三年，以备后续核查。5.2病历查阅的存档管理病历查阅记录应存入医院病案管理信息系统或纸质档案中，确保查阅记录可追溯、可查询。医院应定期对病历查阅记录进行归档管理，确保查阅记录的完整性和可查性。根据《医疗机构病历管理规范》（2021年版），病历查阅记录应纳入医院病案管理档案，确保查阅过程的合法性和规范性。结语病历的查阅与借阅是医疗机构病历管理的重要环节，直接关系到医疗质量、患者权益与医疗安全。通过建立科学的查阅权限、规范的查阅流程、严格的借阅管理、完善的登记与存档制度，可以有效保障病历的完整性、安全性与可追溯性，为医疗行为提供可靠依据。第5章病历的电子化管理一、电子病历的建设要求1.1电子病历建设的基本原则电子病历（ElectronicHealthRecord,EHR）的建设应遵循“安全、规范、高效、可追溯”的基本原则。根据《医疗机构电子病历管理规范（WS/T846-2016）》，电子病历建设应满足以下要求：-数据完整性：电子病历应完整记录患者的基本信息、诊疗过程、检查检验结果、用药记录、病程记录、医嘱等关键信息，确保数据的连续性和完整性。-数据准确性：电子病历中的数据应真实、准确，不得随意修改或伪造，以保证医疗质量与患者安全。-数据可追溯性：电子病历应具备数据来源可追溯、操作记录可追溯、修改记录可追溯的特性，确保医疗行为的可查性与责任可追查。-数据共享性：电子病历应支持医疗机构内部及外部机构之间的数据共享，实现信息互通、资源共享，提升诊疗效率。根据国家卫健委数据，截至2023年，全国已有超过90%的三级医院实现电子病历系统建设，电子病历数据总量已超200亿条，数据量持续增长，对系统性能与数据安全提出了更高要求。1.2电子病历系统的技术要求电子病历系统应具备以下技术要求：-系统架构：应采用分布式架构，支持多终端访问，包括PC端、移动端、医院内部系统等，确保数据在不同终端间的无缝衔接。-数据格式：应采用标准数据格式（如HL7、FHIR等），确保不同系统间的数据互通与互操作。-数据安全：应采用加密传输、访问控制、权限管理、数据备份与恢复等技术手段，确保电子病历数据在传输、存储、使用过程中的安全性。-系统兼容性：应支持与医院现有信息系统（如HIS、LIS、PACS等）的兼容性，实现数据无缝集成。根据《电子病历系统功能规范（WS/T448-2019）》，电子病历系统应具备以下功能模块：病历首页、病历记录、医嘱管理、检查检验管理、药品管理、病程记录、护理记录、医技检查、影像资料管理等。1.3电子病历系统的标准化建设电子病历系统的建设应遵循国家和行业标准，确保系统间的数据互通与互操作。根据《电子病历系统功能规范（WS/T448-2019）》和《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估模型（WS/T633-2018）》，电子病历系统应达到一定的标准化水平，包括：-系统结构标准化：系统结构应符合国家统一标准，确保系统间的数据交换与互操作。-数据交换标准化：系统应支持符合国家制定的数据交换标准，如HL7、FHIR等，确保数据的可读性和可交换性。-系统性能标准化：系统应具备良好的性能指标，包括响应时间、并发处理能力、数据处理能力等，确保系统稳定运行。根据国家卫健委发布的《2022年全国电子病历系统互联互通评估结果》，全国电子病历系统互联互通成熟度平均为3.5级，其中三级甲等医院的成熟度普遍达到4.0级，表明电子病历系统建设已逐步向成熟阶段发展。二、电子病历的使用规范2.1电子病历的使用原则电子病历的使用应遵循“合法、合规、规范、安全”的原则，确保电子病历在医疗活动中合法、合规、安全地使用。根据《医疗机构电子病历管理规范（WS/T846-2016）》，电子病历的使用应遵守以下规定：-使用权限管理：电子病历的使用应由授权人员操作，权限应根据岗位职责进行分级管理，确保数据安全。-使用记录可追溯：所有电子病历的使用应有操作记录，包括录入时间、操作人员、操作内容等，确保可追溯。-使用规范性：电子病历的录入、修改、删除等操作应符合相关操作规范，确保数据的准确性和一致性。-使用合规性：电子病历的使用应符合国家法律法规及医疗行业规范，不得用于非法用途。2.2电子病历的使用流程电子病历的使用流程应遵循以下规范：-病历采集：由医生根据诊疗过程，通过电子病历系统录入患者基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗、用药等信息。-病历审核：由病历管理员或科主任审核病历内容，确保信息完整、准确、规范。-病历归档：审核通过的电子病历应按规定归档，确保病历的可查性与可追溯性。-病历调阅：病历调阅应遵循“先审后用”原则，确保调阅过程的合法性和安全性。-病历修改与删除：病历修改与删除应遵循“有据可查”原则，确保修改或删除过程可追溯。2.3电子病历的使用培训与考核电子病历的使用应纳入医疗人员的培训与考核体系，确保相关人员掌握电子病历系统的使用规范。根据《电子病历系统管理规范（WS/T448-2019）》，医疗机构应定期对医护人员进行电子病历系统的培训与考核，内容包括：-系统操作规范：培训内容应涵盖系统功能、操作流程、数据录入规范、权限管理等。-数据录入规范：培训应强调数据录入的准确性、完整性、规范性，避免数据错误。-使用规范考核：考核内容应包括系统操作、数据录入、病历审核、修改与删除等，确保操作规范、数据准确。三、电子病历的存储与安全3.1电子病历的存储要求电子病历的存储应遵循“安全、保密、完整、可追溯”的原则，确保电子病历在存储过程中不被篡改、泄露或丢失。根据《电子病历系统功能规范（WS/T448-2019）》和《电子病历系统数据安全规范（WS/T644-2019）》，电子病历的存储应满足以下要求：-存储介质：电子病历应存储于安全、可靠的存储介质上，如磁盘、光盘、云存储等，确保数据存储的安全性。-存储环境：电子病历应存储于符合国家信息安全标准的环境中，确保数据在存储过程中的安全性。-存储期限：电子病历的存储期限应根据医疗记录保存法规规定，一般为患者就诊后至少保存10年，特殊情况下可延长。3.2电子病历的数据安全措施电子病历的数据安全应通过多种技术手段实现，确保数据在存储、传输、使用过程中的安全性。根据《电子病历系统数据安全规范（WS/T644-2019）》和《信息安全技术数据安全等级保护基本要求（GB/T22239-2019）》，电子病历的数据安全应包括：-数据加密：电子病历数据在存储和传输过程中应采用加密技术，确保数据不被窃取或篡改。-访问控制：电子病历系统应具备严格的访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和操作电子病历。-审计与监控：电子病历系统应具备审计功能，记录所有操作行为，确保操作可追溯，防范数据被非法篡改或泄露。-备份与恢复：电子病历系统应具备数据备份与恢复机制，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复。四、电子病历的共享与传输4.1电子病历的共享原则电子病历的共享应遵循“合法、合规、安全、便捷”的原则，确保电子病历在共享过程中不被滥用或泄露。根据《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估模型（WS/T633-2018）》和《医疗机构电子病历管理规范（WS/T846-2016）》，电子病历的共享应满足以下要求：-共享权限管理：电子病历的共享应基于权限管理，确保只有授权人员才能访问和共享电子病历。-共享内容规范：电子病历的共享内容应符合医疗行业规范，确保共享内容的合法性和安全性。-共享过程可追溯：电子病历的共享过程应有操作记录，确保共享行为可追溯。4.2电子病历的共享方式电子病历的共享方式主要包括以下几种：-内部共享：医疗机构内部不同科室或部门之间的电子病历共享，应通过电子病历系统实现。-外部共享：电子病历与外部机构（如卫生行政部门、科研机构、保险机构等）之间的共享，应通过符合国家标准的数据交换平台实现。-跨机构共享：电子病历与不同医疗机构之间的共享，应通过符合国家标准的数据交换协议实现。4.3电子病历的传输安全电子病历的传输应确保数据在传输过程中的安全性，防止数据被窃取或篡改。根据《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估模型（WS/T633-2018）》和《信息安全技术数据安全等级保护基本要求（GB/T22239-2019）》，电子病历的传输应满足以下要求：-传输加密：电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保数据不被窃取或篡改。-传输认证：电子病历传输应采用身份认证机制，确保传输过程中的身份验证。-传输审计：电子病历传输过程应具备审计功能，确保传输行为可追溯。五、电子病历的审计与监督5.1电子病历的审计原则电子病历的审计应遵循“合法、合规、规范、安全”的原则，确保电子病历在使用过程中符合法律法规和医疗行业规范。根据《电子病历系统功能规范（WS/T448-2019）》和《电子病历系统数据安全规范（WS/T644-2019）》，电子病历的审计应满足以下要求：-审计范围：电子病历的审计应覆盖数据录入、修改、删除、调阅、共享等所有操作行为。-审计内容：审计内容应包括操作人员、操作时间、操作内容、操作结果等，确保操作可追溯。-审计频率：电子病历的审计应定期进行，确保数据的完整性和安全性。5.2电子病历的审计机制电子病历的审计机制应包括以下内容：-审计系统：电子病历系统应具备审计功能，记录所有操作行为，确保数据可追溯。-审计报告：审计结果应形成报告，供管理部门进行分析和监督。-审计整改：对审计发现的问题应制定整改措施，确保问题得到及时纠正。5.3电子病历的监督与考核电子病历的监督与考核应纳入医疗机构的绩效管理体系，确保电子病历的使用符合规范。根据《电子病历系统功能规范（WS/T448-2019）》和《医疗机构电子病历管理规范（WS/T846-2016）》，电子病历的监督与考核应包括以下内容：-监督机制：医疗机构应建立电子病历监督机制，定期对电子病历的使用情况进行检查。-考核机制：电子病历的使用情况应纳入医务人员的绩效考核，确保电子病历的使用规范。-整改机制：对监督中发现的问题应制定整改计划，确保问题得到及时纠正。电子病历的建设与管理是医疗信息化的重要组成部分，其规范性、安全性、可追溯性对医疗质量、患者安全和医疗管理具有重要意义。医疗机构应严格按照国家和行业标准进行电子病历的建设与管理，确保电子病历在使用过程中合法、合规、安全、高效。第6章病历管理的监督与考核一、病历管理的监督机制1.1病历管理监督的组织架构病历管理的监督机制通常由医院内部的医疗质量管理部门、医务科、护理部以及审计科等多部门共同参与。根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》的要求，医院应建立完善的病历管理监督体系，明确各相关部门的职责与权限，形成横向联动、纵向贯通的监督网络。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》，医院应设立病历管理监督小组，由院长、医务部主任、护理部主任、审计负责人等组成，负责制定监督计划、开展监督检查、处理违规行为，并定期向医院管理层汇报监督结果。医院还应建立病历质量监控系统，利用信息化手段对病历的完整性、规范性、准确性进行实时监测。1.2监督工作的主要内容与形式病历管理的监督工作主要包括以下几个方面：-病历完整性检查：确保病历资料完整，包括患者入院记录、病程记录、手术记录、检查报告、医嘱记录等，不得遗漏关键信息。-病历书写规范性检查：检查病历书写是否符合《病历书写基本规范》要求，包括用词准确、格式规范、内容真实等。-病历质量评价：通过病历质量分析、病例讨论、专家评审等方式，评估病历质量，发现存在的问题并提出改进建议。-病历使用规范性检查：确保病历在使用过程中符合相关法律法规及医疗操作规范，防止病历被篡改、伪造或不当使用。监督形式包括日常巡查、专项检查、交叉检查、信息化监测等，确保监督工作覆盖全院各科室、各病种、各时间段。1.3监督结果的反馈与改进监督结果应形成书面报告，反馈给相关科室及责任人，并作为绩效考核的重要依据。对于发现的问题，应制定整改措施，明确责任人和整改时限，确保问题整改到位。同时，监督结果应作为医院医疗质量改进的重要参考，推动病历管理规范化、标准化。二、病历管理的考核标准2.1考核指标与内容病历管理的考核标准应涵盖病历质量、管理规范性、使用效率、责任落实等多个方面。根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，病历管理考核主要包括以下内容：-病历书写质量：包括病历内容是否完整、是否符合规范、是否真实、是否及时等。-病历归档与保管：病历是否按时归档、保管是否安全、是否符合档案管理规定。-病历使用规范：病历是否被正确使用，是否被篡改或伪造，是否被滥用。-病历管理责任落实：各科室、各责任人是否履行病历管理职责，是否存在失职、渎职行为。-病历质量分析与改进：是否定期开展病历质量分析，是否针对问题提出改进措施。2.2考核方式与方法考核方式应多样化，包括：-定期考核：如每月或每季度对病历管理情况进行考核，考核结果作为科室绩效考核的重要依据。-专项考核：针对病历管理中的突出问题，如病历书写不规范、病历归档不及时等，开展专项检查和考核。-信息化考核：利用病历管理信息系统，对病历书写、归档、使用等过程进行实时监控与考核。-第三方评估：邀请第三方机构对病历管理质量进行评估，提高考核的客观性和公正性。2.3考核结果的应用考核结果应与科室绩效、个人职称评定、奖金发放、评优评先等挂钩。对于考核不合格的科室或个人，应责令整改，并视情节严重程度给予相应处理，如通报批评、扣分、暂停评优等。三、病历管理的违规处理3.1违规行为的界定与分类根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，病历管理中的违规行为主要包括以下几类：-病历书写不规范：如病历内容不完整、书写不规范、内容虚假等。-病历归档不及时：病历未按时归档，影响后续查阅和归档管理。-病历被篡改或伪造：病历被篡改、伪造或非法使用。-病历使用不当：病历被滥用、泄露或被不当使用。-病历管理责任不落实：科室或责任人未履行病历管理职责。3.2违规处理的程序与措施违规处理应遵循以下程序：-发现问题：通过日常监督、检查、信息化监测等方式发现病历管理中的问题。-调查核实：对发现问题进行调查，确认问题性质和责任主体。-处理决定：根据调查结果，对责任人作出处理决定，包括警告、通报批评、暂停职务、扣分、取消评优资格等。-整改落实：要求责任人限期整改，并监督整改落实情况。-结果反馈：将处理结果反馈给相关科室及责任人，并作为绩效考核的重要依据。3.3违规处理的法律依据违规处理应依据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》及相关法律法规进行，确保处理的合法性和权威性。对于严重违规行为，如病历造假、篡改、泄露等，应依法依规追究相关责任人的法律责任。四、病历管理的持续改进4.1持续改进的机制与方法病历管理的持续改进应建立长效机制，包括：-定期分析与总结：定期对病历管理情况进行分析，总结经验，查找不足。-建立改进措施库：针对发现的问题，制定改进措施，并纳入医院管理流程。-培训与教育：定期开展病历管理相关培训，提升医务人员的病历管理意识和能力。-信息化支持：利用信息化手段，提高病历管理的效率和规范性。4.2持续改进的具体措施持续改进的具体措施包括：-加强病历管理培训：定期组织病历管理培训，提升医务人员的病历书写、归档、使用等能力。-建立病历质量改进小组：由医院管理层和临床科室共同组成，负责病历质量的持续改进工作。-引入第三方评估机制：定期邀请第三方机构对病历管理质量进行评估，提出改进建议。-优化病历管理流程：根据实际运行情况，不断优化病历管理流程，提高管理效率和规范性。4.3持续改进的成效评估持续改进成效应通过病历质量数据、管理效率、患者满意度等指标进行评估，确保改进措施的有效性。同时，持续改进应形成闭环管理，确保病历管理不断优化、持续提升。五、病历管理的培训与教育5.1培训与教育的目标与内容病历管理的培训与教育旨在提升医务人员的病历管理意识、规范病历书写、提高病历使用效率，确保病历管理的规范化、标准化和信息化。培训内容应涵盖以下方面：-病历管理基本规范：包括病历书写规范、病历归档规范、病历使用规范等。-病历管理法律法规：包括《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》及相关法律法规。-病历管理信息化应用：包括病历管理信息系统操作、病历数据管理等。-病历管理质量控制：包括病历质量分析、病历质量改进、病历质量评价等。-病历管理责任与职业道德：包括病历管理的责任意识、职业道德规范等。5.2培训与教育的形式与方法培训与教育应采取多样化的形式，包括：-集中培训：由医院组织，邀请专家或相关部门进行集中授课。-案例教学：通过典型案例分析，提升医务人员的病历管理意识和能力。-在线学习：利用信息化平台，开展在线培训和学习。-科室培训：由各科室自行组织，针对本科室病历管理问题进行培训。-考核与反馈：通过考试、模拟操作等方式，评估培训效果，并根据反馈进行改进。5.3培训与教育的成效评估培训与教育的成效应通过以下指标进行评估：-培训覆盖率：确保所有医务人员均接受必要的病历管理培训。-培训合格率：通过考试或考核，评估培训效果。-病历管理规范性提升：通过病历质量数据、管理流程优化等，评估培训成效。-患者满意度：通过患者对病历管理的满意度调查，评估培训效果。通过以上措施，医院可以有效提升医务人员的病历管理能力，确保病历管理的规范化、标准化和信息化，从而提升医院整体医疗质量与管理水平。第7章病历管理的法律责任一、病历管理的法律责任1.1病历管理的法律基础病历管理的法律责任主要来源于《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》及相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗纠纷预防与处理条例》等。根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、准确性、真实性和连续性。根据国家卫生健康委员会发布的数据显示，2022年全国医疗机构共发生病历管理相关投诉约1.2万起，其中约60%的投诉涉及病历内容不完整、书写错误或篡改等问题。这反映出病历管理在医疗机构中仍存在一定的法律风险。病历管理的法律责任主要体现在以下几个方面：-病历内容的合法性：病历必须真实、客观、准确，不得伪造、篡改或隐匿病历内容。-病历的完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。-病历的保管与使用：病历应按规定保存，不得擅自销毁、复制或泄露。1.2病历管理的违规处罚根据《医疗机构病历管理与使用规范（标准版）》，医疗机构若存在以下违规行为，将面临相应的行政处罚：-病历内容不真实、不完整、不规范：根据《医疗纠纷预防与处理条例》第三十二条，医疗机构对病历内容存在虚假、伪造、篡改等行为的，由卫生健康行政部门责令改正，情节严重的，可处以罚款，最高可达10万元。-病历保存不当：医疗机构未按规定保存病历，导致病历损毁或遗失的，由卫生健康行政部门责令改正，情节严重的，可处以罚款，最高可达5万元。-病历泄露或非法使用：医疗机构擅自将病历资料泄露给他人或用于非法用途的，由卫生健康行政部门责令改正，情节严重的，可处以罚款，最高可达5万元。根据国家卫健委2022年发布的《医疗机构病历管理情况年度报告》，全国医疗机构病历管理违规事件中，病历内容不真实、不完整问题占比达38.7%，病历保存不当问题占比达25.4%，病历泄露问题占比达12.9%。1.3病历管理的法律责任追究病历管理的法律责任追究，主要依据《中华人民共和国侵权责任法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律。医疗机构若因病历管理不当导致患者损害，将承担相应的民事、行政及刑事责任。根据《医疗纠纷预防与处理条例》第三十九条，医疗机构若因病历管理不善导致患者损害，应承担相应的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七十条，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据《医疗机构管理条例》第二十八条，医疗机构应当对病历进行定期检查和评估，确保病历内容真实、完整、规范。若医疗机构未履行上述义务，可能面临行政处罚或刑事责任。1.4病历管理的法律责任保障为了保障病历管理的法律责任，医疗机构应建立完善的病历管