院感培训材料及制度

PAGE院感培训材料及制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者和医务人员的健康，特制定本培训材料及制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及国家卫生健康委发布的医院感染预防与控制相关行业标准制定。二、院感培训材料（一）医院感染基础知识1.医院感染的定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.医院感染的分类按病原体分类：可分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染等。按感染部位分类：可分为呼吸系统感染、泌尿系统感染、手术切口感染、血流感染、胃肠道感染等。3.医院感染的危害对患者的危害：延长住院时间，增加医疗费用，影响患者预后，甚至危及生命。对医院的危害：增加医院运营成本，影响医院声誉，可能引发医疗纠纷。对社会的危害：造成有限医疗资源的浪费，影响公众对医疗行业的信任。（二）医院感染防控措施1.手卫生洗手的指征：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。洗手方法：采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法认真揉搓双手，每个步骤至少揉搓5次，时间不少于15秒，然后用流动水冲净双手，用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干，或使用干手器干燥双手。手消毒指征：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应立即洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.消毒与灭菌消毒的定义：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌的定义：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。常用消毒方法：物理消毒法：包括热力消毒灭菌法（如煮沸消毒、压力蒸汽灭菌等）、紫外线消毒法、微波消毒法、电离辐射灭菌法等。化学消毒法：根据消毒剂的性质和用途，可分为高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏、酒精等。不同的消毒剂有不同的使用方法和注意事项，应严格按照产品说明书进行操作。消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌设备、环境、物品等进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。监测方法包括化学监测、生物监测等。3.隔离技术隔离的定义：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。隔离的种类：接触隔离：适用于经接触传播疾病，如多重耐药菌感染患者的隔离。在接触隔离患者时，应戴手套、穿隔离衣，接触患者前后严格洗手或手消毒，患者的用物、医疗器械等应专人专用，定期消毒。空气隔离：适用于经空气传播疾病，如肺结核、水痘等。患者应安置在负压病房，病房的门窗应关闭，医护人员进入病房时应戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩，穿防护服。飞沫隔离：适用于经飞沫传播疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房或同病种患者集中安置，医护人员进入病房时应戴医用外科口罩，近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩。隔离标识：在隔离病房门口设置隔离标识，注明隔离种类、隔离日期、责任护士等信息，提醒医护人员和其他人员注意防护。4.医疗废物管理医疗废物的定义：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物的分类：分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。医疗废物的收集与运送：医疗废物应分类收集，使用专用的包装袋、利器盒等容器，密封后贴上标识。医疗废物应由专人负责收集、运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至医院的医疗废物暂存处，不得在非规定地点倾倒、堆放医疗废物。医疗废物的暂存与处置：医疗废物暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的地方，有明显的警示标识。暂存处应定期消毒，防止污染环境。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，不得自行处置。（三）医院感染监测与报告1.医院感染监测的定义：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.医院感染监测的方法：全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，了解医院感染的发生情况。目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测等。3.医院感染报告制度：医院感染病例报告：临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查、核实，并指导临床科室进行治疗和控制措施。医院感染暴发报告：医院发生5例以上医院感染暴发、疑似医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡时，医院应在12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地县级卫生行政部门接到报告后，应在24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。三、院感培训制度（一）培训计划1.培训目标通过培训，使医院工作人员掌握医院感染预防与控制的基本知识、技能和方法，提高医院感染防控意识和能力，降低医院感染发生率。2.培训对象：医院全体工作人员，包括新入职人员、在职人员、进修人员、实习人员等。3.培训内容：医院感染基础知识：如医院感染的定义及基本知识、医院感染的危害等。医院感染防控措施：包括手卫生、消毒与灭菌、隔离技术、医疗废物管理等。医院感染监测与报告：医院感染监测的方法、医院感染报告制度等。法律法规及行业标准：《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及国家卫生健康委发布的医院感染预防与控制相关行业标准。4.培训方式：集中授课：定期组织全院性的集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课，讲解医院感染预防与控制的理论知识和实践经验。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展针对性的科室培训，由科室负责人或经验丰富的医护人员进行培训，重点培训本科室常见的医院感染防控问题及解决方法。网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染培训资料，供工作人员随时学习。同时，开展在线考试等活动，检验工作人员的学习效果。现场演示与操作培训：针对手卫生、消毒灭菌、隔离技术等实际操作技能，进行现场演示和操作培训，让工作人员在实践中掌握正确的操作方法。5.培训时间安排：新入职人员培训：新入职人员应在入职后一周内参加医院组织的新入职人员医院感染知识培训，培训时间不少于2小时。在职人员培训：在职人员每年参加医院感染培训的时间不少于6小时，可根据实际情况分批次进行培训。进修人员和实习人员培训：进修人员和实习人员在进修或实习前应参加医院感染知识培训，培训时间不少于4小时，并在进修或实习期间接受所在科室的医院感染防控培训。（二）培训考核1.考核方式：理论考核：采用闭卷考试的方式，考核医院感染基础知识、防控措施、监测与报告等方面的理论知识。技能考核：通过现场操作考核的方式，考核手卫生、消毒灭菌、隔离技术等实际操作技能。日常考核：在日常工作中，观察工作人员对医院感染防控措施的执行情况，作为日常考核的依据。2.考核标准：理论考核：满分100分，60分为合格。技能考核：按照操作规范和标准进行评分，满分100分，60分为合格。日常考核：根据工作人员日常执行医院感染防控措施的情况进行评分，满分100分，60分为合格。3.考核结果应用：将考核结果纳入个人绩效考核：考核合格者给予相应的绩效加分，考核不合格者应进行补考，补考仍不合格者应进行再次培训，直至考核合格。作为岗位晋升和聘任的参考依据：在岗位晋升和聘任时，优先考虑医院感染防控知识和技能考核成绩优秀的人员。（三）培训记录与档案管理1.培训记录：每次培训应做好记录，包括培训时间、地点、内容、培训教师、参加人员等信息。培训记录应妥善保存，以备查阅。2.培训档案管理：为每位工作人员建立医院感染培训档案，记录其参加培训的情况、考核成绩等信息。培训档案应定期更新，确保信息的准确性和完整性。培训档案应保存至工作人员离职后至少3年。四、院感监督与检查制度（一）监督检查组织与人员1.医院感染管理委员会：负责对医院感染管理工作进行全面监督和指导，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.医院感染管理部门：具体负责医院感染防控措施的日常监督检查工作，制定监督检查计划，组织实施监督检查活动。3.科室医院感染管理小组：由科室负责人担任组长，负责本科室医院感染防控措施的落实和监督检查工作，定期向医院感染管理部门报告本科室医院感染管理工作情况。（二）监督检查内容1.手卫生：检查工作人员手卫生依从性，包括洗手指征的掌握、洗手方法的正确性、手消毒的使用等情况。2.消毒与灭菌：检查消毒灭菌设备的运行情况、消毒剂的使用与管理、消毒灭菌效果监测等情况。3.隔离技术：检查隔离病房的设置与管理、隔离标识的使用、医护人员防护用品的穿戴等情况。4.医疗废物管理：检查医疗废物的分类收集、运送、暂存与处置等情况，包括医疗废物包装袋、利器盒的使用，医疗废物暂存处的消毒等。5.医院感染监测与报告：检查医院感染监测资料的收集、整理、分析情况，医院感染病例的报告及时性和准确性等情况。6.医院感染防控措施的落实情况：检查各科室医院感染防控规章制度的执行情况，如无菌操作制度、消毒隔离制度等。（三）监督检查方法1.日常巡查：医院感染管理部门工作人员定期对医院各科室进行日常巡查，观察工作人员的操作行为，检查相关设施设备的运行情况，查阅相关记录资料等。2.专项检查：针对医院感染防控的重点环节、重点部门或存在的突出问题，开展专项检查。专项检查可由医院感染管理部门单独组织，也可联合相关部门共同进行。3.定期检查：每月或每季度对医院感染防控工作进行定期检查，全面评估医院感染防控工作的整体情况。4.不定期抽查：不定期对医院各科室进行抽查，及时发现和纠正医院感染防控工作中存在的问题。（四）监督检查结果反馈与整改1.结果反馈：每次监督检查结束后，医院感染管理部门应及时将检查结果反馈给被检查科室，指出存在的问题，提出整改意见和建议。2.整改要求：被检查科室应针对检查