周围神经损伤及炎症康复诊疗规范

周围神经损伤和炎症的康复5.5.1周围神经损伤周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病。其最主要的病理变化是神经受损造成断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。各种不同原因所形成的变化，也可能只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。康复评定损伤严重程度的分类根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对比如表5-5-1。神经失用症是指神经遭受局部损害，但未造成轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉减弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。轴索断裂是指损伤严重。造成轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复的时间取决于病损部位和患者的年龄与身体情况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。神经断裂是指神经切断，包括轴索及所有支持结构断裂。预后极差，因为神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术处理。Sunderland的3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内，并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动（synkinesis）第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。临床检查感觉检查必须进行全部感觉检查包括冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等。确定范围和类型，绘于图上以确诊与对比。运动检查正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合作程度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。3)反射检查肌肉牵张反射（深腱反射）表明传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周围神经病时，此反射减弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦出现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周围性。（3）日常生活活动（ADL）能力评定周围神经病损，不管是单神经或多神经，均会部分地或全部地，轻度或严重地影响患者的日常生活或活动。评定ADL时，请参见2.7。确定ADL能力，有利于及时制定康复计划，以提高ADL能力和改善生活质量。（4）常规电诊断常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围和预后，有很大帮助。在临床工作中应首先采用，以得出客观可靠的判断。1）直流感应电诊断使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，根据肌肉收缩反应状况，得出正常电应、部分变性反应、完全变性反应和绝对变性反应，见表5-5-2。为确定完全变性反应或绝对变性反应的诊断，最好重复检查2次。电检查必须定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，早期发现恢复征兆。2）强度-时间曲线使用8-12个宽度逐渐减少的电脉冲，刺激该神经支配的肌肉，观察最小可见收缩，确定阈值。所有阈值的点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，部分失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常的肌肉，电刺激的强度和时间关系曲线腓神经损伤A康复评定见电诊断评定法。B康复治疗神经炎5.5.2.1面神经炎康复评定康复治疗治疗的分期早期（急性期）后期（恢复期）眼、面卫生保健运动疗法增强肌力训练自我模