外科手术日志及术后护理记录范本

外科手术日志及术后护理记录范本外科手术日志与术后护理记录是医疗行为的“时间胶囊”，既承载着疾病诊疗的关键细节，也是医疗质量追溯、医患沟通及法律举证的核心依据。临床实践中，规范的记录能有效降低医疗风险、优化诊疗流程。本文结合外科临床工作特点，提炼实用型记录范本，供医护同仁参考。一、外科手术日志范本手术日志需完整呈现“术前-术中-术后即刻”的诊疗链条，核心模块如下：（一）基本信息模块项目内容示例-------------------------------------------------患者信息姓名：XXX，性别：男，年龄：56岁，床号：3床，住院号：1234，诊断：急性阑尾炎手术信息手术名称：腹腔镜下阑尾切除术，日期：2023-10-08，开始时间：09:30，结束时间：10:45，术者：张XX（主刀）、李XX（助手），麻醉方式：全身麻醉，麻醉医师：王XX（二）术前评估模块1.病史摘要：转移性右下腹痛3天，既往体健，无药物过敏史，未服用抗凝药物。2.体格检查：右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），肠鸣音稍弱。3.辅助检查：血常规示WBC15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；腹部CT提示“阑尾增粗，周围渗出”。4.手术指征：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎，保守治疗无效，具备手术指征。5.风险评估：患者肥胖（BMI28），术中切口感染风险稍高；心功能Ⅰ级，麻醉耐受可。（三）术中情况模块1.麻醉情况：静脉诱导（丙泊酚+舒芬太尼），气管插管顺利；麻醉维持予七氟烷+瑞芬太尼，生命体征平稳，血压波动于110-130/65-80mmHg，心率70-90次/分。2.手术过程：步骤：建立气腹（压力12mmHg），置入3个Trocar；探查见阑尾充血肿胀，尖端化脓；离断阑尾动脉、阑尾系膜，超声刀切断阑尾根部，取出标本；冲洗腹腔，缝合穿刺孔。出血量：约30ml，未输血。器械/耗材：使用超声刀、一次性Trocar套装，无植入物。标本情况：阑尾，长约8cm，直径1.2cm，送常规病理。3.意外情况及处理：术中发现阑尾与盲肠轻度粘连，予钝性分离，无副损伤。（四）术后即刻评估模块1.生命体征：返回病房时，心率85次/分，血压125/75mmHg，血氧98%（鼻导管吸氧2L/min），体温36.8℃。2.术区情况：切口敷料干燥，腹腔引流管（硅胶管）在位，引流出淡血性液20ml。3.标本处理：标本已送检，家属签署病理检查知情同意书。4.后续计划：一级护理，禁食水，补液量2000ml/日，予头孢哌酮钠抗感染。二、术后护理记录范本术后护理记录需聚焦“病情观察-措施实施-效果反馈”，形成闭环管理：（一）护理评估模块1.一般情况：术后2小时患者意识清醒，生命体征平稳；24小时入量2100ml（补液+饮水），出量1600ml（尿液+引流液）。2.管道情况：腹腔引流管通畅，固定良好；尿管引流通畅，尿色淡黄，每小时约50ml；静脉留置针（左前臂）在位，无渗血。3.伤口情况：切口敷料干燥，无渗血渗液；VAS疼痛评分4分（静息时隐痛，活动时加重）。4.疼痛管理：疼痛位于右下腹，性质为胀痛，活动时诱发；予镇痛泵（背景剂量+自控按压），追加1次剂量后VAS降至2分。5.心理状态：患者担忧切口愈合，情绪稍焦虑；家属积极配合护理，已宣教康复注意事项。（二）护理措施模块1.体位管理：术后去枕平卧6小时，后改半卧位；术后24小时协助翻身，指导踝泵运动预防DVT。2.管道护理：定时挤捏腹腔引流管（每2小时1次），记录引流量；尿管夹闭训练（每3小时开放1次），术后第1天拔除。3.伤口护理：术后第2天换药，观察切口无红肿；指导患者避免剧烈咳嗽，防止腹压增高。4.疼痛管理：非药物措施（呼吸放松训练）+药物干预（镇痛泵），动态评估疼痛变化。5.心理支持：解释病理结果（急性单纯性阑尾炎），告知康复周期，鼓励家属陪伴。6.并发症观察：监测体温（术后第1天体温37.8℃，考虑吸收热，予物理降温后降至37.2℃）；观察肠鸣音（术后18小时恢复，予少量饮水）。（三）记录频次与要点术后24小时内：每小时记录生命体征、引流管情况；重点观察“出血、窒息、休克”信号（如“15:00，腹腔引流管引出血性液80ml，血压降至90/60mmHg，立即报告医师”）。术后2-7天：每日记录2-3次，关注“切口愈合、管道拔除、肠功能恢复”（如“术后第3天排气，停胃肠减压，予流质饮食”）。术后7天及以后：每日记录1次，侧重“康复指导、出院准备”（如“术后第7天，切口甲级愈合，预约拆线；指导自主下床活动，避免剧烈运动”）。（四）特殊情况记录1.并发症记录：术后第2天患者诉切口胀痛，查体见切口红肿、皮温高，考虑切口感染，予拆开1针引流，分泌物送培养，加强换药后红肿减轻。2.突发状况：术后第4天患者下床时突发头晕、心悸，立即平卧，测血压85/55mmHg，予快速补液500ml后血压回升至110/70mmHg，考虑体位性低血压，加强体位过渡指导。三、记录注意事项（一）及时性与准确性手术日志：术中重大操作（如“离断血管”“植入补片”）需即刻记录，避免术后回忆偏差；出血量、引流量等数据需客观量化（如“渗血约5ml”而非“少许渗血”）。护理记录：生命体征、引流液变化等“时间敏感”数据，需标注具体时间（如“14:30，腹腔引流管引出血性液100ml”）。（二）规范性与法律风险术语规范：使用医学术语（如“肠鸣音未闻及”“切口甲级愈合”），避免口语化表述；记录需与麻醉记录单、检验报告“互证”（如术中出血500ml，需与麻醉单“液体出入量”一致）。签名完整：术者、麻醉师、责任护士需亲笔签名（或电子签名），日期精确到分钟（如“2023-10-0810:45张XX”）。（三）特殊患者记录要点糖尿病患者：记录“血糖监测频次”“胰岛素调整方案”（如“术后每2小时测血糖，血糖10.2mmol/L，予胰岛素4U皮下注射”）。抗凝治疗患者：记录“抗凝药重启时间”“INR监测结