危化品典型事故案例

事故，是我们不愿发生也不愿接受的既成事实。事故，留下了一幕幕惊心动魄、令人难忘的恐怖场景。事故，付出了鲜血、伤残、生命和财产损失的高昂代价。还原真貌，接近真因。哀其不幸，斥其事实。事故既是一面镜子，更是一把尺子。事过境迁，回顾反思，亡羊补牢，为时不晚！前事不忘，后事之师。危险化学品典型事故案例2012年2月28日上午9时4分左右，河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。河北克尔化工爆炸事故河北克尔系民营企业，成立于2005年2月。该公司2009年3月开工建设的年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目总投资2.17亿元。公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。经初步调查分析，“2·28”重大爆炸事故的直接原因是：河北克尔一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原生产工艺设计用硝酸铵和尿素为原料，两者在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。8时40分左右，1号反应釜底部放料阀处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。河北克尔化工爆炸事故根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔存在以下突出问题：一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。河北克尔化工爆炸事故五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。对此国家安监总局要求，各地认真吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作。并请各省级安全监管局于2012年5月1日前将对涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业开展专项安全检查的情况上报国家安全监管总局。首批重点监管的危险化工工艺目录-安监总管三〔2009〕116号国家安全监管总局关于河北克尔化工有限责任公司“2∙28”重大爆炸事故情况的通报-安监总管三〔2012〕31号河北克尔化工爆炸事故2008年8月26日6:40，广西维尼纶集团有限责任公司所属的广西广维化工股份有限公司有机厂发生爆炸事故，造成21人死亡、59人受伤，厂区附近3km范围18个村庄及公司员工、家属共11500人被疏散。截止9月11日，事故造成直接经济损失约7586万元。是近10年来全国伤亡最严重的化工事故。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.26一、工厂简况广维有机厂采用电石乙炔法生产聚乙烯醇。主要生产单元为罐区、合成、蒸馏、聚合、醇解、回收、包装等。于1980年10月建成投产，经多次技改扩建，聚乙烯醇产能由1万t/a增至3万t/a，醋酸乙烯产能达6万t/a。电石乙炔法生产聚乙烯醇的工艺过程是：来自电石车间的乙炔在合成工段与醋酸经催化剂（醋酸锌-活性炭）作用生成反应液→蒸馏工段，分离得醋酸乙烯、醋酸等，醋酸乙烯→聚合工段，在引发剂（偶氮二异丁腈）作用下聚合生成聚醋酸乙烯溶液→醇解工段，与氢氧化钠反应制得聚乙烯醇。醇解废液→回收工段，处理。该厂的原料、中间产品、成品、副产物主要有乙炔、醋酸、醋酸乙烯、乙醛等，均属易燃易爆化学品。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.26罐区共有32台储罐，总储量4600m3。见下表：二、事故经过2008年8月26日夜班，广维有机厂在岗员工49人。0:00-6:00，生产正常。CC-601A、B、C、E反应液储罐接班时液位分别为41、50、48、46m3。6:00，罐区发现上述4台反应液储罐液位整体下降，即报告调度。6:40，罐区西部发生首爆。喷出物形成白雾状的蒸气云，随风向北侧的合成、蒸馏工段和其他区域扩散。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.26储罐位号

台数

储存物料

容积，m3/台

储罐位号

台数

储存物料

容积，m3/台

CC-601A～E5反应液

100CC-604D、E2醋酸乙烯

400CC-602A1精醋酸

100CC-605A～E5回收原液

100CC-602B、C2精醋酸

400CC-6061回收醋酸

100CC-603A、B2醋酸乙烯

100CC-607A～G7甲醇、聚醋酸乙烯

100CC-604A、B2醋酸乙烯

100CC-607H1甲醇、聚醋酸乙烯

200CC-604C1醋酸乙烯

200CC-608A～C3甲醇

1006:44，合成工段与罐区附近发生强烈爆炸，合成、蒸馏、醇解、聚合等工段的部分建筑物和设备、管道被爆炸冲击波震坏，大量物料泄漏继发多次大爆炸，并燃起大火，罐区的储罐、管道也相继发生爆炸燃烧。罐区及各工段泄漏物料部分流入下水道，导致厂区下水道、污水收集池和总排水口等处爆燃。爆炸事故几乎造成所有的储罐毁损，其中CC-602B的罐顶炸飞至南侧90m处的地磅房，将其砸倒。爆炸冲击波还将停放在南大门外的9辆卡车的车头压扁。此外，罐区内的所有料泵烧坏，工艺管道90%烧毁，电缆、电气开关全毁。三、事故原因分析1.直接原因基于爆炸事故波及范围广、过火面积大、破坏惨重，当班操作记录及主要设备、装置等关键物证被烧毁或损坏，罐区2名当班操作工及其他可能了解当时现场情况的当班人员遇难，事故调查取证艰难。截止10月20日，事故调查组尚未对直接原因达成一致意见。争论焦点的“点火源”，仅是各种可能或假设，缺乏证据支持，暂无定论。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.262.间接原因①CC-601A～E储存反应液的5台100m3储罐并联使用。若1台发生事故，将殃及其余4台，导致泄漏量↑，事故后果↑。②罐区、罐组平面布置及安全设施不符现行标准、规范的要求。罐组内的储罐为3排（现要求：不应超过2排）。料泵设在防火堤内（现要求：应设在防火堤外，且满足相应防火间距）。罐区无可燃气体检测报警设施（现要求：应在可能泄漏甲类气（液）体场所内设置）。防火堤排水口未设置隔断阀（现要求：污水和雨水，出堤排出口均应安装隔离阀）。③设备安全管理混乱。今年4-5月大修期间，因扩建需要而更换罐区至精馏工段2台反应液泵，未同时更换进出管。采用大小头与原管连接。流量↑，扬程↑会带来流速↑，静电危害↑，认识不足，也无对策。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.26罐区原设置的泡沫灭火系统，1982年后因缺乏维护已无法使用，1999年擅自将其拆除。罐区操作规程无储罐物料温度控制要求，液位控制指标不明确。CC-601系列罐尾气冷凝器的凝液，从距底板6.65m高的管口直接泻入罐内，冲击液面产生静电点火源，缺乏认识！四、事故教训1.隐患排查治理，必须动态坚持！2.安全防范设施，必须完好齐全！3.安全生产投入，必须舍得使用！4.贯彻“指导意见”，必须落实行动！注：“指导意见”，系指国务院安委办2008年9月14日提出《关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见》。实例01：广西广维化工股份有机厂“8·26”爆炸事故-2008.08.2610:20，江苏联化科技有限公司B7厂房重氮化釜发生爆炸，造成8名抢险人员死亡（其中3名当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤），735m2厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。直接经济损失约400万元。实例02：江苏联化科技有限公司爆炸-2007.11.27一、基本情况公司位于江苏省盐城市响水县陈家港化工集中区，成立于2003年10月，民营股份制企业。主要产品及生产能力分别为联苯菊脂500吨/年、广灭灵1000吨/年、2-氰基-4-硝基苯胺1500吨/年、分散蓝79#滤饼1000吨/年、分散橙30#滤饼1500吨/年等，共有6个生产车间。爆炸事故发生在五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房。二、简要经过重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6-溴-2,4-二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。11月27日6时30分，联化公司5车间当班4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至在25℃。6时50分，开始向5000升重氮化釜加入6-溴-2,4-二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物1350千克。9时20分加料结束后，打开夹套蒸汽对釜内物料加热至37℃，9时30分关闭蒸汽保温。按照工艺要求，保温温度控制在35±2℃，保温时间4-6小时。10时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达70℃，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。10时9分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。10时20分，重氮化釜发生爆炸。实例02：江苏联化科技有限公司爆炸-2007.11.27三、原因分析1.直接原因操作人员没有将加热蒸汽阀门关闭到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，导致化学爆炸。2.重要原因在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当。四、事故教训1.要继续深化事故隐患排查治理专项行动，认真开展“回头看”检查。对已查出的隐患，必须立即整改，一时难以整改的必须做到整改责任、方案、资金、期限和应急预案五落实。实例02：江苏联化科技有限公司爆炸-2007.11.272.采用危险工艺手动控制的化工装置，要加快技术改造，尽快实现工艺过程的自动化（DCS）控制，实现重要工艺参数的自动控制和自动报警。高度危险的化工装置还要在实现DCS控制的基础上装备紧急停车系统（ESD），提高化工装置的本质安全水平。3.进一步加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力。在不断完善各岗位安全操作规程和化学事故应急预案的基础上，加强演练，寻找不足，持续改进，提高企业在事故状态下的应急指挥和应急处置能力。实例02：江苏联化科技有限公司爆炸-2007.11.277:51，中石油天然气股份有限公司上海销售分公司租赁经营的浦三路油气加注站在停业检修时发生LPG储罐爆炸事故，造成4人死亡（其中2名作业人员当场死亡，2名站外行人送医途亡），30名周边居民和行人受伤。临站附近约180户民居玻璃不同程度损坏，12家商店及70余部车辆破损。直接经济损失960万元。一、基本情况位于浦东新区浦三路909号的该站，1996年由上海泛华能源应用发展股份有限公司建成投用。2004年2月，中石油上海销售分公司向其租赁（期限20年），经营车用LPG、汽油、柴油。2001年7月取得《消防安全许可证》；2004年6月取得《成品油零售经营批准证书》；2005年5月取得《上海市燃气供气站供气许可证》；未取得《危险化学品经营许可证》。该站LPG罐池1座，内置3台单层卧式储罐（φ1600mm，长5304mm，体积10m3，材质16MnR，筒体厚12mm，设计压力1.8MPa）。1号和2号储罐于2005年12月经检验，压力容器的安全状况等级评定结果为1级，3号储罐于2004年4月废弃。该站LPG管路系统的设计压力1.57MPa，试验压力1.96MPa，气密性试验压力1.57MPa。液相管φ57×3.5mm，气相管φ32×3.5mm，回流管φ45×3.5mm。实例03：上海浦三路油气加注站LPG储罐爆炸-2007.11.24二、简要经过中石油上海销售分公司在安全检查中发现浦三路油气加注站存在隐患，由其下属的浦东销售中心与上海太平洋燃气有限公司签订工程承包合同，将检修工作（管道刷漆防腐、更换紧急切断阀、检验安全阀）委托给太平洋公司负责，太平洋公司又转包给没有压力管道施工资质的上海威喜建筑安装工程有限公司。2007年10月12日，油气加注站暂停营业，进行检修。同日，太平洋公司用10瓶氮气分别将1号、2号储罐内的剩余LPG压到槽车内，进行退料，至储罐液位表到零位后结束，但没有对LPG储罐进行置换。11月7日，施工人员按合同内容开始对管路进行除锈、刷漆。11月14日，浦东销售中心变更工程项目内容，在原有合同的基础上增加了更换系统管道的内容。11月22日，管道全部更换完毕。实例03：上海浦三路油气加注站LPG储罐爆炸-2007.11.2411月23日15时，上海威喜建筑安装工程有限公司严重违反压力管道试压规定，擅自用压缩空气气密性试验代替对新更换管道的压力试验，并确定管道系统气密试验压力为1.76MPa。在没有用盲板将试压管道与LPG储罐隔离、且储罐的液相管道阀门和气相平衡管阀门处于全开情况下，19时，用空气压缩机将试压管道连同储罐一起加压至1.2MPa，保压至24日早晨。24日7时10分，继续升压；7时40分，焊工违章进行LPG管道防静电装置电焊作业，7时51分，当将第3只单头螺栓焊LPG气相总管，空气压缩机加压至1.36MPa时，2号储罐发生爆炸，被炸离罐池向东10m后底座朝天落地，罐体沿纵向撕裂，并被反向展开，呈延性断裂形态；罐顶一直径600mm，重达194kg的接管从罐体拨脱后炸离88m站外道路上。其余两个储罐受爆炸冲击，向左右偏转，造成LPG罐池和管道系统全部破坏，爆炸形成的冲击波将罐池上部混凝土盖板碎块最远抛出420m。实例03：上海浦三路油气加注站LPG储罐爆炸-2007.11.24三、原因分析1.直接原因液化石油气储罐用氮气卸料后没有置换清洗，储罐内仍残留液化石油气；在进行管道气密性试验时，没有将管道与液化石油气储罐用盲板隔断，致使压缩空气进入液化石油气储罐，储罐内液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体；因违章电焊动火作业，引发试压系统发生化学爆炸，导致事故发生。2.间接原因①太平洋公司允许威喜公司使用本企业的资质证书、安全生产许可证、营业执照，以本企业的名义承揽工程；对威喜公司施工的浦三路油气加注站管道改造维修工程没有监管；管道更换施工没有针对性的施工方案；气密性试验时，没有试验方案，没有派专人对试验过程进行监督。②威喜公司无任何施工资质，以太平洋公司的名义承接压力管道施工工程；在没有图纸和施工方案的情况下，盲目组织人员施工，擅自组织气密性试验。实例03：上海浦三路油气加注站LPG储罐爆炸-2007.11.24③浦东销售中心在浦三路油气加注站管道改造维修工程的项目组织上管理混乱，随意变更工程项目内容，不提供工程图纸，不履行进行有效的安全监督，致使施工单位在施工过程中屡屡违反安全作业规程。四、事故性质调查组认定，这是一起因施工作业人员违章作业、工程项目管理混乱引发的较大生产安全责任事故。五、责任追究此次事故，肇事单位及其上级单位共有26名相关责任人员分别受到刑事、党纪、政纪处分。其中，2人已正式批捕，2人取保候审，5人行政开除，9人行政撤职，3人行政记大过，2人行政记过，3人行政警告。实例03：上海浦三路油气加注站LPG储罐爆炸-2007.11.24一、5月8日15:20，江西省吉安市新干县淦辉医药化工有限公司缩合车间在检修过程中发生爆炸并引发火灾，造成3人死亡，12人受伤。二、5月11日13:40，河北省沧州市新华区中国化工集团沧州大化TDI有限责任公司一车间，检修后重新开车时，1307泵法兰出现漏点起火，扑灭起火后的撤离过程中，二楼硝化工段发生爆炸，引发甲苯供料槽着火。16:50大火被扑灭。事故造成5人死亡，14人重伤，周边村民数千人被疏散。三、5月12日16:30，江苏省常州市杰宇塑胶有限公司PVC发泡车间，烘箱改造施工时，切割管道引发爆炸，造成5人死亡，2人受伤，厂房倒塌。2007年5月14日，在国家安监总局召开的调度会上，针对近期多发的化工事故，李毅中指出四点启示：一是事故发生后，个别地方安监系统反应不够灵敏；二是一些中央企业在扩张、改建过程中放松了安全管理；三是要抓紧完善化工等特殊行业事故等级的划分；四是要将化工行业作为此次隐患排查治理专项行动的重点。实例04：化工事故，接二连三-2007.05.08～05.142007年5月15日《中国安全生产报》题名为《冲击·考验·验证-沧州大化TDI公司“5·11”爆炸引发的思考》指出：“这起事故发生后，记者发现了很多意外情况：作为全省应急救援基地的消防水泵居然没有电，安全如天的化工公司办企方针却只字不提安全，年产3万多吨甲苯二异氰酸酯（TDI）的企业距离最近的村庄仅有300多米。”据2007年5月23日出版的《化工安全与环境》杂志（2007年第20期）刊登的“事故消息”，2007年5月14日，一天中发生4起危险化学品事故：一、江苏连云港，金属软管破裂液氯泄漏，23人吸入/中毒2007年5月14日8:20，江苏省连云港市双菱集团在向泰乐公司液氯储罐输送液氯过程中，储罐与管道之间的金属软管破裂，液氯喷出约1分钟，泄漏约20kg。幸现场操作人员立即关闭管道阀门，未扩大成灾。此次事故造成双菱集团浴室1名女工中毒，22名厂内职工以及厂外居民、行人吸入氯气。实例04：化工事故，接二连三-2007.05.08～05.14鉴于事故的调查和处理正在进行之中，但事故致因“就事论事”可推断：1.此金属软管“先天不足”吗？其压力、温度、介质等技术参数要求，能否满足液氯输送工况安全？2.此金属软管“后天失调”吗？作为输氯管道的一个组成部分，是否按照压力管道同时管理、维修、检验？二、广东南海，非法液化石油气代装店发生严重爆炸，一老汉遭重度烧伤2007年5月14日11:00，广东省南海市一间出租屋发生严重液化石油气爆炸事故，不足20m2的房间炸成废墟。12:00，消防队员先后从现场撤出19只钢瓶，并将大火扑灭。该出租屋为一非法液化石油气代装店，20多只钢瓶与租户吃住“同处一室”。事故原因疑为煮饭时，液化石油气泄漏引发爆炸。租住的一老汉被烧伤，重度烧伤面积达47%。实例04：化工事故，接二连三-2007.05.08～05.14三、河南南阳，氟里昂瞬间泄漏发生中毒窒息，导致2死1危4伤2007年5月14日16:40，河南省南阳镇一铝业公司氧化铝车间冷冻机厂房内，致冷剂（氟里昂）瞬间泄漏，大量的由液化状态变为蒸气状态的氟里昂充占厂房空间，导致进入车间的7名工人中毒窒息。简评：大量泄漏的氟里昂由液态→气态，挤出厂房空气，占据车间空间，现场缺氧是事故致因。此外，应急预案和安全培训均存在严重的缺失。四、安徽滁州，一医用氧气厂氧气钢瓶爆炸，2重伤2轻伤2007年5月14日下午，安徽省滁州市滁城创业北路一家医用氧气厂发生氧气钢瓶爆炸，4名工人受伤，其中1名重伤工人严重烧伤被送往南京医院治疗，另1名重伤工人左手被炸飞，连同另2名受伤工人在滁州一院接受治疗。实例04：化工事故，接二连三-2007.05.08～05.14当日13:28，中国化工集团沧州大化TDI有限责任公司TDI车间硝化装置发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近三个村庄近7000名群众疏散转移。一、事故单位基本情况沧州大化TDI有限责任公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万吨，2005年进行扩能改造，生产能力达到3万吨/年。2007年4月，扩能项目通过沧州市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产许可证，2006年12月并入中国化工集团公司。发生事故的TDI车间，由硝化工段、氢化工段和光气化工段三部分组成。硝化工段是在甲苯中加入混硝酸和硫酸经两段硝化生成二硝基甲苯；二硝基甲苯与氢气发生氢化反应生成甲苯二胺，甲苯二胺以邻二氯苯作溶剂制成邻苯二胺溶液；再与光气进行光气化反应生成最终产品TDI。实例05：沧州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11二、事故简要经过2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该酸置换操作的处置过程，持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42%。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。抢险救援于5月11日17时30分基本结束。实例05：沧州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11三、事故原因初步调查分析1.事故的直接原因：一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。2.管理上存在的问题：①生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施，导致事故发生。②人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。实例05：沧州大化TDI公司“5·11”爆炸事故-2007.05.11施工单位（中冶天工上海十三冶公司设备安装分公司）在地处上海市宝山区罗泾的宝钢集团浦钢制氧装置设备安装工地，从事空分塔底部的不锈钢“管内充氩保护”配管（φ800、φ250、φ200等）焊接期间，缺氧导致3名工人先后窒息，经抢救无效死亡。一、事故初步分析1.《施工组织设计》存在缺陷。空分塔配管采用“氩气保护”焊接，对可能构成缺氧作业环境的危险辨识不足，安全对策措施缺失。主要表现在：①未申办《设备内作业安全许可证》；②未指派现场旁站监护应急人员；③工人随身携带的测氧仪，未起到报警作用。2.“挡板”替代“盲板”，属不可取、不可靠的隔绝方法。管道固定口，采用“插入2mm厚铁质挡板，环绕涤纶薄膜密封带”，是管内氩气通过“挡板环向缝隙”漏入设备内造成缺氧窒息的事故致因。二、事故发生后，采用向设备内直接充灌纯氧的应急救援方法，应当慎重，当心次生事故！宝钢浦钢制氧装置施工现场缺氧窒息3人死亡-2007.03.21实例06：10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度自11月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。该罐容积500m3，常压。爆炸前留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为54℃，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添加阻聚剂（对羟基苯甲醚）。一、事故原因简要分析1.对阻聚剂逐渐消耗的危险认识不足。当其为200ppm、温度为50℃时，每天丙烯酸的二聚体增加0.25%，阻聚剂将随之缓慢减少。阻聚剂消耗，提升了丙烯酸自聚放热导致最终爆炸条件。2.对停供储罐冷却水的后果估计不够。丙烯酸生产装置停产检修，公用工程供应该罐的冷却水也被停用，致使该罐不能有效撤热。停供冷却水，削弱了丙烯酸储存的工艺控制手段。上海华谊丙烯酸储罐爆炸-2006.11.13实例07：3.对温度升高、超标报警的工艺异常处置完全处于失控是该罐爆炸的主要致因。工艺控制指标20±5℃，报警设定值上下限为30℃、18℃。有章不循，视而不见，听而不闻，随之任之。二、事故教训1.《停产方案》制定，存在明显缺陷。2.企业疏于管理，负有主体责任。3.掌握危险物质（自聚、自燃、控温、自分解等）的风险辨识、监控对策。上海华谊丙烯酸储罐爆炸-2006.11.13实例07：安徽省防腐工程总公司在承包中石油独山子石化分公司在建的10万m3原油储罐内浮顶隔舱刷漆防腐作业时，发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤。一、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中石油独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。二、事故直接原因在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。中石油独山子石化分公司爆炸13人死亡-2006.10.28实例08：三、事故间接原因1.负责建设工程施工的安徽省防腐工程总公司安全管理存在严重问题。安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。2.负责建设工程监理的克拉玛依市独山子众恒建设项目管理有限公司监理责任落实不到位。该公司内部管理混乱，监理人员数量、素质与承揽项目不相适应，监理水平低；对施工作业现场缺乏有效的监督和检查措施，安全监理不规范，不能及时纠正施工现场长期存在的违章现象。实例08：中石油独山子石化分公司爆炸13人死亡-2006.10.2814:57，天津市宜坤精细化工科技开发有限公司硝化车间发生爆炸事故，导致10人死亡（其中1名重伤，12天后死亡）、3人重伤。该公司是2000年6月成立的民营股份制企业，总投资970万元，2003年7月起试生产，主要生产二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。一、事故直接原因5号硝化反应釜在滴加浓硫酸过程中速度控制不当，釜内局部化学反应热量迅速积聚，未及时冷却，引发爆炸。爆炸的冲击力及爆炸碎片引起其它反应釜相继爆炸，造成人员伤亡。二、事故主要原因1.劳动组织不合理企业在定岗、定员、定责上存在严重缺陷。按照有关操作规程要求，硝化车间加料控制岗位应有3名专职操作人员，但企业安排了2人，其中1人为带班长，同时负责兑酸等其他工作。事故发生前共投用7台反应釜，只有1人操作，无法适应该岗位严格控制反应温度的需要。天津宜坤精细化工爆炸10人死亡-2006.08.07实例09：2.隐患整改不重视企业对隐患极不重视，整改不力。这次事故发生前，曾发生过多次反应超温导致紧急排料的险兆，同时为硝化反应釜供给冷冻水的系统也存在能力不足等问题。对这些隐患，企业法人和主要安全生产负责人均有所了解，但没有引起重视，也未采取有力措施加以整改。3.员工培训不落实该企业名义上有培训实习制度，实际上并未按照有关要求对员工进行严格的技能培训和考核。事故遇难的该企业员工均为外地农民工，上岗最短的仅8个月，企业提供不出这些人完整的培训考核资料；事故调查时还发现，企业操作人员对硝化反应温度控制不当而可能引发爆炸的危险性不够重视。事故发生后，天津市委召开扩大会，部署在全市范围内开展危险化学品专项整治百日攻坚战，对存在重大隐患的危化品生产企业全部实行停产整顿、限期整改，经整顿仍未达到安全生产条件的要全部关闭取缔，市区内200多户危化品生产企业3年内全部迁出。——摘自李毅中2000年9月4日视频会上的讲话天津宜坤精细化工爆炸10人死亡-2006.08.07实例09：这起事故是由操作工违章操作造成的，但从本质上暴露出企业安全和政府监管“两个主体责任”不落实的问题。面对这起天津多年来化工行业最严重的重大伤亡事故，也是今年该市第一起重大生产安全事故，市安监局组织全体人员到事故现场接受教育，进行反思，并将履行职责不到位的地方总结为以下四个主要问题：一是监管工作不够实对各项工作要求在基层和企业的贯彻执行情况跟踪掌握不全面，监管力度不够，这是造成企业主体责任不落实的重要原因之一。二是依法监管不够严检查还存在死角和盲区，尤其是对非公有制危化从业单位的监管不全面，对高危企业市场准入把关不严。三是专项整治不够细只注重了对危化品生产环节的监管，忽视了对使用和其他环节的监管，对危化品使用企业的设备、工艺、产品、安全运转等基础性信息数据掌握不全面。四是监管手段不适应

监管队伍组织建设、业务建设、作风建设、装备建设等跟不上形势发展的需要，监管难以做到全面科学。天津宜坤精细化工爆炸10人死亡-2006.08.07实例09：江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故，致22人死亡，29人受伤，其中5人重伤，7000余名群众被紧急疏散，直接经济损失1938.55万元。据国务院安全生产委员会办公室的通报：经初步调查，江苏省射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司厂房爆炸事故发生的直接原因是：在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料长时间处于高温状态，并最终导致其分解爆炸。这起事故，暴露出诸多管理问题：项目没有执行安全生产相关法律法规、擅自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现场管理混乱等。通报指出，这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故，伤亡惨重，损失巨大，性质严重。通报要求，各地要立即开展违规危化品建设项目的排查整顿。江苏射阳氟源化工厂爆炸22人死亡-2006.07.28实例10：地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。据事故联合调查组的初步原因分析：一、事故直接原因双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该设备，导致爆炸）。二、事故主要原因操作人员对异常现象（萃取塔严重液泛）无足够的认识，发现、判断问题不准确，未及时处理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常进、出水，保持工作液酸、碱正常等），延误了处置时间。上海远大化工爆炸1人死亡-2006.07.28实例11：三、事故重要原因试生产期间企业缺乏严格管理，3#装置自今年6月12日投料试生产以来，系统存在磷酸用量偏大，氧化排污较多；在6月24日曾出现40m3双氧水剧烈反应，液体、气体冲出排放孔1米多高。对职工反映该装置的异常情况，企业没有引起足够的重视，对出现的异常情况及时加以分析，并采取有效措施予以防范。四、事故初步认定“7·28”爆炸事故是因设计存在错误，操作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏严格管理而引起的一起责任事故。注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。上海远大化工爆炸1人死亡-2006.07.28实例11：3月2日3时，VCM单体由球罐经泵通过φ108×4mm的碳钢管道输至200m外的聚合装置计量槽后，先后关闭计量槽入口阀、泵出口阀。12:10左右，管道上的单向止回阀阀盖突然冲破，VCM单体冲出窜高达2m，经紧急处置得以控制。经查，当天气温最低为3℃，最高为13℃。此段200m管道，未设隔热层，装设的安全阀底部截止阀关闭，处于相对稳定的“满液”状态。一、事故原因简要分析构成不设隔热层、无泄压设施两个条件的液化气体管道，充满处于“满管”时，管内温度随管外气温变化，估算9个多小时管道内的温度、压力，由初始的3℃、0.19MPa→最终的13℃、6.05MPa，而致憋压爆破！二、事故教训1.液化气体的“满管”危险，应与“满罐”、“满瓶”一样重视；2.除VCM、液氯、液氨等液化气体外，闪点≤45℃的可燃液体应同样对待；3.隔热层、泄压设施的作用，不可低估；两端阀门关闭且因外界影响，可能造成介质压力升高的液化烃和甲B、乙A类液体管道，应采取泄压安全措施。湖北某PVC厂VCM装置液化气体冲破阀盖泄液-2006.03.02实例12：13:45，该车间硝化T-102塔发生堵塞，循环不畅，因操作处理不当引起硝基苯精馏塔爆炸后，接连又发生4次连环爆炸，造成8人死亡，60人受伤，下风侧3万余名居民被紧急疏散，直接经济损失6908万元。事故发生后，企业和当地先后启动应急救援预案，近300名消防队员参加灭火、断料、冷却处置。爆炸漏出近100t的苯、硝基苯等物料以及灭火用水构成的事故现场地面水进入排水管线，流入松花江，造成水体污染……据国务院事故及事件调查组的调查、取证和分析，认定该起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生产责任事故和特大水污染责任事件。实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13一、爆炸事故的直接原因硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，致使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气被吸入系统，构成爆炸条件，引发硝基苯精馏塔爆炸，并继发其他装置、设施连续爆炸。爆炸事故的发生暴露出中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力及安全生产管理制度和劳动组织管理存在的问题。二、水污染事件的直接原因双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏物料、循环水、灭火用水与残余物料的混合物流入松花江。实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13三、水污染事件的间接原因一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13四、事故责任认定和处理结果按照事故查处“四不放过”的原则，国务院同意给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：1.王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。2.赵义志，吉化分公司双苯厂安全环保科科长，负责安全环保管理工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职处分。3.姜成旭，吉化分公司双苯厂副厂长，分管安全环保生产工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政降级、党内严重警告处分。4.申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。5.赵霁春，吉化分公司安全环保处处长。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13四、事故责任认定和处理结果6.张兴福，吉化分公司副总经理、安全总监，分管生产运行、安全、环保等工作。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。7.于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。8.贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。9.段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。10.吴扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。11.王立英，吉林省环保局局长、党组书记，对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13五、反思与教训1.事故出在工人手，问题在管理上，根子在领导层。事发后不要急于向外表态，要有人在二线考虑“问题”！2.新建的这套生产装置，当T-102塔堵塞，压差增大，DCS操作控制系统究竟怎么啦？故障排除、事故处理在《工艺规程》和《岗位安全操作规程》上有缺失吗？3.灭火用水、爆炸所致的漏液构成的事故现场地面水，该如何“有效收集、安全处置”？防止“无序流淌”，应当“举一反三”！4.战略战术，如何调整思维？“紧急避险、丢卒保车”在特定条件下也是可取的“下策”。“下策”也是“对策”，采取“下策”总比“束手无策”好！实例13：吉化“11·13”爆炸事故及松花江水污染事件-2005.11.13一辆山东济宁市科迪化学危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通事故，引发罐内液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治1560人，10500多名村民被疏散，直接经济损失1700余万元，京沪高速（宿迁-宝应）约110公里关闭20小时。据确认，系使用报废轮胎并严重超载，由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇事罪”判处有期徒刑六年六个月。京沪高速淮安段液氯泄漏事故-2005.03.29实例14：京沪高速淮安段“3∙29”液氯泄漏特大事故处置因外部供电中断，聚合釜搅拌器停转、冷却水停供后引起聚合釜温度升高，压力急剧上升。当采取紧急事故处置措施（切换母排试图恢复供电、向釜内注入“聚合反应中止剂”）均失败后，聚合釜超温超压导致釜顶安全阀开启，引发安全阀出口排放管反冲倾倒在管道上产生火花引起爆燃。内部信息：①母排操作处无简洁提示语，操作出错。→安全提示语语言要简洁、重点要突出。②压中止剂时现场氮气为空瓶；仓库里的氮气钢瓶也是空瓶而且没有“空瓶”标识。→有没有瓶、瓶内有没有压、有没有软管、有没有减压阀。→对特殊岗位专用的应急物资要配齐，要加强日常检查。实例15：北京化工二厂排放管断裂，VCM爆燃事故-2005.01.1812:50，地处上海浦东新区的中石化高桥分公司聚氨酯事业部环氧氯丙烷装置液氯工段，一辆汽车罐车在液氯卸车作业中，装卸软管中端突然爆裂，造成液氯泄漏气化。贴近地面的氯气云团随风向南飘滚扩散，致使48人吸入。幸立即启动应急预案，操作人员及时关闭液氯、气氯管道上设置的自动切断阀，同时佩戴空气呼吸器关闭罐车上的卸车阀门。整个处置历时3分钟，估计约有200kg液氯外溢。事故后该公司采用“液体装卸臂”代替原有的“装卸软管”，不仅降低了作业的劳动强度，还增强了液氯卸车的安全性、可靠性。事故教训：1.装卸作业应当贯彻“装车由罐车方担任主操，发货方听从罐车人员指挥”，“卸车由收货方承担主操，罐车方听从收货人员指挥”。2.装卸软管，应按照《供货合同（协议）》约定由一方提供。装卸软管的耐压强度，应符合《液化气体汽车罐车安全监察规程》第74条规定的4倍系统最高压力，且持有进行试验压力为1.5倍的年度检验合格的证明（注：专项整治要求半年试压一次）。实例16：上海中石化高桥分公司罐车软管爆裂液氯外溢-2004.07.2721:00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1:33全厂停车；2:15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。16日17:57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。实例17：重庆天原化工压力容器爆炸、氯气泄漏事故-2004.04.15经调查分析确认，事故爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。一、事故直接原因1.设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失的原因是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的主要原因是：1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；4）列管和管板焊接处的应力腐蚀；5）使用时间较长，未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。实例17：重庆天原化工压力容器爆炸、氯气泄漏事故-2004.04.151992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极度危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。2.三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。实例17：重庆天原化工压力容器爆炸、氯气泄漏事故-2004.04.15二、事故间接原因1.该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故的冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。2.安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团公司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。3.安全生产整改监督检查不力。该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位、监督检查力度不够，以致存在的事故隐患未能有效整改。实例17：重庆天原化工压力容器爆炸、氯气泄漏事故-2004.04.152003年12月23日21:57，位于重庆市开县高桥镇，由中石油集团四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中石油股份西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23一、事故单位概况四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业，独立法人单位。川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位。川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构，主要在四川、重庆等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务。西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系，并按相关规定，签订年度工程技术服务合同。罗家16H井为罗家寨气田的开发井，地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内。目的层是三叠系飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，气藏天然气高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧化碳6.79%。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23作业单位管理关系中石油集团中石油股份中石油四川石油管理局中石油股份西南油气田分公司川东钻探公司钻井二公司川石油钻采研究院罗家16H井（授权）（钻井总包）（定向井总包）项目组二、事故发生及抢救经过2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻。当日12时，起钻至井深1948.84米。此时，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕，继续起钻。21时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.2321时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。22时4分，井喷完全失控，井场硫化氢气味很浓。22时30分，井队人员开始撤离现场，疏散井场周边群众，随后拨打110、120、119，并向当地政府通报情况。23时20分，钻井队派人返回井场，关闭了泥浆泵、柴油机、发电机，随后全部撤离井场，并设立了警戒线。24日12时30分，执行搜救任务路过井场的川钻12队人员发现井口停喷，气体从放喷管线喷出。14时，经派人核实，确认井口已经停喷，随即由钻井二公司组织点火，15时55分，1#、3#放喷管点火成功，险情得到控制。至此，未燃烧的含硫化氢天然气已持续喷出了约18小时。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23在国务院工作组指导下，中石油集团研究制定了详细的压井方案。27日9时36分正式开始压井，11时压井成功，井喷失控过程持续约85小时。事故发生后，重庆和开县两级党委、政府采取强有力措施，组织大量人员、物资投入到转移搜救群众、医治伤病人员、处理遇难者善后、核实赔付财产损失和灾后重建等工作。四川省委、省政府也要求达州市宣汉县协助重庆市安置部分受灾群众。社会各界捐赠了大量的物资和现金。据统计，事故发生后安全转移并妥善安置受灾群众65632人。截至2004年2月9日，累计门诊治疗26555人（次），住院治疗2142人，治愈出院2056人，仍在住院86人，其中重症病人9人。三、事故原因及性质1.事故直接原因①井喷的直接原因：a.起钻前，泥浆循环时间严重不足；b.在起钻过程中，没有按规定灌注泥浆，且在长时间检修顶驱后，没有下钻充分循环，排出气侵泥浆，就直接起钻；c.未能及时发现溢流征兆。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23②井喷失控的直接原因：在钻柱中没有安装回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。③事故扩大的直接原因：井喷失控后，未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.231.起钻前泥浆循环时间严重不足2.起钻中途修理设备，长时间停留3.起钻过程灌注液量不够4.计量用泥浆池，没有计量罐5.观察溢流方法错误6.未能及时发现溢流7.卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功8.关防喷器未能控制9.应急决策系统权限不明确10.高产高含硫水平井工艺不成熟1-3溢流的原因4-6导致井喷的原因7-8井喷失控原因9事态扩大的原因2.事故间接原因①现场管理不严，违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和《罗家16H井钻开油气层现场办公要求》，在本趟钻具组合下放时，违章指挥卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正；没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化；录井工严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人未按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。②安全责任制不落实，监督检查不到位。四川石油管理局及其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点，建立有效的安全管理机制；没有依法在井队配备专职安全管理人员；没有及时向井队派出井控技术监督；对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23③事故应急预案不完善，抢险措施不力。罗家16H井开钻前，四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求，组织制定有效的包括罗家16H井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案，井队未按规定进行防喷演习，也未对井场周边群众进行必要的安全知识宣传教育。事故发生后，四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害没有引起高度重视，抢险救灾指令不明确；未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势，未及时采取放喷管线点火措施。④设计不符合标准要求，审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照《含硫油气田安全钻井法》、《钻井井控技术规程》等有关行业标准的规定，在设计书上标明井场周围2公里以内的居民住宅、学校、厂矿等；有关人员在审查、批准钻井地质设计时，把关不严。⑤安全教育和职工安全培训工作抓得不实，要求不严，不到位，职工安全意识淡薄。井队职工操作技能差，技术素质低。一些干部职工对井控工作不重视，存在严重麻痹和侥幸心理，对于高含硫、高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况，思想认识不足，没有采取针对性的防范措施。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23此外，事故发生在夜晚，群众居住分散，交通通信条件差；当地为山区低洼地势，空气流通不畅也是导致大量人员伤亡的客观因素。3.事故性质中石油川东钻探公司“12·23”井喷特别重大事故是一起责任事故。四、事故责任认定①直接责任人：罗万志（川东北气矿驻罗家16H井钻井工程监督），没有纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行为，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。此人已在事故中死亡。②直接责任人：王建东（四川石油管理局钻采工艺研究院定向井研究中心工程师，驻罗家16H井现场负责人），擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。③直接责任人：宋涛（川钻12队技术员，负责井队技术管理工作），明知有必须安装回压阀的规定，还安排当班工人拆卸回压阀，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23④主要责任人：向一明（川钻12队副司钻），2003年12月23日下午当班时，违反每起3柱就应灌泥浆1次的规定，违章操作，造成液柱压力下降，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年。⑤主要责任人：肖先素（川东钻探公司地质服务公司录井四小队录井工），2003年12月23日下午当班时，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年，宣告缓刑四年。⑥主要责任人：吴斌（中共党员，川钻12队队长），明知按规定必须安装回压阀，但在发现违规拆卸回压阀的情况后，没有采取措施纠正；井喷失控后，未按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，致使无法及时收集井口准确资料和确定点火时间；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；组织制定的应急预案不完善；对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑六年。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23⑦主要责任人：吴华（中共党员，川东钻探公司副经理、总工程师，分管安全生产工作），井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示就以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火；到达现场后未去井场进行实地勘察，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施；对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职，对事故危害的扩大负有主要责任。被判处有期徒刑四年。⑧28名有关人员，被认定对事故发生或事故危害扩大，分别负有主要领导责任（16名）、重要领导责任（7名）、主要责任（4名）和重要责任（1名），追究事故责任并给予行政处分。⑨鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23五、应吸取的教训1.严肃“执行文化”。事故暴露的问题都与体系执行有关。2.加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应本作业。通过培训，使各级人员掌握基本的技术要求，熟悉安全操作程序、技术措施及应急措施。3.杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人员没有按法规、标准，搞好技术和施工方案组织生产。4.重视设施管理，配备并完善必要的设备、仪器。5.加强应急管理。甲乙方、上下级分清职责，使各级管理干部在应急时做出正确反应。实例18：中石油川东井喷特大事故-2003.12.23由于35kV开关室屋面施工，突遭下雨，雨水漏入开关柜短路跳闸。70m3聚合釜失电，停供冷却水和停止搅拌后，聚合釜超温、超压，导致爆破片泄放，受排气反作用力影响，位于支架处的放空管断裂，造成VCM完全泄放事故。该放空管位于聚合釜与爆破片之间设置气动蝶阀。但放空管断裂开口部位处于聚合釜与气动蝶阀之间，导致事故期间无法关闭。实例19：江苏江东化工放空管断裂，VCM泄放-2002.03事故经过：3月3日，冠生园食品公司送来生产原料溴酸钾70桶合计3.5吨，于4日开始生产溴酸钾片，至7日已生产溴酸钾片2.5吨。8日，14名工人8时上班，工作至11时左右，其中四人出来休息，11:05发生两声强烈的爆炸声，陈某被爆炸气浪冲出14米，除一只水塔外，