高血压问卷调查表

高血压合理调查卷给查象一信尊敬的居民：您好我们是首都医科大学2012级理本科的学为了保护大家的身体健康减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为全国有高血压患者亿您的回答对们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填说．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷的方格内。．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的容。．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。一基情、您的出生日期：

年

月

日

年龄、您的性别：①男②女3、文化程度①文盲②小③初中④高/中专⑤大及以上4、身高：cm

体重：kg5、您目前血压是:/mmHg、您何时被医院诊断患有高血压：、你居住在什么地方？A．县城B.镇、你有经常测量血压吗？有B.有9、最近一次测量血压是什么?

年

月A.最近3个月内B.3-6个月C.6个月至年年多前E.我不记得了F.我从测量过血压二高压知□1、知高压诊标是少？①140/90mmHg②160/95mmHg③145/95mmHg④知道□2、知高压导脑中冠病的重危因吗①知②不道□3、认缺体锻者患血吗？①容易②容易□4、认高压该何疗①只药物治疗②只需非物治疗③两者均要④不知道□5、血治方要虑列些素？①只看压水平②综考进行危险分层③不知道三相的为险素、的人高压史？家

人

有无高血压情况□a、祖父/外祖父

①有②没③不知道

□b、/外祖母□c、□d、□e、/姐妹

①②没不知道①②没不知道①②没不知道①②没不知道、您烟？本次吸烟定义指岁及上年，天少1支烟，吸6个个月者但不一定为连续的6月①从不吸烟②，现在在吸③过去吸烟，现已戒烟、您饮习是①偏咸②偏淡咸不淡④楚、您过饮吗（量酒每饮酒100ml，且每饮在4次上①经常②有时③④去过量饮酒，现已戒、过一中您行户锻吗①没②有

选①则续做下面第6题选则做的表格锻炼类型

是否锻炼①是②否

每周锻炼次数①<次②1次

每次锻炼时间①10分②20分

通常锻炼强度①轻度②中度（若选②则行后面不做）③4次④7次上a.拳类b.乒等c.跑d.跳e.散f.上梯g.爬h.踢i.其、过一中您感精紧吗①经常②有时③④不

③30分④1小及以上

③重度、过一中您取么施制重（多，选中答前打√□①增加□服减药③控制饮食□④其他□⑤没有取任何措施、过一中您为己健状如？①很好②较好③般④差⑥道、你否解血与传关A.了解B了解不很楚C不解、您道血的断标是少A.B.≥160/95C.≥140/90知道、你否常夜你知高压人能夜麻吗A.没有B.偶尔会没有了解不了解生说过

四临表、目有些状（多，在中答前的eq\o\ac(□,)√□①头晕□②视力模糊□③烦躁□面色苍白或潮红□⑤头痛□其他□没有症状□不知道、有下这高压关诊断？可选在中答前的eq\o\ac(□,)√□①左心肥厚□蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高□③视网膜动脉普遍或灶性狭窄□④没有□不知道、出过血的些发吗？可选在中答前的eq\o\ac(□,)√□①缺血性卒中□短暂性脑缺血发(TIA)□脑血□④心肌梗死□⑤心绞痛□充血性心力衰竭□⑦糖尿病肾病□肾功能衰竭□⑨出血性渗出□视乳头肿五高压疗

eq\o\ac(□,)没

eq\o\ac(□,)不道、目采哪方来制压？选②则接跳到第，选则跳第7题)①非药物治疗②物治③两者都采用④没治疗、您用哪非物疗方？可选在中答案面eq\o\ac(□,打)eq\o\ac(□,)“）□①合理食□体锻□戒烟□④限酒□⑤控制体重□其他□不知道、您用血药情如？若a、c都②则直跳第5题□a.您否有忘记服药的经历□您否有时不注意服药？□自症状改善时，您是否停药？□服自觉症状更坏时，您否曾停药？

①有②没有①是②不是①是②不是①是②不是、您能律用血药的因什？可选在选的案面□“）□①经济原因□药物不反应□④服用不方便□忘记□⑤配药不方便□不愿意药□⑦看不到明显疗效□其他、经治后您血可控在常平？(②,则直接跳到第7题)①不②可③不道、您血不控在常平原是么①没坚持非药物治疗②能按医嘱服用降血压的药物③两者都有④其⑤没治疗、目看主采付方？①自②公医疗③劳保医疗④镇基本医疗保险⑤合医疗⑥社保险医⑦商业医疗保险⑧其他、服降药治时你为一服的法正的？A.感到头晕、头痛是就服，不晕痛就不服B.服一个星期停一个星期C.血压正常了就可以停药D.选择合适的药物种类及计量终服药、高压者康活式下那行有？A.合理膳食，保持适量的体力活适量限制钠盐及脂肪摄入C.保持正常体重戒烟限酒、您为血是身疾吗A是不能治愈，但多数能控制良好水平B不是，能治愈C不知

、您为个血患者压制定，否必继服？A是必须坚持用药B否血压控制不好时再吃药不知、您为血患治疗血是降越越?A当越低越好B不清根年龄、脏器损坏程度而定六高压理求、目对血管主采哪些施（多，选答前的eq\o\ac(□,)√□①定期到医院检查□参加高血压俱乐部□③社区随诊□④其他□知道、觉有要高的血相关识管技吗①有要②没