医院感染控制操作规程手册

医院感染控制操作规程手册一、总则（一）目的规范医院感染管理工作，有效预防与控制医院感染，保障医疗质量、患者安全及医务人员职业健康，结合医疗机构实际工作特点制定本规程。（二）适用范围适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的医疗、护理、医技、后勤等所有涉及医疗服务的部门及人员。（三）基本原则1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等视为具有传染性，采取相应防护措施，降低感染传播风险。2.分级防护：根据感染源传播途径（接触、空气、飞沫等）及暴露风险程度，选择适宜的防护用品与操作方式。3.全员参与：医院感染控制是全员责任，从管理层到一线医护人员、后勤人员均需严格执行本规程，形成感控合力。二、组织管理（一）管理架构与职责1.医院感染管理委员会由医院领导、临床科室、医技科室、感控科、护理部、后勤部门等负责人组成，负责制定感控政策、审核重大感控方案、协调资源配置，每季度至少召开1次工作会议，督导感控工作落实。2.医院感染管理科（感控科）作为常设职能部门，承担感控日常管理：制定操作规程、开展培训考核、实施感染监测、指导消毒隔离、参与疫情处置等，定期向管理委员会汇报工作。3.科室感控小组以科主任、护士长为组长，成员涵盖医护技人员，负责本科室感控措施落实（如手卫生督查、器械消毒管理、职业防护监督等），每月召开小组会议，分析本科室感控风险并整改。（二）管理制度1.责任制：明确各岗位感控职责，将感控工作纳入科室与个人绩效考核，实行“谁主管、谁负责”“谁操作、谁落实”。2.督查制度：感控科联合护理部、医务科等开展定期（每月）与不定期督查，重点检查手卫生、消毒灭菌、隔离措施等落实情况，对问题科室下达整改通知书，跟踪复查。3.会议与培训制度：每半年组织全院感控专题培训，科室每月开展感控学习；感控委员会每季度、科室感控小组每月召开工作会议，分析问题、优化流程。三、重点部门感染控制（一）手术室1.环境管理手术间每日术前、术后进行清洁消毒，每周至少1次彻底清扫（含天花板、地面、设备表面）；连台手术间隔时间≥30分钟，期间通风或空气消毒；感染手术（如结核、气性坏疽）后，采用过氧乙酸或过氧化氢喷雾消毒，密闭30分钟后再清洁。2.器械与物品管理手术器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物需每批次进行灭菌效果生物监测；一次性耗材严禁重复使用；术中使用的无菌物品若被污染或疑污染，立即更换。3.人员管理进入手术室人员需更换衣裤、鞋，戴帽子、口罩；手术人员操作中避免不必要的走动，外出时需更换外出衣；感染手术需安排在专用手术间，医护人员加强防护（如穿防渗手术衣、戴双层手套）。（二）重症医学科（ICU）1.手卫生医护人员接触患者前、后，进行无菌操作前，接触体液/分泌物后，以及在不同患者间操作时，必须执行手卫生（流动水+皂液或速干手消毒剂），科室配备充足手消设施，每床旁设置速干手消剂。2.设备与环境消毒呼吸机、监护仪等设备表面每日清洁消毒，污染时随时消毒；多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者床单元，每日使用含氯消毒剂（500mg/L~1000mg/L）擦拭，出院后终末消毒（床单元、设备、环境全面消毒）。3.患者管理实施标准预防+接触隔离（MDRO、伤口感染等患者），床旁悬挂隔离标识；尽量使用专用仪器设备，无法专用时需彻底消毒后再用于其他患者；限制探视，探视者需遵守感控要求（戴口罩、手卫生等）。（三）消毒供应中心1.清洗消毒灭菌流程回收：使用专用密闭容器回收污染器械，避免在诊疗区域清点，回收后立即清洗。清洗：器械先经预处理（去除血渍、污渍），再通过手工或机械清洗（如超声清洗、清洗消毒机），确保无残留有机物。消毒：清洗后器械采用热力消毒（如煮沸、高压）或化学消毒（如含氯消毒剂），消毒后干燥备用。灭菌：高度危险性器械（如手术器械）必须灭菌，首选压力蒸汽灭菌，植入物需生物监测合格后方可使用；灭菌后物品存放于清洁、干燥、通风的无菌物品存放区，有效期内使用。2.质量监测定期监测清洗效果（目测+带光源放大镜检查）、灭菌效果（物理监测、化学监测、生物监测），灭菌包外贴化学指示胶带，包内放化学指示卡，植入物每批次进行生物监测。（四）血液透析室1.患者管理新入患者必须进行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒检测，结果阳性者分区透析；透析过程中密切观察患者生命体征与穿刺部位，发现感染迹象及时处理。2.设备与环境消毒透析机每次使用后进行消毒（按厂家说明书操作），每日透析结束后对机器表面、透析单元环境（桌面、地面）进行清洁消毒；每月对透析用水进行细菌培养（≤200CFU/ml），每季度进行内毒素检测（≤2EU/ml）。3.复用管理透析器复用需严格评估（如一次性透析器禁止复用、患者有传染病时禁止复用），复用流程包括冲洗、消毒、性能检测，复用次数严格遵循厂家建议，复用记录完整可追溯。（五）新生儿室（NICU）1.环境与人员管理室内温度保持24~26℃，湿度55%~65%；工作人员进入前更换清洁衣裤、鞋，戴帽子、口罩，严格手卫生；限制非必要人员进入，探视者需洗手、戴口罩、穿探视衣。2.感染防控实施分区管理（清洁区、半污染区、污染区），感染性疾病新生儿（如脓疱疮、脐炎）单间隔离；暖箱、蓝光箱每日清洁，每周彻底消毒，患儿出院后终末消毒；配奶间严格无菌操作，奶具一用一消毒。（六）内镜中心1.内镜清洗消毒预处理：内镜使用后立即用含酶洗液冲洗，去除黏液、血液等。清洗：依次进行水洗、酶洗、漂洗，软式内镜需使用专用清洗槽与全管道灌流器，硬式内镜可超声清洗。消毒/灭菌：根据内镜类型选择消毒（如胃镜、肠镜用高水平消毒剂）或灭菌（如腹腔镜、关节镜），消毒后用无菌水冲洗，干燥后储存于清洁、通风的内镜储存柜。2.质量监测每月监测内镜清洗消毒效果（采样培养，细菌数≤20CFU/件，无致病菌）；每季度进行灭菌内镜的生物监测，确保灭菌合格。四、消毒与隔离管理（一）清洁与消毒1.环境清洁诊疗区域每日湿式清扫，污染时立即消毒；地面采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，墙壁、门窗等表面定期清洁，遇污染时用1000mg/L含氯消毒剂消毒。2.物体表面消毒高频接触表面（如床栏、床头柜、开关、扶手）每日至少2次清洁消毒（含氯消毒剂500mg/L）；传染病患者或耐药菌感染患者的物体表面，使用1000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟后清水擦拭。3.织物管理患者使用的床单、被套、枕套等一用一换，污染时及时更换；感染性织物（如被血液、体液污染）需单独收集，用双层黄色袋包装，注明“感染性织物”，送洗衣房高温洗涤（≥80℃，10分钟）或化学消毒。（二）医疗器械消毒与灭菌1.分类管理高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官的器械，如手术器械、穿刺针）：必须灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐热者用环氧乙烷或低温等离子灭菌。中度危险性物品（接触黏膜或破损皮肤的器械，如胃镜、喉镜）：需高水平消毒或灭菌，采用化学消毒剂（如2%戊二醛）浸泡或热力消毒。低度危险性物品（接触完整皮肤的器械，如血压计、听诊器）：清洁为主，污染时用中水平消毒剂（如75%乙醇）擦拭。2.消毒灭菌操作严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，器械清洗不彻底会导致消毒灭菌失败；消毒灭菌设备（如灭菌器、清洗机）定期维护，操作人员持证上岗，记录完整可追溯。（三）手卫生管理1.手卫生指征以下情况必须执行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触患者体液、分泌物、排泄物后；接触患者后；接触患者周围环境后（如床单元、设备）。2.手卫生方法流动水洗手：取适量皂液，按“七步洗手法”揉搓至少15秒，清水冲洗，干手。速干手消毒：取足量速干手消毒剂于掌心，按“七步洗手法”揉搓至干燥，无需用水。3.设施配备诊疗区域每床旁、诊室、治疗室等区域配备速干手消毒剂，洗手池设置非接触式水龙头、皂液器，干手用品采用一次性纸巾或干手器。（四）隔离技术1.接触隔离适用于肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等患者，患者安置单间或同病种同室；医护人员接触患者时戴手套，穿隔离衣，操作后脱手套、手卫生；患者用品（如衣物、餐具）专人专用，定期消毒。2.空气隔离适用于肺结核、麻疹、水痘等经空气传播的疾病，患者安置负压隔离病房（气流从清洁区流向污染区，排气经高效过滤）；医护人员戴医用防护口罩（N95及以上），患者外出时戴外科口罩，限制探视。3.飞沫隔离适用于流感、百日咳、流脑等经飞沫传播的疾病，患者安置单间或同病种同室（床间距≥1米）；医护人员戴外科口罩，患者咳嗽时用纸巾遮挡，外出戴口罩，探视者戴口罩。4.防护用品使用根据隔离类型选择防护用品：接触隔离用手套、隔离衣；空气隔离加用医用防护口罩、护目镜/面屏；飞沫隔离加用外科口罩、护目镜/面屏（必要时）。穿脱防护用品遵循“先穿后脱、脱后消毒”原则，避免污染。五、职业防护管理（一）锐器伤防护1.操作规范进行注射、采血、缝合等操作时，避免徒手传递锐器，使用后立即放入防刺、防渗漏的锐器盒；禁止回套针帽，如需回套，采用单手回套法；锐器盒满3/4时及时更换，避免过满导致锐器外露。2.伤后处理发生锐器伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，用肥皂水和流动水冲洗，再用75%乙醇或碘伏消毒，必要时包扎；及时报告科室感控小组与感控科，进行暴露评估（如患者HBsAg阳性，需评估伤者乙肝抗体情况，必要时注射乙肝免疫球蛋白或疫苗），跟踪随访。（二）化学消毒剂防护1.使用防护配置与使用含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等消毒剂时，戴橡胶手套、口罩，必要时戴护目镜；避免消毒剂溅入眼、口、皮肤，如不慎接触，立即用大量清水冲洗，严重时就医。2.储存管理消毒剂专人管理，储存于阴凉、通风、避光处，远离火源与食物；不同消毒剂分类存放，标签清晰，注明名称、浓度、有效期，禁止与其他化学品混放。（三）呼吸道防护1.呼吸道传染病防护应对流感、新冠等呼吸道传染病时，医护人员根据暴露风险选择防护用品：普通门诊戴外科口罩，发热门诊、隔离病房戴医用防护口罩（N95），进行气溶胶操作（如吸痰、气管插管）时加用护目镜、面屏、防护服。2.口罩使用规范口罩需覆盖口鼻，贴合面部，使用时间不超过4小时（潮湿或污染时立即更换）；摘口罩时避免接触污染面，用手捏住耳挂或系带取下，放入医疗废物袋，随后手卫生。六、监测与应急管理（一）医院感染监测1.病例监测临床科室医护人员及时发现并报告医院感染病例，感控科通过电子病历系统、实验室数据等主动监测，每周汇总分析，对聚集性病例（如3天内同一科室出现2例及以上同源感染）立即调查。2.消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌：每锅进行物理监测（温度、压力、时间），每包进行化学监测，每月进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）。内镜消毒：每月采样监测，细菌数≤20CFU/件，无致病菌；灭菌内镜每季度生物监测。环境与物体表面：每月对手术室、ICU等重点部门进行空气、物表、工作人员手的采样监测，空气细菌数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），物表≤5CFU/cm²，手≤10CFU/cm²。3.抗菌药物监测感控科联合药剂科、微生物室开展抗菌药物使用监测，包括使用率、使用强度、耐药菌检出率等，每月发布“抗菌药物监测简报”，指导临床合理用药。（二）医院感染暴发应急处理1.报告与启动发现疑似或确认的医院感染暴发（如短时间内同一科室出现3例及以上同种同源感染），科室立即报告感控科，感控科核实后2小时内报告医院感染管理委员会，同时启动应急预案。2.调查与控制成立调查组（感控、临床、检验、后勤等人员），开展病例定义、病例搜索、流行病学调查（时间、空间、人群分布）、标本采集（患者、环境、器械），分析感染源与传播途径；采取控制措施：隔离患者、加强消毒、暂停相关诊疗操作、开展医护人员培训等。3.总结与改进暴发控制后，调查组撰写调查报告，分析原因（如操作不规范、消毒灭菌失败、管理漏洞等），提出整改措施（如优化流程、加强培训、更新设备），跟踪整改效果，避免再次发生。七、培训与考核（一）培训管理1.培训内容新入职人员：感控基础知识（手卫生、消毒隔离、职业防护）、本岗位感控要求，培训时间≥8学时。在职人员：每年开展感控专题培训（如新发传染病防控、耐药菌管理），时间≥4学时；科室每月组织感控学习（如病例讨论、流程优化）。重点部门人员：如手术室、ICU、内镜中心，每半年进行专项培训（如器械灭菌、内镜清洗消毒），考核合格后方可上岗。2.培训方式采用线上（如医院内网课程、直播讲座）与线下（如现场演示、案例分析）结合，邀请感控专家、临床骨干授课，确保培训效果。（二）考核管理1.考核形式理论考核：采用笔试或线上答题，考查感控知识掌握情况（如手卫生指征、消毒方法、隔离措施）。操作考核：现场考核手卫