西外院急救护理学教案第7章 急性心梗

急性心肌梗死的急救护理一概念及发病趋势病因概念—指在冠脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉血供急剧下降，使相应心严重而持久缺血导致心坏死。发病趋势—1986～1988，WHO每10万人口年死亡率往往在饱餐，特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂升高，血粘增高，局部血流缓慢而致血栓形成；上午冠状动脉张力高，机体应激反应又强，易使冠脉痉挛；用力大便时心脏负荷加重。二病因及发病机制病因冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉先天畸形发病机制冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓相应的心肌严持久地急性缺血→超过1小时即发生心肌梗死病理生理机制冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时候心肌凝固性坏死2小时以后肌溶→肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化三收集资料病史AMI的临床表现与梗死的面积大小、部位、侧枝循环情况密切相关1梗死先兆：半数以上病人发病前数日有乏力、胸部不适心悸、烦躁、心绞痛较前严重，硝酸甘油疗效差，疼痛较剧持久。1疼痛：是最早出现的突出的症状，性质与部位心绞痛相似部位和性质--主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，程度剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧和濒死感，持续数小时至数天，休息和硝酸甘油不缓解。2全身症状：在疼痛发生后24—48小时，发热，新的过速、体温高达38。左右持续约1周。3胃肠道症状：疼痛剧烈伴有恶心、呕吐、重者有呃逆4心律失常：多发生在起病1—2天，24小时内最多见室性心律失常最多见。是致死的主要原因。以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓5低血压及休克：多发生在起病后数小时至1周内6心衰：为急性左心衰竭，表现：为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。7并发症：⑴乳头肌功能失调及断裂，重者发生肺水肿在数天内死亡。⑵心脏破裂少见，常在1周内发生。⑶栓赛起病后1周内发生可引起脑、肾、脾、及四肢栓赛。⑷心室壁瘤见于左心室，发生率5--20﹪⑸心肌梗死综合症--发生率为10﹪，与梗死后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎、有法热胸痛等症状实验室及其他检查心电图动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波动态性改变1数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；2数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。3Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高性AMI的定位诊断V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1～V3导联急性前壁心肌梗死V1～V5导联广泛前壁心肌梗死超声心动图实验室检查血清心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰恢复CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。治疗要点：消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭治疗方法1一般治疗、2再灌注心肌、3溶栓疗法治疗要点4紧急主动脉-冠状从旁路手术四急救的原则及护理（一）救治原则立即送病人进病房进行监护，尽早恢复心肌有效的血液循环，挽救梗死的心肌，缩小梗死面积，及时处理并发症，改善左心室收缩功能。（二）方法再灌注心肌在起病3～6h最多在12h内→冠脉介入治疗、溶栓治疗→闭塞的冠状动脉再通→心肌再灌注溶栓疗法原则：发作后12小时内无禁忌证的患者溶栓疗法适应症：1两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。2ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。禁忌证1既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件、颅内肿瘤；2近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；3可疑主动脉夹层；4入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；5妊娠；6活动性消化性溃疡；7近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；8近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。应用的代表药物：第二代：组织型纤溶酶原激活剂、第一代：尿激酶、链激酶、第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂2紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术3极化液疗法：目的--减少心律失常、改善心肌代谢）10﹪KCI＋10u胰岛素10﹪GS500ml静点4抗凝疗法：多在溶栓治疗后用阿司匹林、氯比格雷、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂控制心律失常①避免使用心肌抑制作用较强的药物如奎宁丁、慢心律②药物治疗无效且有血流动力学改变者行电复律。室颤室扑立即给予电除颤并按心脏揍停处理，缓慢心律失常给阿托品、异丙肾上腺素、③必要时给激素及人工心脏起搏器。6治疗心力衰竭①针对左心衰以吗啡和利尿剂为主②注意发病24小时内不用洋地黄，因其造成梗死面积扩大7控制休克补充血容量、升压药、纠酸、避免脑缺血、保护肾功能。二急救护理重点（一）紧急处理1立即平卧，给氧2-5L/分）2镇静止痛吗啡5—10mg皮下注射3硝酸甘油0.5mg舌下含化可反复使用或10—20mg加入250ml液体中静脉点滴。4利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注1—4mg/分5心电监护6有条件立即静脉溶栓疗法（二）严密观察病情并发症的观察、预后的评估、溶栓治疗的监测（三）减轻疼痛1哌替啶50—100ng或吗啡10mg静脉注射必要时可重复。2氧气吸入使pao2升高有助于止痛四休息与活动1急性期12小时内绝对卧床休息2若无并发正24小时内在床上肢体活动3若无低血压第3天可在室内走动4第4—5天逐步增加活动量，保持病房安静。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。五饮食调节六健康教育、戒烟康、复治疗、用药护理、心理指导本次课后思考题一.名词解释：意识障碍、昏迷、植物状态、急性心肌梗死、溶栓疗法二填空：1昏迷病人的急救原则是、、。2测定急性心肌梗死的血清酶有、、、。3浅昏迷的表现有、、、。4典型心肌梗死的型点图特征是、、。三单选题:1当你在护理站发现一患者心电图监视器出现心室颤动波形时，你应（）A立刻到床前给以胸前叩击B立刻给体外心脏按压病电除颤C检查意识、呼吸、脉搏D呼叫救护立即电除颤E立即建立静脉通道2急性心肌梗死最常见的并发症是（）A乳头肌断裂失调B心脏破裂C栓赛D心室壁瘤E心梗综合症3导致心梗24小时内死亡的主要原因是（）A心力衰竭B心源性休克C心律失常D心室壁瘤E肺水肿4对昏迷者给予基础护理时首先给以（）A预防褥疮B控制感染C营养支持D制止抽搐E心理护理四简答题1昏迷病人的急救原则是什么？2急性心梗病人的病情观察重点是什麽？五分心