着色真菌病局部治疗个案护理报告

着色真菌病局部治疗个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民，籍贯河南省周口市，于2024年3月10日因“右下肢红斑、结节伴溃疡1年余，加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。家族中无类似疾病患者，长期从事农田劳作，日常接触土壤、杂草频繁。（二）病史采集患者自述1年余前（2023年2月）在田间收割小麦时，右小腿中下1/3处被杂草划伤，当时仅局部少量渗血，自行用清水冲洗后未进一步处理。1周后划伤处出现米粒大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛，未重视。此后丘疹逐渐扩大至硬币大小，局部出现质硬结节，呈暗红色，2个月后结节自行破溃，流出少量淡黄色清亮渗液，无异味。患者曾在当地诊所就诊，被诊断为“湿疹”，给予“地奈德乳膏”外用治疗2周，创面未愈合，反而出现渗液增多、周边新增3个小结节。后又辗转至当地县医院，行创面分泌物涂片检查提示“真菌感染可能”，给予“咪康唑乳膏”外用1个月，仍无明显改善。1个月前（2024年2月），患者自觉创面疼痛加重，渗液变为黄绿色脓性，伴异味，结节数量增至5个，最大直径约1.5cm，影响行走，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“着色真菌病（右小腿）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠因创面疼痛受影响（每晚入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，体重无明显变化（近1年体重波动±2kg）。（三）体格检查生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，左下肢及双上肢皮肤完整，无异常结节及创面，右足背动脉搏动可触及（强度中等），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。局部专科检查：右小腿中下1/3前侧可见一不规则创面，大小约4.2cm×5.8cm，创面基底呈暗红色，覆盖约1/3面积的黄绿色脓性分泌物，质地黏稠，伴轻微异味；创面边缘不规则，呈“锯齿状”，周边2cm范围内皮肤呈暗紫色，质地偏硬，可触及5个质硬结节，直径0.8-1.5cm，边界不清，按压时患者诉疼痛（疼痛评分4分）；创面周围皮肤温度较对侧高0.5℃（用红外线测温仪测量，对侧温度32.1℃，患侧32.6℃），无明显红肿扩散，创面无活动性出血。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比64.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比28.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数215×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；炎症指标：血沉（ESR）26mm/h（参考值0-20mm/h，轻度升高），C反应蛋白（CRP）9.2mg/L（参考值0-10mg/L，接近上限）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值8-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围；真菌学检查：创面分泌物直接镜检（10%KOH涂片）：显微镜下可见棕色、分隔、成链状排列的菌丝，偶见厚壁孢子（符合着色真菌特征）；创面分泌物真菌培养（沙堡弱培养基）：37℃培养7天后，培养基表面长出黑色绒毛状菌落，菌落背面呈黑色，挑取菌落进行形态学鉴定及分子生物学检测（ITS序列分析），结果提示为裴氏着色真菌；创面组织病理检查：取创面边缘结节组织行石蜡切片，HE染色后镜下可见：真皮层弥漫性慢性炎症细胞浸润（以淋巴细胞、巨噬细胞为主），可见多量棕色、分隔的硬壳孢子（“铜绿假单胞菌样”孢子）及少量菌丝，表皮可见角化过度及轻度溃疡形成，符合着色真菌病病理改变。影像学检查：右小腿X线片：右胫骨、腓骨下段骨皮质连续，骨密度均匀，未见骨质破坏、骨质疏松及骨膜反应，软组织未见明显肿胀；右小腿彩色多普勒超声：创面下方软组织可见不均质低回声区，范围约3.5cm×2.8cm×1.2cm，内未见明显液性暗区，周边血流信号轻度增多，提示局部炎症反应，未见脓肿形成；右下肢深静脉（股静脉、腘静脉、胫后静脉）血流通畅，未见血栓形成。（五）病情评估患者目前诊断明确为“右小腿裴氏着色真菌病”，病程1年余，因前期误诊使用糖皮质激素导致病情加重，目前存在局部创面溃疡、脓性分泌物、结节形成及慢性疼痛，无全身感染征象及骨质受累。患者文化程度为小学，对疾病认知不足，因疾病迁延不愈及担心治疗费用存在焦虑情绪，日常需从事农田劳作，治疗依从性需重点关注。综合评估，患者病情属于中度着色真菌病（局部病变范围<10cm，无全身受累），治疗以局部清创+抗真菌药物外用为主，需配合系统护理干预促进创面愈合，改善症状及心理状态。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损诊断依据：右小腿存在4.2cm×5.8cm不规则创面，创面基底暗红，覆盖黄绿色脓性分泌物，周边有5个质硬结节，符合皮肤完整性受损表现；相关因素：着色真菌感染导致皮肤组织破坏、溃疡形成；前期不当使用糖皮质激素加重皮肤感染及组织损伤；创面长期不愈合，反复渗液刺激周边皮肤。（二）慢性疼痛诊断依据：患者主诉创面疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估得分4分（中度疼痛），疼痛影响夜间睡眠（入睡困难、易醒）；相关因素：创面炎症刺激（局部炎症细胞浸润、组织水肿）；创面边缘神经末梢暴露；周边结节压迫周围组织。（三）焦虑诊断依据：患者自述“病了1年多治不好，担心以后不能干活”“怕治疗要花很多钱”，情绪低落，睡眠质量下降，经焦虑自评量表（SAS）评估得分为56分（轻度焦虑）；相关因素：疾病病程迁延（1年余）、治疗效果不佳（前期误诊误治）；对疾病预后不了解（担心遗留残疾）；经济压力（家庭主要劳动力，担心治疗影响收入）。（四）知识缺乏诊断依据：患者前期将着色真菌病误认为“湿疹”，自行使用糖皮质激素（地奈德乳膏）加重病情；入院时无法说出着色真菌病的病因、治疗方法及自我护理要点；相关因素：患者文化程度低（小学），获取疾病知识渠道有限（仅依赖当地诊所告知）；着色真菌病临床少见，大众认知度低。（五）有创面感染加重的风险诊断依据：创面目前已存在脓性分泌物，炎症指标ESR轻度升高（26mm/h），局部皮肤温度升高；相关因素：创面长期暴露，易接触外界细菌（患者从事农田劳作，接触土壤、杂草频繁）；着色真菌感染本身导致局部免疫力下降，易合并细菌感染；患者自我护理能力不足（如创面清洁不当）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的局部护理、症状干预、健康教育及心理支持，控制右小腿着色真菌感染，促进创面愈合，缓解疼痛，改善焦虑情绪，提高患者疾病认知及自我护理能力，预防感染加重，帮助患者在出院后能坚持治疗，最终实现创面愈合、恢复正常生活及劳作能力。（二）分项目标（短期目标：入院后1-2周；长期目标：入院后8-12周）皮肤完整性受损短期目标：创面脓性分泌物消失，渗液量减少50%，创面基底由暗红转为淡红色（肉芽组织生长），周边结节无新增，原有结节直径缩小≥20%；长期目标：创面面积缩小至1cm×1cm以内，创面基底覆盖新鲜肉芽组织，周边结节基本消退，创面愈合（结痂或上皮覆盖）。慢性疼痛短期目标：NRS疼痛评分降至2分以下（轻度疼痛），夜间睡眠时长延长至6小时以上，无易醒情况；长期目标：疼痛完全缓解（NRS评分0分），睡眠恢复正常（每晚入睡时间<30分钟，睡眠时长7-8小时）。焦虑短期目标：患者能主动与医护人员沟通疾病相关问题，SAS评分降至50分以下（无焦虑），情绪低落表现减少（如不再频繁抱怨病情）；长期目标：患者对疾病预后有正确认知，无焦虑情绪，能积极配合治疗及随访，主动规划出院后生活。知识缺乏短期目标：患者能准确说出着色真菌病的病因（接触污染土壤、皮肤划伤感染）、禁忌用药（糖皮质激素）及2项局部护理要点（如创面清洁、用药方法）；长期目标：患者能完整叙述治疗方案（局部清创、外用药物疗程）、自我护理要点（创面保护、饮食注意事项、复查时间）及感染加重的预警症状（如创面渗液增多、发热）。有创面感染加重的风险短期目标：创面脓性分泌物消失，局部皮肤温度恢复正常（与对侧一致），ESR、CRP降至正常范围（ESR<20mm/h，CRP<10mg/L）；长期目标：住院期间及出院后随访期内，无创面感染加重（如渗液增多、发热、创面扩大）或合并细菌感染的情况。四、护理过程与干预措施（一）局部治疗护理（核心干预措施）创面清创护理清创时机：入院后第1天开始，每周2次（周一、周四上午）进行规范清创，避开患者进食及休息时间（选择9:00-10:00）；清创前准备：向患者解释清创目的（去除脓性分泌物及坏死组织，促进药物吸收），缓解其紧张情绪；准备无菌清创包（含生理盐水、0.5%聚维酮碘溶液、无菌纱布、软质刮匙、组织剪）、局部麻醉药（2%利多卡因凝胶），提前30分钟在创面周边皮肤涂抹利多卡因凝胶（范围超出创面2cm），减轻清创时疼痛；清创操作：协助患者取平卧位，右下肢抬高15-30°（垫软枕），暴露创面。先用无菌生理盐水彻底冲洗创面（流量50ml/min，压力适中，避免冲击创面基底），去除表面松散分泌物；再用蘸有0.5%聚维酮碘溶液的无菌纱布轻轻擦拭创面，消毒创面及周边2cm皮肤；用软质刮匙（圆头）轻轻刮除创面基底残留的脓性分泌物及坏死组织（动作轻柔，以创面不出血或仅少量渗血为宜），对与正常组织界限不清的坏死组织，暂不强行剥离；对创面边缘的“锯齿状”增生组织，用无菌组织剪修剪平整，扩大创面引流通道；清创后再次用生理盐水冲洗创面，确认无分泌物残留后，用无菌纱布吸干创面水分；清创后观察：记录清创过程中创面基底颜色、坏死组织量、渗液情况，观察患者反应（如是否出现面色苍白、心率加快），若出现疼痛加剧（NRS评分>5分），立即暂停操作，给予安慰并追加利多卡因凝胶涂抹。局部抗真菌药物护理用药选择：遵医嘱使用10%伊曲康唑软膏（外用，每日2次）+5%氟胞嘧啶溶液（创面湿敷，每日1次）；涂药护理：每日8:00、19:00进行涂药。涂药前用无菌生理盐水清洁创面（若创面干燥，可仅用无菌纱布擦拭），待创面干燥后（约5分钟），取适量伊曲康唑软膏（根据创面大小，每次用量2-3g），用无菌棉签均匀涂抹于创面基底及周边2cm皮肤（厚度约1mm，以覆盖皮肤表面为宜），涂抹后用无菌纱布轻轻按压30秒，促进药物吸收；再用无菌纱布覆盖创面，用医用胶布固定（避免过紧，防止影响血液循环）；湿敷护理：每日14:00进行湿敷。取无菌纱布（剪成与创面大小一致的形状），浸泡于5%氟胞嘧啶溶液中（完全浸湿，拧至不滴水为宜），覆盖于创面上，外层再覆盖一层无菌干纱布，保持湿敷时间30分钟（期间若纱布干燥，及时补充氟胞嘧啶溶液）。湿敷结束后，用无菌纱布吸干创面残留药液，无需额外涂药；用药观察：每次用药后观察创面有无红肿、瘙痒、刺痛等局部刺激症状，若患者诉“涂药后有点痒”，评估无皮肤发红加重，告知其为药物正常反应，避免抓挠；若出现创面红肿范围扩大、渗液增多，立即暂停用药，报告医生排查药物过敏或病情变化。创面保护护理敷料选择：根据创面渗液情况调整敷料，渗液较多时（每日渗液量>5ml）使用吸收性好的无菌脱脂纱布，渗液减少后（每日渗液量<2ml）使用水胶体敷料（促进肉芽组织生长）；日常保护：指导患者穿宽松、柔软的棉质长裤（避免摩擦创面），下床活动时佩戴专用护腿套（透气、弹性好，避免压迫创面）；避免右下肢长时间下垂或站立（每次站立不超过30分钟），休息时抬高右下肢（垫软枕，高于心脏水平），促进静脉回流，减少创面渗液；创面清洁：告知患者创面未愈合前避免沾水，洗澡时用防水敷料覆盖创面（洗澡时间控制在10分钟内，水温37-40℃），洗澡后及时更换敷料；若创面不慎被污染（如接触泥土），立即用生理盐水清洁创面，并更换敷料，必要时报告医护人员。（二）症状护理疼痛护理疼痛评估：每日8:00、14:00、20:00采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录评分变化及疼痛性质（如“烧灼痛”“胀痛”）；药物镇痛：当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟复评疼痛评分，观察镇痛效果；避免空腹服药（可与食物同服），减少胃肠道刺激；非药物镇痛：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，每次10分钟，每日3次）；在创面周边皮肤涂抹薄荷油（浓度5%），通过清凉感分散疼痛注意力；播放患者喜欢的戏曲（如豫剧），每次20分钟，每日2次，缓解疼痛相关焦虑；睡眠护理：疼痛影响睡眠时，在睡前1小时给予温水泡脚（水温38℃，时间15分钟），泡脚后协助患者按摩双下肢（避开创面），促进放松；保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，拉上窗帘），为患者提供舒适睡眠环境。感染预防护理病情监测：每日监测患者体温（4次/日：6:00、12:00、18:00、24:00），若出现体温>37.3℃，立即报告医生；观察创面渗液颜色、量、气味变化（如渗液由淡黄色变为黄绿色、出现臭味，提示感染加重）；环境管理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），病房地面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭（每日1次）；患者使用的衣物、床单每周更换2次（若被创面渗液污染，及时更换），更换后用开水浸泡30分钟（杀灭可能残留的真菌）；无菌操作：所有接触创面的操作（如清创、涂药、换药）均严格执行无菌技术，操作前洗手、戴无菌手套，避免交叉感染；患者使用的个人物品（如毛巾、脸盆）单独放置，禁止与他人共用；营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋1个/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日、新鲜蔬菜200g/日），促进创面修复及免疫力提升；避免食用辛辣刺激食物（如辣椒、大蒜），防止刺激创面加重炎症。（三）心理护理情绪疏导：每周2次（周二、周五下午）与患者进行单独沟通（每次30分钟），倾听其顾虑（如“担心治不好影响干活”“怕花钱”），对患者的感受表示理解（如“病了这么久，你肯定很着急，这是正常的”）；用通俗语言解释疾病（如“这个病是真菌引起的，就像庄稼长了霉，需要慢慢治，不是治不好”），展示同类患者治愈后的创面照片（经患者同意），增强其治疗信心；家庭支持：联系患者家属（妻子），告知其患者目前的心理状态，指导家属多给予鼓励（如“你按时涂药，很快就能好起来，家里还等着你来帮忙”），避免抱怨或指责；鼓励家属在探视时携带患者喜欢的食物（如家乡馒头），增加患者归属感；放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日1次，每次20分钟），缓解焦虑情绪；通过手机APP为患者播放舒缓音乐（如古筝曲《高山流水》），每次15分钟，每日2次。（四）健康教育疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解着色真菌病的病因（接触被着色真菌污染的土壤、杂草，皮肤有伤口时易感染）、传播途径（无传染性，不会传染给家人）、治疗周期（局部治疗需8-12周，需坚持用药）；重点强调“不能自行使用激素类药膏（如皮炎平、地奈德）”，避免病情加重；用药教育：制作“用药时间表”（标注每日涂药、湿敷、口服药时间），贴在患者床头；演示伊曲康唑软膏的正确涂法（“薄薄一层，覆盖创面就行，不用涂太厚”），让患者回示教，确保其掌握；告知患者外用药物需坚持使用至创面愈合后2周，避免自行停药导致复发；出院指导：出院前1天，对患者及家属进行出院后护理培训，包括创面清洁方法（“用生理盐水轻轻擦，不能用力搓”）、结节观察（“如果又长出硬疙瘩，及时来医院”）、活动注意事项（“出院后1个月内不要干重活，避免创面裂开”）；随访教育：告知患者出院后需每周复查1次（前4周），之后每2周复查1次（第5-12周），复查项目包括创面评估、真菌学检查；为患者预留科室联系电话，告知其出现以下情况需立即就诊：创面渗液突然增多、疼痛加剧、发热（体温>38℃）、结节快速增大。（五）病情观察与记录创面观察：每日记录创面大小（用无菌直尺测量长、宽）、基底颜色（暗红/淡红/肉芽色）、渗液量（少量：<2ml/日，中量：2-5ml/日，大量：>5ml/日）、分泌物性质（清亮/脓性/血性）及结节变化（数量、直径）；实验室指标观察：每周复查血常规、ESR、CRP，每2周复查真菌学检查（创面分泌物直接镜检+培养），记录指标变化，评估治疗效果；护理记录：采用护理文书规范记录护理措施及患者反应，如“2024-03-1509:30为患者行创面清创，去除脓性分泌物约0.5g，创面基底仍暗红，患者诉疼痛NRS评分3分，无不适反应，清创后涂抹10%伊曲康唑软膏，覆盖无菌纱布”；异常处理：若发现创面渗液增多、颜色变为脓性、患者体温升高，立即报告医生，协助完善创面分泌物细菌培养+药敏试验，遵医嘱调整治疗方案（如加用抗生素软膏）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗8周后，于2024年5月5日出院，出院时及出院后12周随访（2024年8月10日）的护理效果如下：皮肤完整性：出院时创面缩小至1.8cm×2.2cm，基底呈新鲜肉芽色（淡红色），无脓性分泌物，渗液量<1ml/日，周边结节仅剩2个（直径0.3-0.5cm）；出院后12周随访，创面完全愈合（上皮覆盖，无渗液），结节完全消退，右小腿皮肤恢复正常弹性，无明显瘢痕；疼痛缓解：出院时NRS疼痛评分降至1分，夜间睡眠时长7小时，无易醒；随访时疼痛评分0分，睡眠恢复正常；焦虑改善：出院时SAS评分降至45分（无焦虑），患者自述“现在知道能治好，不担心了”；随访时患者情绪乐观，已恢复轻度农田劳作（如除草、浇水）；知识掌握：出院时患者能准确说出病因、禁忌用药、用药方法及复查时间；随访时能正确演示创面清洁及涂药步骤，知晓感染加重的预警症状；感染预防：住院期间及随访期内，无创面感染加重或合并细菌感染情况，ESR、CRP均维持在正常范围，真菌学检查（直接镜检+培养）均为阴性。（二）护理过程中存在的问题清创疼痛控制不足：入院第1次清创时，虽提前使用利多卡因凝胶，但患者仍诉疼痛剧烈（NRS评分6分），需暂停操作2次，主要原因是利多卡因凝胶涂抹范围仅覆盖创面边缘，未涉及创面基底神经末梢，且作用时间不足（仅30分钟，未达到最佳麻醉效果）；患者用药依从性波动：住院第3周，患者因想家（担心家中农活），出现2次漏涂伊曲康唑软膏（夜间19:00次），经询问，患者表示“忙起来就忘了”，说明前期健康教育中对“用药提醒”的指导不够具体，未结合患者生活习惯（如农民日常劳作无固定作息）；出院后随访方式单一：出院后前2周采用电话随访，患者因文化程度低，无法准确描述创面情况（如“说不清楚创面颜色，就是看着比之前好点”），导致医护人员无法精准评估创面愈合进度，存在信息传递偏差。（三）护理改进措施优化清创疼痛控制方案调整局部麻醉方式：清创前1小时，在创面基底及周边2cm皮肤多点注射0.5%利多卡因（每点注射0.1ml，总量不超过5ml），麻醉效果维持1-2小时，覆盖整个清创过程；增加镇痛辅助措施：清创时播放患者喜欢的戏曲，由