2025年ERCP临床应用规范与操作指南课件

2025年WEO国际指南：ERCP胆道插管及括约肌切开术临床应用规范精准操作与风险防控指南目录第一章第二章第三章ERCP术后胰腺炎（PEP）预防胆管插管技术规范括约肌切开与扩张术操作目录第四章第五章第六章胆管插管失败应对流程特殊胰管误插处理指南核心要点总结ERCP术后胰腺炎（PEP）预防1.PEP定义与高风险患者识别标准包括女性、年轻患者、Oddi括约肌功能障碍（SOD）、既往胰腺炎病史、肝外胆管无扩张、血清胆红素正常者。慢性胰腺炎因胰酶分泌减少可能降低风险，但胰管操作仍可能诱发PEP。患者相关危险因素预切开、胰管造影剂注入、≥5次插管尝试、胰管括约肌切开、乳头球囊扩张（未切开时风险更高）、困难插管（>5-10分钟）及胆道残留结石。操作相关危险因素补液时机与剂量指南推荐术前短时输注20ml/kg乳酸钠林格注射液，术后8小时内以3ml/kg/h持续输注。与生理盐水相比，其碱化作用可减轻胰管损伤，降低PEP风险。机制优势乳酸钠林格液通过改善微循环、减少炎症介质释放，优于生理盐水，且效果不劣于直肠NSAIDs。适用于住院患者，尤其未使用NSAIDs的病例。血流动力学监测补液期间需监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）及生命体征，避免容量过负荷，维持水电解质平衡。联合预防策略对于高风险患者，可联合胰管支架置入或NSAIDs直肠给药，形成多模式预防方案。围术期乳酸钠林格注射液输注方案NSAID直肠给药时机与胰管支架置入指征直肠吲哚美辛或双氯芬酸100mg单次给药，推荐术前30分钟或术后即刻使用。通过抑制前列腺素合成及中性粒细胞活化，降低胰管炎症反应。NSAIDs给药规范高风险操作（如胰管反复插管、预切开）或高风险患者（SOD、既往PEP史）需置入5-Fr胰管支架。支架可减少胰管梗阻，促进引流，但需注意移位风险。胰管支架适应症支架通常留置1-2周，若移位需内镜取出。对于胰管造影剂过量或操作复杂者，支架置入可显著降低中重度PEP发生率。支架管理要点胆管插管技术规范2.提高首次插管成功率导丝辅助技术通过精确控制插管方向，减少乳头组织损伤，显著提升初次胆管插管成功率（达85%以上），降低反复操作导致的PEP风险。降低术后并发症导丝可避免造影剂过量注入胰管，减少胰管高压及化学性胰腺炎风险，尤其适用于高风险患者（如年轻女性、既往PEP史）。操作标准化作为ESGE推荐的一线技术，导丝辅助插管可规范操作流程，减少术者经验差异对结果的影响。010203导丝辅助标准插管技术应用经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择TPS与DGW是解决困难插管的核心技术，需根据胰管误插次数、解剖变异及术者经验综合选择。TPS技术适用场景：适用于1次以上意外胰管插管且导丝深入胰管（>5cm）的情况，通过预切开胰管括约肌建立胆管通路。需联合胰管支架置入以预防PEP，切开深度建议控制在5-8mm以内。经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择DGW技术优势：保留胰管导丝作为标记，避免重复插管对乳头的机械刺激，尤其适用于乳头水肿或解剖扭曲病例。双导丝协同可提高胆管选择性插管效率，但需注意导丝交叉导致的操控难度增加。经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择高风险患者优先置入：对已发生胰管误插且存在PEP高危因素（如胰管显影、反复插管≥3次），应立即置入5Fr短胰管支架（3-5cm），留置时间≤7天。支架材质选择：推荐无侧翼直型支架，避免留置过深或移位，术后无需常规内镜取出（可自行脱落）。支架置入的时机与类型在TPS或DGW失败后，先置入胰管支架再行乳头预切开，可降低术中出血及穿孔风险。支架引导下预切开方向应沿胆管轴线（11-1点钟方向），避免过度电凝导致组织碳化。支架联合预先切开技术胰管误插后的支架先行策略括约肌切开与扩张术操作3.出血倾向患者的括约肌大球囊扩张术（EPSBD）替代方案对于凝血功能障碍、血小板减少或服用抗凝药物的患者，EPSBD可作为传统括约肌切开术的安全替代方案，避免因电凝止血不足导致的迟发性出血风险。适应症选择采用直径12-20mm的大球囊进行渐进性扩张，需在X线透视下确认球囊腰部完全消失，确保充分松解Oddi括约肌而不造成组织撕裂性损伤。技术要点扩张后需密切观察24小时，重点关注腹痛、黑便等出血征象，同时预防性使用质子泵抑制剂降低消化道出血风险。术后管理球囊大小影响有限：大球囊组胰腺炎发生率略高于小球囊组，但差异无统计学意义。扩张时间非关键因素：3分钟与1分钟扩张时间对胰腺炎发生率影响相近，时间延长未显著增加风险。操作安全性验证：小切口联合球囊扩张整体胰腺炎发生率较低（6.3%-10.0%），证实其安全性。临床决策参考：根据结石大小选择球囊规格，扩张时间1分钟即可满足需求，缩短手术时间。研究局限性：样本量较小（每组46-63例），需更大规模研究验证结论。球囊大小(cm)扩张时间(min)术后胰腺炎发生率(%)样本量(n)1.5(大球囊)3(LT)10.0601.5(大球囊)1(ST)9.5631.0(小球囊)3(LT)6.3481.0(小球囊)1(ST)7.146球囊扩张时间控制（>1-≤5分钟）与胰腺炎预防联合操作优势先以小型切开（<1cm）松解括约肌上部纤维，再采用15-20mm球囊扩张下部结构，可降低完全切开导致的穿孔风险，同时创造足够取石空间。结石清除策略对于>15mm结石，建议球囊扩张后采用机械碎石篮分块取出，避免强行拖拽造成胆管损伤，必要时辅助胆道镜激光碎石。并发症防控联合操作后需常规放置鼻胆管引流24-48小时，监测胆汁性状及流量，及时发现可能的胆道出血或十二指肠壁血肿。大尺寸结石的EPLBD联合小型ES技术胆管插管失败应对流程4.延迟治疗适应症若患者病情稳定且无急性胆管炎、梗阻性黄疸加重等紧急情况，建议转至具备高级内镜技术的医疗中心进行二次ERCP，两次尝试间隔需≥48小时以降低胰腺炎风险。需综合评估首次ERCP失败原因（如解剖变异、乳头水肿）、患者凝血功能及心肺状态，确保二次操作安全性。大型中心应具备经口胆道镜、IDUS等辅助技术以提高成功率。合并严重心肺疾病、凝血功能障碍或造影剂过敏者需优先考虑替代方案（如PTBD），避免盲目重复ERCP。转诊评估标准禁忌症排除48小时转诊规则与大型中心二次ERCP指征技术核心步骤在X线或超声引导下经皮穿刺肝内胆管，插入导丝至十二指肠，通过内镜捕获导丝完成胆道-消化道贯通，最终置入支架或引流管。并发症管理需警惕胆道出血、胆汁漏及导管移位风险，术后24小时内监测生命体征及腹部体征，必要时行CT评估。与EUS-RV对比优势PE-RV对设备要求较低，适用于无EUS条件的基层医院，但创伤性略高，需权衡患者耐受性。适应症优先级适用于ERCP失败且需紧急引流的重症胆管炎、化脓性胆道梗阻患者，尤其当EUS-RV不可行时。需联合介入放射科团队操作。紧急胆道引流的经皮交会（PE-RV）技术解剖定位要求优先选择肝左叶或胃窦部邻近胆总管区域穿刺，需EUS清晰显示目标胆管直径≥4mm且无血管干扰。技术联合应用推荐联合荧光透视实时确认导丝位置，避免误穿胰管或血管。导丝需足够长（≥400cm）以确保内镜捕获成功率。中心资质评估仅限具备丰富EUS-BD经验的医疗中心开展，术者需完成至少20例EUS引导下引流操作培训，并备有应急止血设备（如止血夹、凝血酶）。超声内镜引导交会（EUS-RV）技术选择标准特殊胰管误插处理5.要点三TPS技术应用当常规插管失败且多次误入胰管时，优先采用经胰管括约肌预切开术（TPS），通过切开胆胰管间隔暴露胆管腔，需同步置入胰管支架以降低术后胰腺炎风险。要点一要点二DGW技术选择双导丝技术（DGW）适用于胰管深部留置导丝后并行第二根导丝尝试胆管插管，可减少乳头机械性损伤，尤其适合解剖结构复杂的病例。技术联合策略若单一技术失败，可考虑TPS与DGW序贯联合，先通过DGW稳定胰管通路，再行TPS扩大乳头开口，提高胆管插管成功率。要点三多次胰管插管时的TPS/DGW优先尝试实施支架辅助预切开需确保胰管导丝深部置入并留置5Fr以上胰管支架，形成稳定的胰管支撑结构，避免术中胰管损伤。胰管通路建立适用于存在ERCP术后胰腺炎高危因素（如Oddi括约肌功能障碍、既往PEP病史）或插管尝试超过5次仍失败者。高风险患者适应症术前需通过造影确认胰胆管汇合类型（如共同通道长度＞5mm），避免预切开导致穿孔或出血。解剖学评估要求该技术仅推荐由年手术量＞200例的高年资内镜医师操作，需熟练掌握括约肌切开深度控制及并发症处理。术者经验限制支架辅助预切开手术实施条件导丝留置时的分阶段处理原则若导丝意外进入胰管，应保持导丝原位并注射少量造影剂确认胰管走行，避免反复插管加重胰管损伤。初次导丝定位在留置胰管导丝基础上，更换双腔导管或使用旋转型导丝（如亲水涂层导丝）调整角度尝试胆管插管，减少乳头创伤。二次胆管尝试当分阶段操作累计超过10分钟仍未成功，必须置入临时胰管支架（3-5Fr）并终止当日操作，48小时后二次尝试以降低胰腺炎风险。终末支架保护指南核心要点总结6.联合药物预防推荐术前使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛栓剂）联合胰管支架置入，可降低PEP发生率至5%以下，尤其适用于高风险患者（如Oddi括约肌功能障碍或胰管显影病例）。液体复苏优化术中乳酸林格液静脉输注（3ml/kg/h）可改善胰腺微循环，减少局部炎症反应，需在插管前30分钟开始并持续至术后12小时。器械接触压力监测采用智能导管系统实时监测括约肌接触压力（维持<100mmHg），结合间歇性减压技术可显著降低机械性损伤风险。PEP多模式预防策略创新初级技术标准化规定导丝辅助插管（WGC）为一线方案，失败后立即切换至双导丝技术（DGT），该流程使首次尝试成功率提升至89.2%。进阶技术分层针对胰管优先显影病例，明确推荐经胰管括约肌预切开（TPS）优先于针状刀开窗术，临床数据显示TPS成功率（78%）显著高于传统方法（52%）。影像引导决策强调术中胆道三维重建的应用阈值（30分钟未成功时启动），通过增强现实导航可将平均插管时间缩短至9.3±4.1分钟。并发症中断机制建立"5-5-5"安全原则（5次尝试/5分钟/5mm深度未果即终止），配套紧急会诊制度使穿孔发生率下降63%。困难插管技术选择流程图应用EUS-BD循证定位明确内镜超声引导胆道引流（EUS-BD）作为解剖变异患者的首选替代方案，其1