社区老年人心血管预防的分层管理策略-1

社区老年人心血管预防的分层管理策略演讲人2026-01-08

01.02.03.04.05.目录社区老年人心血管预防的分层管理策略分层管理的理论基础与标准制定不同层级老年人的预防管理策略分层管理的支撑体系分层管理的实施路径与质量控制01ONE社区老年人心血管预防的分层管理策略

社区老年人心血管预防的分层管理策略引言：社区老年人心血管预防的紧迫性与分层管理的必然性在我国人口老龄化进程加速的背景下，心血管疾病已成为威胁老年人健康的“头号杀手”。据《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国现有高血压患者2.45亿，其中60岁及以上人群患病率超过60%；冠心病、心力衰竭等疾病的患病率随年龄增长呈显著上升趋势，且老年患者常合并多种慢性病、肝肾功能减退及认知功能障碍，治疗难度大、医疗负担重。社区作为老年人生活的基本单元，是心血管疾病预防的“第一道防线”，然而传统“一刀切”的健康管理模式难以满足老年人个体化需求——部分低风险老人接受过度干预造成资源浪费，而高危老人因筛查不足错失最佳干预时机。

社区老年人心血管预防的分层管理策略作为一名深耕社区健康管理十余年的全科医生，我深刻体会到：老年人心血管预防的核心在于“精准识别、差异干预”。2021年，我所在社区对65岁以上老人开展心血管风险评估时发现，某小区78岁的李大爷虽仅轻度高血压，但合并糖尿病、吸烟史及早发心血管病家族史，属高危人群；而82岁的王奶奶虽有10年高血压病史，但长期规范服药、靶器官无损害，属低危人群。若按常规管理模式，两人均接受相同频率的随访和药物调整，显然无法满足李大爷的强化干预需求，也可能导致王奶奶的医疗资源浪费。这一案例促使我们探索“分层管理”策略——以心血管风险水平为核心，结合老年人生理功能、合并症及社会支持等因素，将人群划分为不同层级，针对性制定预防措施，实现“资源下沉、精准覆盖”。

社区老年人心血管预防的分层管理策略本文将从分层管理的理论基础、标准制定、各层级干预策略、支撑体系及实施路径五个维度，系统阐述社区老年人心血管预防的分层管理策略，旨在为社区医疗工作者提供可操作、可复制的工作框架，推动老年人心血管健康管理从“被动治疗”向“主动预防”转变，从“粗放管理”向“精准服务”升级。02ONE分层管理的理论基础与标准制定

分层管理的核心内涵分层管理（StratifiedManagement）源于公共卫生领域的“风险分级”理念，指根据个体或群体的风险特征，将其划分为不同层级，并匹配相应的资源投入和干预强度。在老年人心血管预防中，分层管理需同时考虑“心血管风险”和“老年综合评估（CGA）”两大维度：前者聚焦动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的短期（10年）和终身风险，后者评估老年人功能状态、合并症、认知心理及社会支持等“老年独特问题”。二者结合，才能避免单纯依赖心血管风险评分导致的“过度医疗”或“干预不足”，实现“医学标准”与“人文关怀”的统一。

心血管风险分层的关键工具传统心血管风险评分系统（1）ASCVD风险评分：适用于40岁及以上无ASCVD的人群，评估10年动脉硬化性心血管病（心肌梗死、冠心病死亡）风险，包含年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、是否吸烟、是否糖尿病7个变量。该评分是我国《国家基层高血压防治管理指南》推荐的核心工具，分层标准为：低危（<5%）、中危（5%-9%）、高危（≥10%）。（2）Framingham风险评分：最早应用于心血管风险预测，包含年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、吸烟、糖尿病等因素，对老年人群仍有参考价值，但需结合肾功能、射血分数等调整。

心血管风险分层的关键工具传统心血管风险评分系统（3）CHA₂DS₂-VASc评分：originally用于房颤患者卒中风险预测，但近年研究显示其对于老年人心血管事件（如心梗、心衰）的预测价值显著，包含心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/TIA、血管疾病、年龄65-74岁（1分）、女性（1分）、年龄≥75岁（2分）等变量，评分≥2分提示高危。

心血管风险分层的关键工具老年特异性风险调整传统风险评分常低估老年人风险（如年龄权重过高），需结合以下因素调整：（1）生理功能退化：如握力下降（男性<28kg，女性<18kg）、步速减慢（<0.8m/s），提示肌肉减少症，与心血管死亡风险独立相关。（2）多重用药：同时使用≥5种药物时，药物相互作用（如地高辛与呋塞米合用增加低钾风险）可能加剧心血管风险。（3）衰弱与认知障碍：衰弱老人（FRAIL量表评分≥3分）对心血管应激能力下降，轻微感染即可诱发心衰；阿尔茨海默病患者常忘记服药，导致血压、血糖波动。

分层维度的扩展：从“单一风险”到“综合评估”心血管风险分层需纳入老年综合评估（CGA）的核心领域，形成“生物-心理-社会”三维框架：

分层维度的扩展：从“单一风险”到“综合评估”|分层维度|核心指标||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||生物学风险|ASCVD风险评分、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块）、肾功能（eGFR）、血脂谱||功能状态风险|日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、跌倒史（1年内≥2次）||心理行为风险|抑郁（GDS-15评分≥5分）、焦虑（HAMA-14分≥14分）、服药依从性（Morisky量表<8分）||社会支持风险|独居、无固定照护者、经济收入低于当地平均水平|

分层动态调整机制老年人风险水平并非固定不变，需建立“年度评估+即时触发”的动态调整机制：-年度常规评估：每年通过社区健康体检更新风险评分及CGA指标，重新分层。-即时触发评估：当老人出现以下情况时，立即启动评估：①新发心血管症状（胸痛、气促、水肿）；②合并症变化（如新发糖尿病、肾功能恶化）；③急性疾病事件（如肺炎、跌倒）；④生活方式重大改变（如戒烟、开始运动）。例如，本社区72岁的刘大爷2022年评估为“中危风险”，2023年因“急性支气管炎”住院后出现活动耐力下降（6分钟步行距离从300m减至150m），复查超声心动图提示射血分数下降至40%，立即调整为“高危风险”，强化药物治疗和随访频率。03ONE不同层级老年人的预防管理策略

不同层级老年人的预防管理策略基于上述分层标准，可将社区老年人心血管预防人群划分为四层：低危层、中危层、高危层、极高危层。各层级的干预目标、强度及措施存在显著差异，需遵循“低危强化预防、中危早期干预、高危积极控制、极高危综合管理”的原则。

低危层：基础预防与风险监测人群特征-无靶器官损害（如左室肥厚、微量白蛋白尿）；-10年ASCVD风险<5%；-日常生活能力（ADL）独立，无跌倒史；-无严重合并症（如糖尿病、慢性肾病）。

低危层：基础预防与风险监测干预目标-10年心血管风险控制在<5%；-维持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m²）、腰围（男性<90cm，女性<85cm）；-血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L，空腹血糖<6.1mmol/L。

低危层：基础预防与风险监测生活方式干预（核心）-膳食指导：采用“DASH饮食”（富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品，减少饱和脂肪和钠摄入），具体目标：每日钠摄入<5g（约1啤酒瓶盖盐），饱和脂肪<总热量的7%，膳食纤维>25g。社区可通过“健康厨房体验课”让老人实操低盐食谱，如用柠檬汁代替酱油调味、用香草代替盐腌制肉类。-运动处方：推荐“每周150分钟中等强度有氧运动+每周2次抗阻训练”，如快走、太极拳、弹力带练习。需注意老年人运动安全：避免空腹运动，运动前热身5-10分钟，运动后整理活动5分钟；合并骨关节病的老人可选择游泳、坐位踏车等低冲击运动。-戒烟限酒：吸烟是心血管疾病的独立危险因素，低危老人需强调“任何戒烟尝试均有益”，可采用“5A戒烟干预”（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访）；饮酒需限量（男性酒精量<25g/日，女性<15g/日），避免烈酒。

低危层：基础预防与风险监测生活方式干预（核心）-心理调适：鼓励参与社区老年大学、合唱团等活动，孤独感量表（UCLA评分）≥20分的老人可转介心理咨询。

低危层：基础预防与风险监测基础监测-血压监测：家庭自测血压（HBPM），每日早晚各1次，每次测量2遍，间隔1分钟，记录在“血压日记”中；社区每月组织1次集中测量，异常者（≥130/80mmHg）3日内复诊。-代谢指标监测：每年体检检测空腹血糖、血脂、肝肾功能；超重/肥胖者（BMI≥24kg/m²）每6个月监测1次血脂。

低危层：基础预防与风险监测健康教育每季度开展1次“心血管健康大讲堂”，主题包括“高血压的早期信号”“高血脂与饮食”“运动与心脏健康”等，采用“案例讲解+互动问答”形式，避免单向灌输。例如，通过“张大爷因长期高盐饮食诱发心梗”的真实案例，强调低盐饮食的重要性。

中危层：早期筛查与针对性干预人群特征STEP4STEP3STEP2STEP1-10年ASCVD风险5%-9%；-合并1-2个危险因素（如高血压1级、糖尿病前期、吸烟）；-轻度靶器官损害（如颈动脉内膜中层厚度IMT0.9-1.3mm，微量白蛋白尿30-300mg/24h）；-日常生活能力轻度依赖（IADL部分依赖，如购物、理财需协助）。

中危层：早期筛查与针对性干预干预目标A-10年心血管风险降至<5%；B-控制血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L（若合并糖尿病则<1.8mmol/L）；C-延缓或逆转靶器官损害进展。

中危层：早期筛查与针对性干预强化生活方式干预在低危层基础上增加“个体化营养师指导”：由社区营养师根据老人饮食习惯制定“专属食谱”，如合并糖尿病的老人采用“糖尿病饮食”（碳水化合物供能比50%-60%，选择低GI食物如燕麦、糙米）；合并高尿酸血症的老人需限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜）。运动处方需“循序渐进”：初始阶段从每周3次、每次20分钟开始，逐步增加至150分钟/周；合并骨质疏松的老人需避免弯腰、负重动作，防止骨折。

中危层：早期筛查与针对性干预药物干预前评估中危层老人是否启动药物需综合评估获益与风险：-高血压：血压≥140/90mmHg或≥130/80mmHg且合并靶器官损害，需启动降压药物治疗（优先选择ACEI/ARB、CCB、噻嗪类利尿剂）；-血脂异常：LDL-C≥3.4mmol/L或≥2.6mmol/L且合并糖尿病，需启动他汀类药物（如阿托伐他汀钙10-20mg每晚1次）；-糖尿病前期：空腹血糖6.1-6.9mmol/L和/或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L，首选生活方式干预，3个月无效可考虑二甲双胍。

中危层：早期筛查与针对性干预靶器官损害监测-尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）：每6个月1次，早期发现糖尿病肾病；-心脏结构功能：每1-2年做1次超声心动图，评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动。-颈动脉超声：每年1次，监测IMT及斑块稳定性（低回声斑块易脱落，需强化抗血小板治疗）；

中危层：早期筛查与针对性干预个案管理为中危老人配备“个案管理师”，由社区护士担任，负责：①建立电子健康档案，记录用药、监测数据；②每月电话随访，评估用药依从性（如询问“本周是否漏服降压药”）；③组织“同伴支持小组”，让中危老人分享管理经验，增强信心。

高危层：积极控制与并发症防治人群特征-合并ASCVD（如心肌梗死、支架术后、缺血性卒中）；-中度靶器官损害（如IMT≥1.3mm�、ACR≥300mg/24h、LVEF40%-49%）；-10年ASCVD风险≥10%；-合并≥3个危险因素（如高血压2级、糖尿病、吸烟）；-日常生活能力中度依赖（ADL部分依赖，如穿衣、洗澡需协助）。

高危层：积极控制与并发症防治干预目标-控制心衰症状（NYHA心功能Ⅱ级以下），预防急性加重。-预防主要心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）；-血压<130/80mmHg（冠心病、糖尿病患者<120/80mmHg），LDL-C<1.8mmol/L；

高危层：积极控制与并发症防治强化药物治疗（多药联用）高危老人常需“多靶点”药物治疗，需遵循“循证医学证据+个体化调整”：-抗血小板治疗：无禁忌证者长期服用阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）；合并房颤者需评估CHA₂DS₂-VASc评分，评分≥2分者启动抗凝治疗（华法林INR目标2.0-3.0，或直接口服抗凝药如利伐沙班）。-降压治疗：优先“ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂”三联方案，如苯磺酸氨氯地平5mg+缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；老年患者需注意体位性低血压（测量立位血压，下降≥20mmHg时调整药物剂量）。-调脂治疗：高强度他汀（如阿托伐他汀钙40-80mg/日）联合依折麦布（10mg/日），若LDL-C仍不达标，可考虑PCSK9抑制剂（需转诊上级医院）。

高危层：积极控制与并发症防治强化药物治疗（多药联用）-心衰治疗：射血分数降低的心衰（HFrEF）患者使用“金三角”药物（ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂），如沙库巴曲缬沙坦50mgbid、琥珀酸美托洛尔12.5mgbid、螺内酯20mgqd，需监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）。

高危层：积极控制与并发症防治并发症筛查与干预21-心衰监测：每日称体重（同体重增加>2kg/周提示水潴留），记录24小时尿量；教会患者识别“心衰预警信号”（夜间憋醒、活动后气促、下肢水肿），出现症状立即就医。-肾功能保护：使用ACEI/ARB期间，每2周监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高>30%或血钾>5.5mmol/L，需减量或停药。-心律失常管理：合并房颤者做动态心电图（Holter），评估心室率控制（静息心率60-80次/分）；安装起搏器者需定期程控（每3-6个月1次）。3

高危层：积极控制与并发症防治康复与长期照护-心脏康复：制定“个体化运动处方”，在社区康复中心进行“运动训练+健康教育+心理支持”综合康复，如每周3次有氧运动（功率自行车）+2次呼吸训练（缩唇呼吸）。-家庭照护指导：培训家属掌握“基本护理技能”：协助翻身预防压疮、低盐烹饪、协助服药；为独居高危老人安装“一键呼叫”设备，连接社区应急响应中心。

极高危层：综合管理与姑息关怀人群特征-合并多重严重疾病（如冠心病+糖尿病+慢性肾病+脑后遗症）；01-终末期心血管疾病（如NYHA心功能Ⅳ级、LVEF<30%、终末期肾衰）；02-重度认知障碍（MMSE评分<10分）或衰弱（FRAIL评分≥5分）；03-社会支持系统缺失（独居、无照护者、经济困难）。04

极高危层：综合管理与姑息关怀干预目标-尊重患者意愿，实施“医疗预嘱”（如是否接受有创抢救）。03-控制症状（如呼吸困难、疼痛、水肿）；02-提高生活质量，减少急性住院次数；01

极高危层：综合管理与姑息关怀多学科团队（MDT）协作组建由全科医生、心内科医生、护士、康复师、营养师、社工、志愿者组成的MDT团队，每周召开1次病例讨论会，制定“个体化照护方案”：-医疗干预：以“症状缓解”为核心，如终末期心衰患者使用利尿剂（呋塞米20mgivqd）减轻水肿，阿片类药物（吗啡缓释片10mgq12h）缓解呼吸困难；避免过度检查和治疗（如反复抽血、有创机械通气）。-营养支持：采用“营养风险筛查2002（NRS2002）”，评分≥3分者给予肠内营养（如匀膳液500ml/日），保证每日能量摄入25-30kcal/kg。-康复护理：采用“舒适照护”，协助床上翻身、肢体被动活动（预防关节挛缩），保持皮肤清洁干燥（预防压疮）。

极高危层：综合管理与姑息关怀姑息关怀与人文关怀-心理疏导：由心理咨询师或志愿者定期探访，倾听患者诉求，帮助其接受疾病现状；对存在抑郁、焦虑的患者，必要时使用抗抑郁药（如舍曲林50mgqd）。-社会支持：链接“政府兜底政策”（如低保、长期护理保险），为经济困难老人提供免费药品或照护补贴；组织“爱心志愿者”定期上门陪伴、读报。-医疗预嘱：在患者意识清楚时，通过“生前预嘱”了解其治疗意愿（如“若心跳呼吸停止，是否进行心肺复苏”），避免无效医疗。

极高危层：综合管理与姑息关怀家庭喘息服务为长期照护家属提供“喘息服务”：每周1次，由专业照护人员上门替代家属照护4-6小时，让家属休息，缓解照护压力；同时培训家属“基础照护技能”，提高其居家照护能力。04ONE分层管理的支撑体系

分层管理的支撑体系分层管理的有效实施离不开“社区-家庭-医院-社会”四方协同，需构建“人员、技术、资源”三位一体的支撑体系，确保各层级干预措施落地见效。

人员支撑：构建“全科+专科+辅助”团队全科医生（核心执行者）作为社区健康管理的“守门人”，需掌握老年人心血管风险评估、分层标准及各层级干预策略，负责：①老人初始分层及年度调整；②制定个体化干预方案；③协调转诊与随访。社区需定期组织全科医生培训（如每年参加“老年心血管病防治”继续教育项目≥24学时），提升其专业能力。

人员支撑：构建“全科+专科+辅助”团队专科医生（技术指导）与二级以上医院心内科、老年科建立“双向转诊”机制：①社区医生对高危、极高危老人复杂病例（如难治性高血压、急性冠脉综合征）可通过绿色通道转诊至上级医院；②上级医院专家定期下沉社区（如每周1次门诊），指导疑难病例管理，开展“病例讨论会”。

人员支撑：构建“全科+专科+辅助”团队社区护士与健康管理师（具体落实者）-社区护士：负责血压、血糖监测、注射、换药等技术操作，开展“用药指导”“伤口护理”等服务；-健康管理师：负责生活方式干预指导（如运动处方、饮食建议），组织“健康讲座”“同伴支持小组”，建立老人健康档案并动态更新。

人员支撑：构建“全科+专科+辅助”团队社工与志愿者（人文关怀补充）-社工：链接社会资源（如救助政策、养老服务），解决老人经济、照护问题；-志愿者：主要由低龄健康老人、大学生组成，提供“陪伴就医”“代购药品”“上门探访”等服务，弥补专业人手不足。

技术支撑：信息化与智能化工具电子健康档案（EHR）系统建立社区老人专属电子健康档案，整合以下数据：①基本信息（年龄、性别、病史）；②风险评估结果（ASCVD评分、CGA指标）；③干预措施（用药、运动、饮食）；④随访记录（血压、血糖、症状变化）。实现“数据互联互通”，社区医院与上级医院共享信息，避免重复检查。

技术支撑：信息化与智能化工具智能监测设备STEP1STEP2STEP3STEP4为高危、极高危老人配备智能设备，实现“实时监测+远程预警”：-智能血压计：自动上传血压数据至EHR，若连续3天血压≥140/90mmHg，系统自动提醒社区护士随访；-智能手环：监测心率、步数、睡眠质量，若心率持续<50次/分或>120次/分，或步数突然减少50%，预警心律失常或活动耐力下降；-远程心电监护仪：适用于冠心病、心衰患者，出现ST段改变时，数据实时传输至社区医生终端，指导紧急处理。

技术支撑：信息化与智能化工具AI辅助决策系统引入“AI风险评估模型”，整合老人的年龄、血压、血脂、血糖、生活方式等多维度数据，自动生成风险分层及干预建议，辅助社区医生决策，减少主观判断偏差。

资源支撑：政策与资金保障政府政策支持争取将老年人心血管分层管理纳入“国家基本公共卫生服务项目”，明确服务内容、频次及考核标准；推动“家庭医生签约服务”与分层管理结合，对签约老人提供“免费风险评估+个性化干预包”（如低盐勺、运动手环）。

资源支撑：政策与资金保障资金多渠道筹措21-基本公共卫生服务经费：按服务人数人均标准拨付，用于覆盖基础筛查、健康教育、随访管理等成本；-社会资本参与：引入慈善机构、企业赞助，为困难老人提供免费药品、智能设备或照护服务。-医保支付改革：对分层管理效果显著的社区（如高危老人心血管事件发生率下降≥15%），给予医保结余留用奖励；探索“按人头付费”模式，激励社区主动预防；3

资源支撑：政策与资金保障社区资源整合-与社区卫生服务站联动：将血压、血糖监测等基础服务下沉至社区卫生服务站，方便老人就近获取；1-与养老机构合作：对入住养老机构的老人，由社区医生定期上门评估分层，指导养老护理员开展日常照护；2-与志愿者组织对接：如“红十字会”“老龄委”等，开展“心血管健康进社区”活动，发放科普资料、组织义诊。305ONE分层管理的实施路径与质量控制

实施路径：分阶段推进准备阶段（第1-3个月）-基线调查：对社区65岁以上老人进行心血管风险筛查，完成初始分层，建立EHR；01-团队组建：明确MDT团队成员及职责，制定工作制度（如转诊流程、随访制度）；02-设备采购：配备智能监测设备、健康宣教器材等，对工作人员进行设备操作培训。03

实施路径：分阶段推进试点阶段（第4-6个月）选取2-3个老龄化程度高、基础较好的小区作为试点，按照分层管理策略开展干预，收集反馈信息（如老人对干预措施的依从性、满意度），优化服务流程。

实施路径：分阶段推进推广阶段（第7-12个月）总结试点经验，形成“社区老年人心血管分层管理操作手册”，在全社区推广；通过“居民大会”“海报宣传”等方式，提高老人及家属对分层管理的认知度和参与度。

实施路径：分阶段推进持续改进阶段（第13个月及以后）每季度召开1次“质量分析会”，分析分层管理效果指标（如血压控制率、心血管事件发生率），针对问题制定改进措施（如增加随访频次、优化健康教育形式）。

质量控制：建立“过程-结果”双重评价体系过程评价指标-