术后肺炎防治临床专家共识摘要

术后肺炎防治临床专家共识摘要术后肺炎是外科手术后常见的严重并发症，可显著增加患者住院时长、医疗成本及死亡风险，对患者预后及医疗质量影响深远。本共识基于循证医学证据与临床实践经验，针对术后肺炎的预防、诊断及治疗提出规范化建议，旨在为临床医师提供实用指导。一、流行病学特征术后肺炎的发生率因手术类型、患者人群及医疗管理水平而异，腹部手术、胸部手术、神经外科手术等侵入性操作或长时间手术（≥3小时）后发生率较高，老年患者、合并慢性肺部疾病或营养不良者风险显著增加。其总体发生率约为3%~10%，重症患者死亡率可达15%~30%，需临床高度重视。二、危险因素分析术后肺炎的发生是多因素叠加的结果，可分为三类：1.患者自身因素：年龄（≥65岁）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、低蛋白血症、长期吸烟史等，可削弱机体免疫与肺功能储备。2.手术相关因素：手术创伤大（如开腹、开胸）、术中机械通气时间长、气管插管操作、术中反流误吸风险（如饱胃患者麻醉诱导）等。3.围术期管理因素：术后镇痛不足（导致呼吸抑制、咳痰无力）、镇静过度、气道湿化不足、早期活动延迟、抗菌药物不合理使用等。三、预防策略（核心推荐）（一）术前优化呼吸功能准备：吸烟患者术前至少戒烟2周（推荐戒烟4周以上），行呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）；合并COPD者，术前使用支气管扩张剂、糖皮质激素改善肺功能。基础疾病控制：糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，心衰患者心功能优化至Ⅱ级以上，营养不良者予肠内/肠外营养支持（血清白蛋白≥30g/L）。感染筛查：术前筛查口腔、呼吸道潜在感染灶（如牙周炎、鼻窦炎），必要时予针对性治疗。（二）术中管理麻醉与气道保护：择期手术推荐快速顺序诱导（饱胃患者），避免浅麻醉下插管；术中维持适当潮气量（6~8ml/kg理想体重），避免过度通气导致肺不张。手术操作优化：优先选择微创手术（如腹腔镜、胸腔镜），缩短手术时长；术中保温（维持核心体温≥36℃），减少应激与免疫抑制。（三）术后干预气道管理：术后6小时内启动雾化吸入（如氨溴索、布地奈德），鼓励患者每2小时主动咳嗽、排痰；高危患者（如老年、胸腹部手术）予胸部物理治疗（振动排痰、体位引流）。镇痛与活动：采用多模式镇痛（如非甾体抗炎药+神经阻滞+少量阿片类），避免单一大剂量阿片类导致呼吸抑制；术后24小时内尽早下床活动（或床上翻身、坐起），促进肺膨胀。感染监测：术后每日评估体温、血常规、C反应蛋白，高危患者监测降钙素原（PCT），及时识别感染迹象。四、诊断与治疗要点（一）诊断标准结合临床表现（发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难）、影像学证据（胸部CT或X线提示新发浸润影）、实验室指标（白细胞升高/降低、PCT升高、痰培养阳性）综合判断，需排除肺栓塞、肺不张、心功能不全等非感染性疾病。（二）治疗策略抗感染治疗：经验性用药：根据手术类型（如腹部手术覆盖革兰阴性菌，胸部手术覆盖革兰阳性菌+厌氧菌）、感染严重程度选择抗生素（如头孢菌素±甲硝唑、莫西沙星等），重症患者可联合碳青霉烯类。目标性治疗：根据痰培养/血培养结果调整抗生素，覆盖耐药菌（如MRSA、产ESBL菌）时选用万古霉素、替加环素等。呼吸支持：低氧血症患者予鼻导管/面罩氧疗，PaO₂<60mmHg或氧合指数<300时，尽早启动无创通气；进展为ARDS时，予小潮气量（6ml/kg）机械通气。对症支持：止咳化痰（如乙酰半胱氨酸）、维持水电解质平衡、营养支持（优先肠内营养），纠正低蛋白血症。五、出院后管理与随访康复指导：出院后继续呼吸训练（每日2次，每次15分钟），逐步增加活动量（如散步、太极拳），避免劳累与呼吸道刺激。症状监测：若出现持续咳嗽、发热、气促，及时复诊行胸部影像学及感染指标检查。高危人群随访：老年、合并基础疾病者，出院后1~2周复查血常规、C反应蛋白，评估肺功能恢复情况。本共识强调“预防优先、多