医院培训课件：《尿毒症护理查房》

.1尿毒症的护理检查.2尿毒症概述表现病因治疗

内容护理.慢性肾功能衰竭是指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单元大量损坏，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和灭活障碍等出现一系列严重的临床综合症。在治疗上，早期病例采用保守疗法，及时解除可纠正因素，可能延缓病程进展，晚期则以透析疗法及肾移植为主。3尿毒症的定义.4尿毒症概述—定义GFR<10ml/min慢性肾衰终末期血肌酐>707umol/L血生化异常系统症状明显尿毒症.5尿毒症的病因原发性肾脏疾病：

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。慢性肾小球肾炎是尿毒症的首要病因继发性肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、药物及金属引起的肾病等。尿路梗阻性肾病：尿路结石、前列腺肥大等。[动画表情].6尿毒症的临床表现—系统症状（一）高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化心血管系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血胃肠道表现：贫血、出血倾向、白细胞异常

血液系统：.7尿毒症的临床表现—系统症状（二）失眠、注意力不集中、精神症状、肢体麻木、肌无力神经肌肉系统：瘙痒、面黄浮肿呈“尿毒症”面容皮肤症状：支气管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系统：.8尿毒症临床表现—水、电解质、酸碱平衡失调高钠或低钠血症水肿或脱水高钾或低钾血症低钙血症代谢性酸中毒

水电解质酸碱平衡失调辅助检查1血常规检查尿毒症时，血红蛋白般在80g/L下，多数仅有40~60g/L,为正细胞正色素性贫血，当患者合并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。肌酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒.9FUZHUJIANC辅助检查因病因辅助检查

2.尿常规检查尿毒症病人的尿改变，1.020,最高和最低的尿比重差小于。008.②尿量减少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0~2.0ml/少以下时，则可无尿。③尿蛋白为+晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。④尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性边缘有.10辅助检查

3血生化检查血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L血钙偏低，常在2mmol/l左右，血磷多高于1.7mmol/L血钾、血钠随病情而定。.11病因.12

尿毒症的治疗病因治疗1对症治疗2透析治疗3肾移植4.13病因治疗治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素：及时纠正水电解质紊乱、控制感染、消除尿路梗阻、治疗心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促进肾功能有不同程度恢复的关键。.14对症治疗（一）纠正水电解质、酸碱平衡失调：水钠平衡失调：适当限制钠水摄入，预防水肿钾平衡失调：高血钾时减少钾的摄入，静脉使用NAHCO3和CA2+，必要时血透。低钾时应口服或静脉补钾代谢性酸中毒：口服或静脉使用NAHCO3.15对症治疗（二）

改善系统症状：胃肠道症状：治疗腹胀腹泻、消化道出血等。心血管系统：治疗高血压、心衰、心包炎等。血液系统：用EPO纠正贫血、控制感染、治疗出血等。.16透析治疗:

透析疗法：是替代肾功能的治疗方法，分为血液透析和腹膜透析两种，两者均只能代替肾的排泄功能，无法代替其内分泌功能和代谢功能。血液透析1.血液透析：将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中通过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质、酸碱平衡紊乱的目的。如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10~20年以上。血液透析由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时。其优点在于每次血透后体内积存的废物较少，每周都有固定的时间回到医院进行治疗，如有病情变化，可得到及时的处理，透析过程中有专业医疗人员操作，无需自己动手。.17腹膜透析2.腹膜透析：把一种被称为“腹透液”的特制液体通过一条“腹透管”灌进腹腔，这时候腹膜的一侧是含有代谢废物和多余水份的血液，另一侧是干静的腹透液，血液里的代谢废物和多余水份就会透过腹膜跑到腹透液里。保留3-4个小时后(夜间可保留8-10小时),把这些含有废物的腹透液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹透液。这样每天更换3-4次，就可不断地排出体内的毒素和多余水份了。患者及其家属经过教育、培训，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析。若借助全自动腹膜透析机，每日夜晚在睡眠中执行透析即可，白天的时间可以正常的工作。.18.19肾移植治疗肾移植：

成功的肾移植可使彻底治疗尿毒症，但术后长期使用免疫抑制剂，费用高，同时术后排斥反应、感染等并发症可导致肾移植失败。.20尿毒症病人常见的护理问题1体液过多234有皮肤完整性受损的危险5潜在并发症：出血8自我形象紊乱7潜在并发症：心衰6

活动无耐力潜在并发症：感染营养失调.21护理措施—体液过多病情观察：出入量、水肿等饮食指导：低盐、限制入量定期透析：透析前后护理皮肤护理：保持皮肤完整.22护理措施—活动无耐力休息与活动指导协助生活护理必要时吸氧安全指导纠正贫血，提高活动耐力.23护理措施—营养失调

饮食护理：A补充足够的能量

B进食优质蛋白

C补充维生素增进食欲合理用药，纠正贫血.24护理措施—皮肤完整性受损的危险

保护皮肤完整缓解皮肤瘙痒水肿的护理.25护理措施—潜在并发症出血

观察出血症状

避免诱发因素一旦出血，及时处理.26护理措施—潜在并发症感染观察感染症状:T、血象等避免诱因：环境、保暖、自身卫生增强免疫力：饮食、用药（PO升白胺，IH吉赛新、胸腺肽等）合理使用抗生素.27护理措施—潜在并发症：心力衰竭

严密观察病情

避免诱因定期透析及时处理心衰

.28护理措施—自我形象紊乱帮助病人正确认识尿毒症

指导病员用护腕保护动静脉造瘘处，保持口腔清洁，减少尿味。

提供社会支持.29检查尿毒症概述表现病因治疗

内容回顾护理.30病案讨论

33床、杨明琼，女性，41岁，住院号：22011634

主管医生：高仕专主管护士：李现凡

患者因因“尿毒症规律血液透析3年余，心悸、胸闷、恶心、呕吐1周”于2022年10月07日17:00入院。体温：36.7℃，脉搏:66次/分，呼吸：22次/分，血压：192/112mmHg，体重51Kg，血氧饱和度95%，精神差，贫血貌，四肢甲床苍白。双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。左上肢动静脉内瘘震颤及血管杂音正常。诉头晕、心悸、胸闷、恶心、乏力、少尿。入院遵医嘱给内科Ⅰ级护理，低盐低脂低磷饮食，给透析治疗、长期双侧鼻导管低流量吸氧2L/min及心电监护等对症支持处理。病案讨论

患者跌倒坠床风险评估分数为10分，属高危；并采取相应的防范措施，内容详见《住院患者护理评估表》。压疮风险评估分数为21分，属低危。

.31病案讨论

既往史：2019年1月16日在文山州医院行左上肢动静脉造瘘术并行血液透析治疗。有高血压5年，规律口服降压药治疗（具体不详），血压控制不详；有“输血史”2次，无输血不良反应，无药物过敏史。初步诊断：1、尿毒症

2、心室扑动3、肾性贫血4、高钾血症5、高血压3级6、高磷酸盐血症.32病案讨论

于10月7日、17:47遵医嘱行透析治疗，透析前体重：51kg.于21:45患者透析结束，穿刺点无渗血，周围皮肤无红肿、无渗血，无凝血，无异常，顺利下机,总超滤量4000ml，透析后体重47kg。于10月8日遵医嘱输入“B”型RH阳性RBC4.0u，内容详见《临床输血过程监护记录表》。.33病案讨论

于10月8日07:46遵医嘱行透析治疗，透析前体重：48kg.于11:46患者透析结束，穿刺点无渗血，周围皮肤无红肿、无渗血，无凝血，无异常，顺利下机,总超滤量1500ml，透析后体重46.5kg。.34病案讨论

现患者精神差，贫血貌，四肢甲床苍白。双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。左上肢动静脉内瘘震颤及血管杂音正常。诉头痛有所缓解，班内大便未解，少尿量约200ml，色淡黄，持续双侧鼻导管低流量吸氧2L/min及心电监护中。.35辅助检查入院后急诊血液分析示：红细胞计数(RBC)2.39，血红蛋白测定(HGB)72g/L，红细胞比容(HCT)23.6%，考虑肾性贫血，遵医嘱立即做输血前准备。.36于2022年10月7日19时32分接检验科危急值报告内容：肌酐1195umol/L，尿素氮38.3mmol/L、血清钾7.07mmol/L嘱血液透析结束后再次复查。.37辅助检查.38辅助检查.3910月7日复查生化示：肌酐464.0umol/L,尿素13.6mmol/L，超敏肌钙蛋白T：77.66pg/ml，NT-proBNN端脑利钠肽前体35000pg/ml辅助检查2022年10月7日17时22分心电图：心室扑动遵医嘱立即床旁电除颤，进行电解质检查，待电除颤后再次进行心电图检查。，4月10日复查血液分析示：红细胞计数(RBC)1.92*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)54g/L，红细胞比容(HCT)16.5%，考虑肾性贫血，其有输血指征，今申请输注悬浮红细胞2u。.40.41存在的护理诊断/问题1、活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。2、营养失调：低于机体需要量与、消化吸收功能紊乱等因素有关3、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。

4、有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。.42存在的护理诊断/问题

5潜在并发症：心力衰竭与钠水潴留所致的心脏负荷过重及心肌梗死有关。6知识缺乏：缺乏尿毒症的相关知识护理措施

1、嘱患者避免过于劳累，注意休息。2、饮食：低盐低脂,低磷，优蛋白质饮食。含钾食物应根据体内血钾水平调节，高钾血症应避免，低钾血症应补充含钾高的食物如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑橘、柠檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。应补充足够的维生素。.43护理措施

3、避免或及时停用对肾脏有损害的药物4、遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。5、肾功能衰竭病人常伴有贫血，抵抗力下降，应加强口腔护理，督促病人早晚漱口，进食易消化、无刺激食物，防止局部刺激诱发出血6、加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥、防止感染。皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。7、督促病人按时服用降压药，并注意观察用药效果。在紧急情况下使用任何降压药时，应逐渐加量或加药，并监测血压每日1-2次，以免快速明显降压引起肾血流量减少导致尿量减少和肾功能损害。.44护理措施

8、心理护理：由于病程较长，肾功能逐渐恶化，病人易对治疗失去信心，并产生焦虑情绪，应耐心安慰病人，积极给病人讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助病人尽快适应透析生活方式9、透析病人按透析护理常规处理10、如病人出现三系降低，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意病人行动时安全，以跌倒而引起出血。.45专科健康宣教1、如何控制水分的摄取：1)每日水分的摄取为日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2)将水冻成冰块含化、含糖果或嚼口香糖3)清水漱口后吐掉。2、如何避免摄入含钾高的食物1)不用菜汤或肉汤拌饭。2)蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3)不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。4)超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜(如菠菜、苋菜、莴苣)、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、芒果、柿子、香瓜，建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。.461控制水份摄入的技巧.471.每天三