正畸治疗中牙周维护个案护理报告

正畸治疗中牙周维护个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李XX，性别：女，年龄：14岁，身份：初中二年级学生，就诊时间：202X年X月X日，就诊科室：口腔科（牙周专科），联系方式：138XXXX1234（家属电话）。患者为独生子女，家庭住址位于市区，家长对孩子口腔健康关注度较高，但对正畸期间牙周维护知识了解有限。（二）主诉与现病史主诉：固定正畸治疗1年，牙龈反复出血2个月，刷牙及进食苹果、排骨等硬物时出血明显，偶伴口腔异味，近1周症状加重。现病史：患者1年前因“上颌前突、下颌后缩伴牙列拥挤”于我院正畸科行MBT直丝弓固定正畸治疗，初始3个月口腔卫生维护尚可，无牙龈不适；2个月前无明显诱因出现前牙区牙龈红肿，刷牙时少量出血，可自行止血，未就医；1周前患者进食牛肉干后牙龈出血增多，漱口后仍有少量渗血，口腔异味加重，影响日常交流，遂由家长陪同至牙周科就诊。患者自发病以来，无发热、牙痛、牙齿松动等症状，饮食、睡眠正常，二便规律。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史（包括抗生素、局部麻醉药），无口腔手术史，无家族性牙周病史（父母及祖辈均无牙龈出血、牙齿早失情况）。个人史：每日晨起刷牙1次，每次约1分钟，使用普通软毛牙刷及成人含氟牙膏，从未使用牙线、冲牙器、牙缝刷等辅助清洁工具；喜食甜食（每日饮用1-2杯含糖饮料，每周食用3-4次蛋糕、巧克力），饭后偶尔用清水漱口；无吸烟、饮酒史，学校作息规律（每日睡眠约8小时），体育课活动量中等，无咬笔、咬指甲等不良口腔习惯。（四）口腔检查牙列与正畸装置检查：上颌牙列完整，11、21牙冠前突，覆盖约4mm，覆合约3mm；下颌牙列完整，31、41轻度拥挤（间隙不足2mm）；全口MBT直丝弓托槽及镍钛弓丝在位，托槽无松动、脱落，弓丝无变形、移位；16、26、36、46为中性咬合关系，无咬合创伤，牙齿松动度均为Ⅰ度以内（生理性松动）。牙周软组织检查：全口牙龈呈暗红色，质地松软，龈缘肿胀明显，部分牙龈缘覆盖托槽边缘（11、21唇侧龈缘覆盖托槽1/3）；探诊出血（BI）：11、12、21、22、31、32、41、42BI3级（探诊后立即出血，出血持续时间＞10秒），13、23、33、43BI2级（探诊后5-10秒内出血），其余牙位BI1级（探诊后仅点状出血或无出血）；探诊深度（PD）：11、21近远中PD5mm，12、22、31、32近远中PD4mm，33、43PD3-4mm，后牙区（14-16、24-26、34-36、44-46）PD2-3mm；附着丧失（CAL）：11、21近中CAL1mm，其余牙位CAL0mm；菌斑指数（PLI）：全口PLI3级（牙面菌斑覆盖面积＞1/2），托槽槽沟内、弓丝下方及邻面间隙菌斑堆积尤为明显；无牙周袋溢脓、牙龈退缩及瘘管形成。其他口腔检查：口腔黏膜无充血、溃疡，舌面覆盖薄白苔，唾液分泌量正常（约1.5ml/5分钟），唾液pH值6.5；颞下颌关节检查：张口度3.5cm，张口型呈“↓”，关节区无压痛、弹响；口腔卫生习惯评估：患者刷牙动作僵硬，仅刷前牙唇面，忽略舌腭面及后牙区，无法正确清洁托槽周围。（五）影像学检查曲面断层片示：全口牙槽骨无明显垂直吸收，11、21近中牙槽骨水平吸收约1mm（牙槽骨顶位于釉牙骨质界下方1mm），其余牙位牙槽骨顶与釉牙骨质界平齐；正畸托槽及弓丝无明显影像学异常，牙根无吸收（牙根长度与邻牙一致），牙周膜间隙均匀，无增宽或狭窄；上颌窦、下颌神经管位置正常，无骨质异常密度影。（六）初步诊断慢性龈炎（正畸相关）；安氏Ⅱ类1分类错合畸形（固定正畸治疗中）。二、护理问题与诊断（一）慢性龈炎相关因素：正畸托槽及弓丝阻碍菌斑清除，导致菌斑堆积；患者口腔卫生维护方法不当、清洁频率不足；喜食甜食导致菌斑滋生速度加快。诊断依据：①牙龈呈暗红色、肿胀，质地松软，探诊出血明显（多牙位BI2-3级）；②前牙区PD4-5mm，PLI3级，托槽周围菌斑堆积；③曲面断层片示11、21近中牙槽骨轻度水平吸收；④患者正畸治疗期间未有效清洁口腔，菌斑控制不佳。（二）口腔卫生知识缺乏相关因素：患者及家属未接受过系统的正畸期间口腔卫生指导；学校及家庭口腔健康宣教不足；青少年自我健康管理意识较弱。诊断依据：①患者每日仅刷牙1次，时间不足2分钟，未使用辅助清洁工具；②无法正确操作巴氏刷牙法，忽略后牙区及托槽周围清洁；③家属不知晓正畸期间牙周并发症风险，未监督患者口腔卫生；④PLI3级，提示菌斑控制能力极差。（三）正畸治疗依从性潜在不足相关因素：患者年龄较小（14岁），自我约束能力较弱；牙周症状缓解后可能忽视长期维护；学业压力可能导致口腔清洁时间缩短。诊断依据：①患者初期正畸治疗时口腔卫生尚可，后期因“觉得麻烦”减少清洁频率，导致牙龈炎症；②对“需长期复查维护”认知不足，询问“治好后还需要来吗”；③青少年群体易出现“短期坚持、长期懈怠”的行为特点，存在后续依从性下降风险。（四）自我形象紊乱相关因素：牙龈红肿出血影响口腔外观；正畸治疗期间牙列尚未整齐，患者担心他人关注口腔问题；青少年处于社交敏感期，易因外观问题产生自卑情绪。诊断依据：①患者就诊时低头回避，自述“不敢大笑，怕同学看到牙龈出血”；②家长反映患者近期不愿参加班级聚餐、合影等集体活动；③护理沟通时患者声音细小，回避讨论“口腔外观”相关话题，存在明显自卑倾向。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（1周内）：①患者牙龈出血症状明显减轻，11、21、31、32BI降至1-2级；②掌握巴氏刷牙法基本操作，能正确使用牙线清洁前牙邻面；③患者及家属知晓正畸期间牙周维护的重要性，理解牙龈出血与菌斑的关联。中期目标（1个月内）：①全口PLI降至1-2级（菌斑覆盖面积＜1/2），前牙区PD降至3-4mm；②形成“每日刷牙2次、每次≥3分钟”的习惯，能熟练使用牙刷、牙线、冲牙器清洁口腔；③按时完成每周复查，无漏诊，主动告知口腔不适情况。长期目标（3个月内）：①慢性龈炎治愈，全口BI≤1级，PD恢复至2-3mm，无附着丧失；②建立长期口腔卫生维护意识，自主完成日常清洁及定期复查；③自我形象紊乱改善，主动参与社交活动，自卑情绪缓解。（二）护理计划框架口腔卫生指导：定制个性化清洁方案（工具选择+方法培训），分阶段评估清洁效果，针对薄弱环节强化指导；牙周基础治疗：实施龈上洁治、龈下刮治配合局部用药，快速控制牙龈炎症；依从性管理：建立“医护-患者-家属”三方随访机制，采用激励措施提升坚持性；心理护理：通过情绪评估、效果反馈、社交引导，改善患者自我形象紊乱。四、护理过程与干预措施（一）口腔卫生指导实施清洁工具选择：根据患者正畸托槽特点，选择正畸专用软毛牙刷（刷头小巧，刷毛排列稀疏，避免勾挂弓丝）、无蜡牙线（减少弓丝卡阻）、0.5mm牙缝刷（适配托槽与牙龈间隙）、便携式低压冲牙器（配备正畸专用喷嘴）；向患者及家属演示工具使用优势，如“软毛牙刷可深入托槽间隙，避免损伤牙龈”“冲牙器能清除托槽下方隐蔽菌斑”，并现场对比普通牙刷与正畸牙刷的清洁效果。清洁方法分层培训：（1）巴氏刷牙法培训：护理人员手持正畸牙刷，示范“刷毛与牙面呈45°角，指向牙龈，轻柔旋转刷牙”，重点演示托槽周围清洁技巧——将刷毛斜向插入托槽与牙龈之间的间隙（约1mm），小幅度旋转（每次1mm幅度），每个托槽周围清洁10秒；前牙唇面采用竖刷法，舌腭面从后向前刷，后牙区将头部稍抬高，确保刷毛覆盖颊舌面；让患者手持牙刷模仿操作，护理人员在旁纠正“刷毛角度过大”“力度过重”等问题，直至患者能独立完成全口清洁；告知“每次刷牙分3个区域（左上、左下、右上、右下+前牙区，共4区域），每个区域刷1分钟，总时间≥3分钟，早晚各1次，早上用含氟牙膏，晚上刷牙后不进食”。（2）牙线使用培训：取40cm长牙线，两端缠绕患者左右手中指，留出1-2cm工作段；指导患者“将牙线轻轻从弓丝下方穿过，避免用力拉扯导致弓丝移位”，再嵌入邻面间隙，上下移动（幅度2mm）清除菌斑；针对11与12、21与22邻面（托槽间距小），示范“牙线对折成双层，减少厚度”的技巧；患者反复练习5次，护理人员用菌斑显示剂（2%碱性品红）检查清洁效果，确保邻面无菌斑残留。（3）冲牙器与牙缝刷培训：冲牙器选择低压模式，水箱加温水，喷嘴对准托槽与牙龈间隙（距离1cm，呈90°角），缓慢移动喷嘴，每个区域（如右上后牙、前牙区）冲洗30秒，重点冲洗11、21周围；告知“冲牙器每日1次，饭后30分钟使用，避免饭后立即使用刺激牙龈”；牙缝刷使用时，指导“轻轻插入托槽与牙龈间隙，前后移动3-5次，避免强行插入损伤牙龈”，每周更换1次牙缝刷，使用后清水冲洗晾干。清洁效果即时评估：培训后用菌斑显示剂涂抹全口牙面，患者按指导方法清洁后，再次涂抹显示剂，计算菌斑控制率（无菌斑牙面数/总牙面数×100%）；首次清洁后菌斑控制率45%，针对11远中托槽下方、26近中邻面等残留菌斑部位，再次专项指导，二次清洁后菌斑控制率提升至60%；发放“口腔清洁步骤图”（图文标注托槽清洁重点），让患者回家后对照练习。（二）牙周基础治疗操作龈上洁治：（1）术前准备：向患者及家属解释“洁治目的是去除牙龈上方牙石、菌斑，缓解出血”，告知可能出现“轻微酸痛、少量出血”，签署知情同意书；患者用0.12%氯己定含漱液含漱1分钟消毒口腔；准备超声波洁牙机（工作头选圆钝型）、吸引器、生理盐水、含氟抛光膏、一次性铺巾等。（2）操作过程：患者取仰卧位，头偏向右侧，护理人员站右侧；洁牙机功率调至中低档（避免损伤牙釉质及托槽），工作头与牙面呈15°角，从右上后牙唇颊面开始，按“右上→左上→左下→右下→前牙”顺序洁治；托槽周围清洁时，将工作头贴托槽边缘缓慢移动，避免碰撞托槽导致松动；洁治中用吸引器及时吸除唾液、碎屑，保持视野清晰；洁治后用生理盐水冲洗口腔，用牙周探针检查无残留牙石。（3）术后处理：用抛光杯蘸含氟抛光膏（转速3000转/分钟），轻柔抛光牙面及托槽周围（每个牙面10秒），避免抛光膏进入龈沟；患者再次用0.12%氯己定含漱液含漱1分钟；告知“24小时内避免过冷过热、过硬食物，牙龈轻微出血正常，若出血多或疼痛，随时联系”。龈下刮治：（1）术前准备：评估前牙区PD（11、21PD5mm），确定刮治牙位（11、21、12、22、31、32）；告知患者“刮治能清除牙龈下方牙石，促进牙周修复”，确认知情同意；准备Gracey刮治器（5/6号用于前牙）、牙周探针、生理盐水、吸引器。（2）操作过程：患者体位同龈上洁治，用牙周探针再次确认PD；将Gracey刮治器工作端轻插入龈沟，刃口朝根面，到达袋底后呈45°-90°角，轻柔向冠方刮除龈下牙石（每次幅度2-3mm）；11近中PD5mm区域分2次刮治，确保牙石彻底清除；刮治中吸除血液、碎屑，每刮治1牙位后用生理盐水冲洗龈沟，检查无残留；刮治后测量PD，11、21PD降至4mm。（3）术后处理：龈沟内涂抹2%米诺环素软膏（每牙位0.5g），用注射器缓慢注入（避免压力过大疼痛）；给予口服甲硝唑片（0.2g/次，3次/日），连续3天，告知“服药期间不饮酒，避免胃肠道不适”；术后2小时内不进食，24小时内不刷牙，次日恢复正常清洁。（三）正畸治疗期间牙周动态维护复查计划制定：术后1周、2周、1个月、2个月、3个月进行牙周复查，每次复查前1天通过电话+微信提醒患者及家属；与正畸科建立沟通机制（每2周互通患者情况），确保牙周维护与正畸治疗同步（如正畸加力前1周完成牙周检查，避免加力后炎症加重）。复查内容评估：（1）牙周指标监测：1周后复查，11、21BI降至2级，PD4mm，PLI2级；2周后BI1-2级，PD3-4mm，PLI1-2级；1个月后全口BI≤1级，前牙区PD3mm，PLI1级；2-3个月指标稳定，无反弹。（2）口腔卫生检查：检查清洁工具使用情况（如牙刷刷毛磨损度，若磨损严重建议更换），通过菌斑显示剂评估菌斑控制率（1个月后达85%）；针对36近中清洁不佳问题，再次指导后牙区刷牙技巧（头部后仰，刷毛朝后牙牙龈），患者当场练习至熟练。（3）正畸装置检查：每次复查查看托槽是否松动（2周时22托槽轻微松动，联系正畸科当日粘接修复），弓丝是否变形；告知患者“避免咬坚果、骨头，防止托槽脱落导致菌斑堆积”。问题及时干预：（1）牙龈红肿复发处理：2周复查时31牙龈BI2级（患者近3天未用冲牙器），立即重新演示冲牙器使用，龈沟涂米诺环素软膏，1周后红肿消退。（2）菌斑控制不佳干预：1个月复查时16PLI2级（患者未清洁后牙），发放“后牙清洁指引卡”，让患者每日清洁后拍照片发护理人员，远程指导1周后PLI降至1级。（四）依从性管理策略执行沟通机制建立：每周1次电话随访（固定周三18:00，避开患者晚自习），询问“刷牙次数、出血情况、饮食是否控制甜食”，解答疑问（如“冲牙器用后牙龈微痛是否正常”）；建立患者微信群，每周分享正畸牙周知识（如“托槽清洁5个小技巧”短视频），鼓励患者晒“口腔清洁打卡”，护理人员每日回复群内问题。激励措施实施：制定“牙周维护积分制”——每次按时复查得10分，菌斑控制率≥80%得20分，积分满50分兑换口腔护理套装（正畸牙刷、牙线、漱口液），满100分得“牙周维护小能手”证书；患者1个月后积60分，兑换套装，2个月后积100分，获得证书，积极性明显提升（主动在群内分享清洁心得）。家属监督配合：与家长沟通“青少年需家属协助监督”，让家长每日检查患者刷牙情况（如看刷牙时间、检查菌斑显示剂残留），每周协助记录“口腔卫生日记”（记录清洁工具使用、出血情况）；家长反馈“初期需提醒，1个月后患者能自主完成，甚至主动要求检查”；邀请家长参加口腔健康讲座（每月1次），提升家长认知，更好配合护理。（五）心理护理干预情绪评估与信任建立：每次复查用“青少年自尊量表”评估情绪，初期患者自尊得分较低（28分，满分40分）；护理人员从“兴趣爱好”切入沟通（如“你喜欢的偶像也做过正畸，后期牙齿很整齐”），建立信任后解释“牙龈出血是暂时的，坚持清洁就能恢复”，减轻焦虑。效果反馈与信心提升：每次复查向患者展示指标变化，如“你这次BI从3级降到1级，牙龈不红了，进步很大”；展示治疗前后牙龈照片（征得同意），让患者直观感受改善；3个月后患者自尊得分升至36分，自述“现在敢笑了，和同学吃饭也不回避了”。社交支持引导：鼓励患者参加班级活动，告知“正畸结束后牙列会更整齐，牙龈健康后口腔更美观”；建议患者与同班正畸同学交流，互相监督清洁；患者后期反馈“已参加班级春游，主动和同学合影”，自我形象紊乱明显改善。五、护理反思与改进（一）护理效果评价指标达标情况：3个月后患者慢性龈炎治愈，全口BI0-1级，PD2-3mm，PLI1级，无附着丧失，达到长期目标；形成“每日刷牙2次、使用3种清洁工具”的习惯，菌斑控制率稳定在85%以上；3个月内无漏诊，主动按时复查；自我形象紊乱改善，社交活动正常，自尊得分提升至38分。患者满意度：采用“护理满意度量表”（满分100分），患者及家属得分100分，反馈“护理人员耐心，指导清楚，牙龈问题解决了，孩子也更自信了，非常满意”。（二）护理过程优点个性化方案制定：结合患者青少年身份（喜欢激励措施）、正畸特点（固定托槽需专用工具），定制清洁、激励、心理方案，提升护理针对性；如用“积分制”替代传统说教，更符合青少年心理。多学科协作：与正畸科及时沟通（如托槽松动修复、正畸加力时间协调），避免“牙周维护与正畸脱节”，确保治疗效果；如正畸科计划给患者加力前，先确认牙周指标正常，避免加力后炎症加重。全程动态管理：从治疗前评估到术后3个月随访，全程监测牙周指标、口腔卫生、情绪变化，及时调整方案（如牙龈复发时立即干预），避免病情反复，体现