科级院感防控制度

科级院感防控制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构感染控制条例》等行业法律法规及集团母公司关于感染防控工作的相关管理规定制定，结合本公司实际，旨在强化院内感染防控专项风险管理，规范感染防控业务流程，提升全员风险意识与防控能力，保障员工健康与患者安全。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖感染防控业务覆盖的诊疗、护理、消毒供应、医疗废物处理、后勤保障等所有场景，确保感染防控要求在业务全流程得到落实。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指公司针对感染防控领域建立的系统性管理机制，包括风险识别、标准执行、过程监督、应急处置等环节，以实现感染风险的源头管控与动态优化；（二）“XX风险”指因感染防控措施缺失或执行不到位可能导致的交叉感染、职业暴露、耐药菌传播等公共卫生事件风险，包括操作风险、管理风险、合规风险等；（三）“XX合规”指公司感染防控业务活动严格遵循国家法律法规、行业标准及公司内部制度要求，确保业务行为合法性、操作规范性、流程完整性。第四条感染防控专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有业务场景、岗位人员均纳入感染防控管理范畴；（二）责任到人原则，明确各层级、各部门感染防控职责，建立“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁执行谁负责”的责任体系；（三）风险导向原则，聚焦高风险环节与关键控制点，实施差异化管理与精准防控；（四）持续改进原则，通过定期评估、动态调整优化感染防控管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对感染防控专项管理工作负总责，承担第一责任人的领导责任；分管安全生产、医疗质量等领导为直接责任人，统筹推进感染防控工作的组织落实与监督考核。第六条设立感染防控专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括相关部门负责人及外部专家顾问。领导小组负责统筹协调感染防控工作的战略规划、重大风险决策、资源保障及监督评价，每季度召开例会研判防控形势。第七条感染防控专项管理领导小组下设办公室，由医务部牵头设立，配备专职管理人员，承担以下职能：（一）统筹感染防控专项管理制度建设与修订；（二）组织感染防控风险识别、评估与预警发布；（三）监督感染防控标准的执行情况，开展专项检查与考核；（四）协调跨部门感染防控协作事项，推动管理创新。第八条牵头部门职责：医务部作为感染防控管理的牵头部门，负责：（一）制定感染防控专项管理制度及操作规程；（二）定期开展感染防控风险排查，建立风险清单；（三）组织全员感染防控培训与应急演练；（四）监督感染防控目标的达成情况，提出改进建议。第九条专责部门职责：质控部作为感染防控管理的专责部门，负责：（一）审核感染防控业务流程的合规性，优化防控标准；（二）建立感染防控事件数据库，开展趋势分析与风险预警；（三）制定感染防控绩效考核指标，参与违规行为的调查处置；（四）跟踪感染防控新技术、新产品的应用推广。第十条业务部门及下属单位职责：各业务部门及下属单位承担本领域感染防控主体责任，负责：（一）落实感染防控制度要求，开展日常风险自查；（二）组织员工掌握操作规范，规范诊疗器械使用；（三）及时上报感染防控事件，配合处置重大风险；（四）建立感染防控培训档案，确保全员培训覆盖率达100%。第十一条基层执行岗位责任：所有执行岗位员工必须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，熟知感染防控操作规范；（二）执行手卫生、消毒隔离、医疗废物分类等核心防控措施；（三）发现感染防控隐患及时上报，参与应急处置工作；（四）拒绝违规操作，对可能引发感染风险的行为提出异议。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗操作合规标准：（一）严格执行诊疗器械的“清洁-消毒-灭菌”流程，规范器械包装、储存与传递；（二）实施标准预防措施，对患者实施身份识别，正确使用个人防护用品；（三）开展侵入性操作前确认患者信息，规范职业暴露后的应急处理流程。第十三条消毒隔离规范：（一）设立感染隔离病房，严格执行“清洁区-潜在污染区-污染区”分区管理；（二）规范接触传播、飞沫传播、空气传播的隔离措施，实施“一人一物一消毒”；（三）定期开展环境表面、医疗器械的微生物检测，确保消毒效果达标。第十四条医疗废物管理：（一）实行医疗废物“分类收集-密闭转运-无害化处置”全流程管理；（二）规范锐器盒、利器盒的设置与更换，避免二次污染；（三）建立医疗废物交接记录制度，确保转运全程可追溯。第十五条人员健康监测：（一）建立员工感染状况台账，定期开展健康筛查；（二）感染风险岗位员工需持有效健康证明上岗，实行岗前体检制度；（三）出现发热、咳嗽等症状时立即隔离报告，规范诊断与治疗流程。第十六条院感事件报告：（一）发生疑似感染暴发时，30分钟内启动应急预案，2小时内上报领导小组；（二）建立感染事件调查机制，追溯传播路径，采取紧急控制措施；（三）定期编制感染事件分析报告，提出改进建议。第十七条培训与考核：（一）新员工必须接受感染防控培训，考核合格后方可上岗；（二）高风险岗位员工每年接受专项培训，确保掌握操作技能；（三）将感染防控考核纳入年度绩效考核，不合格者需重新培训。第十八条禁止性行为：（一）严禁未经消毒的器械重复使用，杜绝交叉感染；（二）严禁医疗废物与生活垃圾混装，防止环境污染；（三）严禁员工带病上岗，违反规定者按制度处罚。第十九条专项风险防控点：（一）感染暴发风险，重点防控耐药菌传播、聚集性感染事件；（二）职业暴露风险，加强针刺伤、体液接触的防护培训；（三）物资管理风险，确保消毒供应物资充足、有效。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）医务部每半年评估感染防控制度的有效性，根据法规变化、业务调整修订制度；（二）重大感染事件后立即启动制度修订程序，完善防控漏洞；（三）定期组织制度宣贯，确保全员理解最新要求。第二十一条风险识别预警机制：（一）医务部每季度开展感染防控风险排查，重点关注诊疗操作、环境消毒等环节；（二）建立感染风险分级标准，对高风险区域、操作实施重点监控；（三）发布风险预警通知，指导各部门采取预防措施。第二十二条合规审查机制：（一）将感染防控审查嵌入诊疗流程，涉及高风险操作前必须通过合规评估；（二）合同签订前审核供应商的感染防控资质，确保符合要求；（三）项目启动时同步评审感染防控方案，未经审查不得实施。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险启动领导小组应急响应；（二）制定感染事件应急预案，明确分级响应程序、责任协同及上报要求；（三）定期开展应急演练，检验预案的可行性与有效性。第二十四条责任追究机制：（一）对违反感染防控规定的个人，视情节轻重给予警告、罚款、降级等处罚；（二）因管理失职导致感染事件，追究相关领导的责任，联动绩效考核；（三）重大违规行为移交纪律处分程序，涉嫌违法的依法移送处理。第二十五条评估改进机制：（一）医务部每年对感染防控管理体系的运行效果开展评估；（二）通过数据分析、第三方审计等方式，识别管理漏洞；（三）形成改进报告，明确整改措施与时间表。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）公司主要负责人每年听取感染防控工作汇报，部署重点任务；（二）分管领导每季度检查制度执行情况，协调资源保障；（三）各部门负责人承担本部门防控主体责任，纳入年度考核。第二十七条考核激励机制：（一）将感染防控指标纳入部门绩效考核，与年度评优挂钩；（二）设立感染防控专项奖励，表彰防控工作中的先进典型；（三）对防控不力的部门实行“一票否决”，取消评优资格。第二十八条培训宣传机制：（一）医务部每年制定全员培训计划，分层级开展操作规范培训；（二）利用宣传栏、电子屏等载体，强化感染防控知识普及；（三）组织“感染防控日”活动，提升全员风险意识。第二十九条信息化支撑：（一）开发感染防控管理系统，实现风险预警自动化、处置流程可视化；（二）通过系统采集操作数据，支持风险趋势分析；（三）建立电子化台账，提升管理效率与追溯能力。第三十条文化建设：（一）编制《感染防控合规手册》，明确全员行为规范；（二）组织签署合规承诺书，营造“人人有责”的防控氛围；（三）设立感染防控示范岗，发挥榜样引领作用。第三十一条报告制