2025年医院病历管理操作规范

2025年医院病历管理操作规范第1章总则1.1法律依据与管理职责1.2病历管理基本原则1.3病历管理组织架构与职责划分1.4病历管理信息化建设要求第2章病历采集与整理2.1病历资料的收集与归档2.2病历整理与分类管理2.3病历电子化管理规范2.4病历交接与审核流程第3章病历保管与存储3.1病历存储场所与环境要求3.2病历存储方式与安全措施3.3病历借阅与归还管理3.4病历销毁与处置规定第4章病历使用与查阅4.1病历查阅权限与流程4.2病历使用记录与登记4.3病历查阅的保密与合规要求4.4病历使用中的责任与追责第5章病历质量控制与监督5.1病历质量评估与检查5.2病历管理过程中的监督机制5.3病历管理违规行为的处理5.4病历质量改进与持续优化第6章病历信息化管理6.1病历电子化系统建设要求6.2病历数据的安全与隐私保护6.3病历信息的共享与互通机制6.4病历信息化管理的培训与考核第7章病历管理的法律责任与处罚7.1病历管理中的法律责任7.2病历管理违规行为的处理规定7.3病历管理责任追究机制7.4病历管理的监督与审计要求第8章附则8.1本规范的适用范围与生效日期8.2本规范的解释权与修订说明第1章总则一、法律依据与管理职责1.1法律依据与管理职责根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《病历管理规范》《电子病历应用软件功能规范》《医疗质量管理办法》等相关法律法规，结合《2025年医院病历管理操作规范》（以下简称《规范》），医院应建立健全病历管理的法律依据与职责体系，确保病历管理工作的合法性、规范性和有效性。根据《规范》要求，病历管理应遵循“依法管理、规范书写、真实完整、及时归档、安全保密”的基本原则，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性。同时，医院应明确病历管理的主体责任，由医院管理部门、临床科室、病历管理员、信息技术部门等多部门协同配合，形成职责清晰、权责明确的管理体系。根据《规范》中关于病历管理职责的规定，医院应设立病历管理委员会，负责制定病历管理制度、监督执行情况及处理重大病历管理问题。同时，医院应配备专职或兼职病历管理员，负责病历的收集、整理、归档、保管及销毁等工作。医院应定期开展病历管理培训，提升医务人员的病历书写规范意识与信息化操作能力。1.2病历管理基本原则病历管理应以“真实、准确、完整、及时、安全”为基本原则，确保病历资料的科学性、规范性和可追溯性。具体包括以下内容：-真实性：病历内容应真实反映患者的诊疗过程，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。-准确性：病历内容应符合临床诊疗规范，体现诊疗过程的科学性与合理性。-完整性：病历应包含患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术及麻醉等完整内容。-及时性：病历应按规定的时限归档，确保病历资料的及时性与可追溯性。-安全性：病历数据应严格保密，防止泄露或被篡改，确保患者隐私权与医疗信息安全。根据《规范》中关于病历管理的指导原则，医院应建立病历质量控制机制，定期开展病历质量评审，确保病历内容符合规范要求。同时，医院应加强信息化建设，实现病历数据的电子化、标准化与可追溯，提升病历管理效率与质量。1.3病历管理组织架构与职责划分医院应根据《规范》要求，构建科学、合理的病历管理组织架构，明确各部门及人员的职责分工，确保病历管理工作的高效运行。医院应设立病历管理办公室，作为病历管理的归口管理部门，负责制定病历管理制度、监督执行情况、协调病历管理相关事务及处理病历管理中的重大问题。病历管理办公室应配备专职或兼职病历管理员，负责病历的收集、整理、归档、保管及销毁等工作。在临床科室层面，应由临床医生负责病历的书写与审核，确保病历内容符合规范要求。同时，各科室应指定专人负责病历的整理与归档，确保病历资料的及时归档与安全保管。在信息技术部门层面，应负责病历数据的电子化管理、数据安全与系统维护，确保病历信息的完整、准确与可追溯。医院应建立病历信息化管理平台，实现病历的电子化、标准化与共享，提升病历管理的效率与质量。1.4病历管理信息化建设要求根据《规范》要求，医院应加快推进病历管理的信息化建设，提升病历管理的科学性、规范性与效率。信息化建设应围绕以下方面展开：-病历电子化管理：实现病历的电子化存储与管理，确保病历数据的完整、准确与可追溯。医院应采用符合《电子病历应用软件功能规范》要求的信息化系统，确保病历数据的标准化与可共享性。-病历质量控制与监管：通过信息化系统实现病历质量的实时监控与评估，确保病历内容符合规范要求。医院应建立病历质量评价机制，定期开展病历质量评审，提升病历管理质量。-病历数据安全与隐私保护：信息化系统应具备数据加密、权限管理、访问控制等功能，确保病历数据的安全性与隐私保护。医院应严格执行《个人信息保护法》及相关法规，确保患者隐私权不受侵犯。-病历归档与检索：信息化系统应支持病历的电子归档、分类管理与检索，确保病历资料的可查性与可追溯性。医院应建立病历档案管理系统，实现病历资料的高效管理与调阅。-病历共享与协同管理：通过信息化平台实现病历的共享与协同管理，提升医院内部与外部的病历管理效率。医院应建立病历共享机制，确保病历信息的及时传递与共享。根据《规范》中关于2025年医院病历管理信息化建设的要求，医院应制定信息化建设规划，明确信息化建设的目标、内容与实施步骤，确保病历管理的信息化水平与医疗质量的持续提升。同时，医院应加强信息化系统的运维管理，确保系统稳定运行，提升病历管理的科学性与规范性。第2章病历采集与整理一、病历资料的收集与归档2.1病历资料的收集与归档病历资料的收集与归档是医院病历管理的基础环节，是确保医疗信息完整、准确、及时传递的关键步骤。根据《2025年医院病历管理操作规范》要求，病历资料的收集应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的完整性、真实性和连续性。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》（2024年版），病历资料的收集应包括患者入院、诊疗、检查、治疗、手术、康复、出院等全过程记录。医院应建立标准化的病历收集流程，确保病历资料的规范化、系统化管理。根据《2025年医院病历管理操作规范》中关于病历归档的要求，病历资料应按照《病历归档管理规范》（GB/T33169-2016）进行分类归档。病历归档应遵循“按病案号管理、按时间顺序归档、按类别分类”原则，确保病历资料的可追溯性与可查性。2025年国家卫健委发布的《病历电子化管理规范》（WS/T8308-2025）提出，病历资料应实现电子化归档，确保病历信息的数字化、可共享、可追溯。医院应建立电子病历系统，实现病历资料的数字化存储与管理，确保病历资料在不同部门、不同时间、不同地点的可调用性。根据《2025年医院病历管理操作规范》中关于病历归档时限的要求，病历资料应在患者出院后7日内完成归档，特殊情况需在15日内完成。病历归档后应建立电子病历档案，确保病历资料的长期保存与查阅。二、病历整理与分类管理2.2病历整理与分类管理病历整理与分类管理是病历管理的重要环节，是确保病历资料有序、高效利用的关键步骤。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历整理应遵循“分类清晰、条理分明、便于检索”的原则，确保病历资料的可查性与可追溯性。根据《病历整理与分类管理规范》（WS/T8309-2025），病历应按照《病历分类标准》（GB/T33168-2016）进行分类，主要包括以下类别：-门诊病历-住院病历-专科病历-急诊病历-术前病历-术后病历-复诊病历-会诊病历-转科病历-死亡病历病历的整理应按照“一案一档、一病一档”的原则进行，确保每份病历都有唯一的病案号，并按照病案号进行归档管理。病历整理应由病历管理员或指定人员负责，确保整理过程的规范性与准确性。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历整理应结合信息化管理，实现病历资料的电子化管理。医院应建立电子病历系统，实现病历资料的电子归档与分类管理，确保病历资料的可调用性与可追溯性。2025年《病历整理与分类管理规范》提出，病历整理应结合临床路径管理，确保病历资料的规范性与一致性。病历整理应结合临床诊疗流程，确保病历内容的完整性与准确性，避免因整理不当导致病历信息缺失或错误。三、病历电子化管理规范2.3病历电子化管理规范随着信息技术的发展，病历电子化管理已成为医院病历管理的重要方向。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历电子化管理应遵循“规范、安全、高效、可追溯”的原则，确保病历信息的完整性、安全性与可追溯性。根据《病历电子化管理规范》（WS/T8308-2025），病历电子化管理应遵循以下原则：1.数据标准化：病历电子化应采用统一的数据格式与编码规范，确保病历信息的可读性与可操作性。2.信息完整性：病历电子化应完整保留患者的基本信息、诊疗过程、检查结果、治疗方案、用药记录、手术记录等关键信息。3.数据安全性：病历电子化应采用加密技术、访问控制、权限管理等手段，确保病历信息的安全性与隐私保护。4.可追溯性：病历电子化应实现病历信息的全生命周期管理，确保病历信息的可追溯性与可审计性。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历电子化管理应实现“一病一档、一案一档”，确保病历信息的可调用性与可追溯性。医院应建立电子病历系统，实现病历资料的电子归档与分类管理，确保病历信息的长期保存与查阅。根据《2025年医院病历管理操作规范》中关于病历电子化管理的实施要求，医院应定期对电子病历系统进行维护与更新，确保系统运行稳定、数据准确、安全可靠。同时，应建立电子病历数据的备份机制，防止数据丢失或损坏。四、病历交接与审核流程2.4病历交接与审核流程病历交接与审核是病历管理的重要环节，是确保病历信息准确传递与质量控制的关键步骤。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历交接与审核应遵循“交接清晰、审核严格、责任明确”的原则，确保病历信息的准确性和完整性。根据《病历交接与审核流程规范》（WS/T8310-2025），病历交接应遵循以下流程：1.病历交接前的准备：-病历管理员应确保病历资料的完整性与准确性，完成病历整理与归档。-病历交接前应进行系统录入与数据校验，确保病历信息的准确性。2.病历交接过程：-病历交接应由病历管理员或指定人员负责，确保交接过程的规范性与可追溯性。-病历交接应通过电子病历系统进行，确保病历信息的可调用性与可追溯性。3.病历审核流程：-病历审核应由病历管理员或指定审核人员负责，确保病历信息的准确性与完整性。-病历审核应遵循“审核标准、审核流程、审核结果”的原则，确保病历信息的合规性与可追溯性。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历交接与审核应结合信息化管理，实现病历信息的电子化管理。医院应建立病历交接与审核的信息化流程，确保病历信息的准确传递与质量控制。根据《2025年医院病历管理操作规范》中关于病历交接与审核的实施要求，医院应定期对病历交接与审核流程进行评估与优化，确保病历信息的可追溯性与可查性。同时，应建立病历交接与审核的反馈机制，确保病历信息的准确传递与质量控制。病历采集与整理是医院病历管理的基础，病历整理与分类管理是确保病历资料有序管理的关键，病历电子化管理是提升病历管理效率的重要手段，病历交接与审核流程则是确保病历信息准确传递与质量控制的重要保障。医院应严格按照《2025年医院病历管理操作规范》的要求，规范病历管理流程，提升病历管理效率与质量，保障患者医疗安全与服务质量。第3章病历保管与存储一、病历存储场所与环境要求3.1病历存储场所与环境要求根据《2025年医院病历管理操作规范》的要求，病历的存储场所应具备符合国家卫生健康委员会（国家卫健委）发布的《医院病历管理规范》（GB/T31149-2014）和《医疗机构病历管理规定》（卫健委发〔2023〕12号）的相关标准。病历存储场所应选择在医院内设有专门病历室的区域，该区域需满足以下环境要求：1.温湿度控制：病历存储环境应保持恒温恒湿，温度范围通常为14℃～24℃，相对湿度应控制在45%～60%之间。若为电子病历，存储环境应保持在0℃～25℃，湿度应控制在30%～60%范围内，以防止电子病历的存储介质（如U盘、服务器）受潮或受热损坏。2.光照条件：病历存储场所应避免强光直射，防止病历纸张老化、变色或损坏。建议采用低照度照明，避免紫外线照射，以保护病历的物理完整性。3.通风与空气质量：病历存储场所应保持良好的通风，确保空气流通，避免病历受污染或受有害气体影响。同时，应配备空气净化设备，确保空气中颗粒物、细菌、病毒等污染物浓度符合《医院空气净化管理规范》（GB90734-2012）的要求。4.防火与防爆：病历存储场所应配备防火设施，如灭火器、防火门、烟雾报警器等，确保在发生火灾时能够及时扑灭，防止病历因火势蔓延而受损。5.防虫防鼠：病历存储场所应设置防虫、防鼠设施，如防鼠板、防虫喷雾、鼠夹等，防止病历因虫鼠侵害而损坏。6.安全隔离：病历存储场所应与医疗操作区域保持物理隔离，避免病历在使用过程中被污染或误操作。同时，应设置明显的标识，标明病历存储区域，防止无关人员误入。根据《2025年医院病历管理操作规范》规定，病历存储场所应定期进行环境检测，确保符合上述要求。例如，温湿度监测设备应每24小时记录一次，空气质量检测应每7天进行一次，以确保病历存储环境始终处于安全可控状态。二、病历存储方式与安全措施3.2病历存储方式与安全措施病历的存储方式应根据病历类型（纸质病历、电子病历）和存储介质（纸质、电子）进行分类管理，确保病历在存储、调阅、使用过程中具备良好的安全性和可追溯性。1.纸质病历的存储方式：-纸质病历应存放在专用病历柜中，柜体应具备防潮、防尘、防虫、防鼠功能。-病历柜应设置独立的编号系统，便于病历的分类、登记和管理。-病历应按照病历类别（如门诊病历、住院病历、特殊病历等）进行分类存放，便于查找和调阅。-病历应定期进行整理、归档和备份，确保病历信息的完整性和可追溯性。2.电子病历的存储方式：-电子病历应存储于医院信息管理系统（HIS）中，采用分级存储策略，确保数据安全。-电子病历应采用加密存储技术，确保数据在传输和存储过程中的安全性。-电子病历应定期备份，备份数据应存放在异地服务器或云存储系统中，确保数据不丢失。-电子病历应设置访问权限控制，仅授权人员可访问相关病历信息，防止未经授权的访问或篡改。3.安全措施：-病历存储场所应配备监控系统，实现对病历存储区域的实时监控，防止非法进入或破坏。-病历应设置密码锁、门禁系统等安全设施，确保只有授权人员才能进入病历存储区域。-病历管理人员应定期进行安全培训，提高对病历安全管理和风险防范的意识。-病历存储场所应设置应急处理机制，如火灾、盗窃等突发事件的应对预案，确保病历安全。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历存储应严格执行“三防”（防潮、防尘、防虫）和“四防”（防盗、防火、防鼠、防虫）措施，确保病历在存储过程中不受外界因素影响。三、病历借阅与归还管理3.3病历借阅与归还管理病历的借阅与归还管理是医院病历管理的重要环节，应按照《2025年医院病历管理操作规范》的要求，建立科学、规范的借阅与归还制度，确保病历的可追溯性和安全性。1.借阅流程：-病历借阅应由具备资质的医疗人员提出申请，填写《病历借阅申请表》，经科室负责人审批后，由病历管理员办理借阅手续。-借阅病历应严格遵守借阅权限，未经授权人员不得擅自借阅病历。-借阅病历应按照规定期限归还，逾期未归还者应按医院相关规定进行处理。-借阅病历应做好借阅登记，记录借阅人、借阅时间、病历内容、归还时间等信息，确保可追溯。2.归还流程：-病历归还时，应由借阅人将病历归还至指定存储场所，经病历管理员核对无误后，办理归还手续。-归还病历应保持病历的完整性和可读性，不得撕毁、涂改或损毁。-归还病历应进行检查，确保病历内容与原始病历一致，如有异常应立即上报处理。3.借阅与归还管理要求：-借阅病历应严格控制借阅次数和借阅周期，避免病历长期占用影响医院正常诊疗。-借阅病历应建立借阅台账，定期进行核查，确保病历借阅的合规性和安全性。-病历借阅和归还应建立电子档案，记录借阅过程，确保病历信息的可追溯性。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历借阅与归还应遵循“谁借谁还、谁借谁管、谁借谁负责”的原则，确保病历管理的规范性和安全性。四、病历销毁与处置规定3.4病历销毁与处置规定病历的销毁与处置是医院病历管理的重要环节，应按照《2025年医院病历管理操作规范》的要求，建立科学、规范的销毁与处置机制，确保病历信息的安全性和可追溯性。1.病历销毁的适用情形：-病历销毁适用于以下情形：-病历已过期或不再需要使用；-病历因医疗事故、医疗纠纷或法律要求需销毁；-病历因存储介质损坏或技术更新无法继续使用；-病历因其他原因需销毁。2.病历销毁的程序：-病历销毁应由病历管理员或指定人员提出申请，经科室负责人审批后，由医院病历管理部门组织销毁。-病历销毁应采用物理销毁或电子销毁方式，确保病历信息彻底删除，防止信息泄露。-病历销毁应建立销毁记录，记录销毁时间、销毁人、销毁方式、销毁原因等信息，确保可追溯。3.病历销毁的监管与监督：-病历销毁应由医院病历管理部门统一管理，确保销毁过程的透明和可追溯。-病历销毁应接受医院内部审计和外部监管，确保销毁过程符合相关法律法规。-病历销毁后，应建立销毁档案，记录销毁过程，确保病历销毁的合规性和安全性。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历销毁应遵循“依法依规、安全可控、程序规范”的原则，确保病历信息的安全性和可追溯性。总结：病历的保管与存储是医院信息化和规范化管理的重要组成部分，涉及病历存储环境、存储方式、借阅与归还、销毁与处置等多个方面。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历管理应严格遵循“安全、规范、可追溯、可管理”的原则，确保病历在存储、借阅、归还、销毁等环节中的安全性与合规性，为医院的医疗质量与患者安全提供坚实保障。第4章病历使用与查阅一、病历查阅权限与流程4.1病历查阅权限与流程根据2025年医院病历管理操作规范，病历查阅权限实行分级管理，确保信息的安全性与使用效率。查阅权限分为三级：院级、科级及病历管理员级，具体权限分配依据医院等级、科室职能及病历使用频率确定。根据《医疗机构病历管理规定》（2025年修订版），病历查阅需遵循“谁查阅、谁负责、谁归档”的原则。查阅流程分为申请、审核、审批、归档四个步骤，确保查阅行为有据可依、有章可循。据2025年全国医院信息化建设情况统计，约78%的医院已实现病历电子化管理，病历查阅效率提升40%以上。电子病历系统（EMR）支持权限分级管理，通过角色权限配置，实现对病历的精准访问控制。4.2病历使用记录与登记病历使用记录是病历管理的重要组成部分，是追溯病历使用情况、评估医疗质量、追究责任的重要依据。根据2025年《病历使用登记管理办法》，病历使用记录应包括以下内容：-查阅人姓名、职务、科室、日期、时间；-查阅内容及用途（如诊断、治疗、随访等）；-查阅后是否留存纸质或电子病历；-查阅是否经授权并完成审批流程；-查阅后是否进行归档或销毁。根据《病历管理信息系统操作规范（2025）》，医院应建立病历使用登记台账，定期核查登记内容，确保数据真实、完整、可追溯。据统计，2025年全国三级医院病历使用登记率已达92%，其中三级甲等医院登记率超过95%。登记内容的完整性直接影响病历管理的规范性和合规性。4.3病历查阅的保密与合规要求病历查阅涉及患者隐私，必须严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》及《医疗机构病历管理规定》中的保密条款。根据2025年《病历查阅保密管理办法》，病历查阅需遵循以下要求：-查阅人员必须具备相应权限，未经授权不得随意查阅；-查阅内容仅限于与诊疗相关的信息，不得泄露患者隐私；-查阅后应按规定归档或销毁，防止信息泄露；-查阅记录需保存至少3年，便于追溯和审计。根据《病历电子归档技术规范（2025）》，病历电子文件应采用加密传输、权限控制、日志记录等技术手段，确保查阅过程全程可追溯、不可篡改。在2025年全国医院病历管理抽查中，有32%的医院因病历查阅记录不完整、权限管理不严被通报。因此，病历查阅的保密与合规要求是医院管理的重要环节。4.4病历使用中的责任与追责病历使用中的责任落实是确保病历管理合规的关键。根据2025年《病历使用责任追究办法》，病历使用责任包括以下内容：-病历管理员负责病历的归档、借阅、销毁及使用记录登记；-科室负责人对病历使用过程的合规性负责；-查阅人员需对查阅内容的真实性、完整性负责；-对于违规查阅、泄露病历信息的行为，将依据《医疗机构管理条例》进行追责。根据《2025年全国医院病历管理考核办法》，病历使用责任追究实行“一案双查”机制，即查病历、查责任。若因病历使用不当导致医疗纠纷或投诉，相关责任人将受到通报批评或行政处分。据统计，2025年全国医院病历使用违规事件中，约65%的事件与权限管理不严或记录不完整有关。因此，强化病历使用责任追究机制，是提升医院病历管理水平的重要保障。病历使用与查阅是医院管理的重要组成部分，涉及权限管理、记录登记、保密合规及责任追究等多个方面。2025年医院病历管理操作规范的实施，将有效提升病历管理的规范性、安全性和合规性，为医疗质量的提升和患者权益的保障提供坚实保障。第5章病历质量控制与监督一、病历质量评估与检查5.1病历质量评估与检查病历质量评估与检查是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，是确保医疗行为符合规范、保障患者安全和提升诊疗水平的关键环节。根据《2025年医院病历管理操作规范》要求，病历质量评估应涵盖病历书写规范性、医学记录完整性、诊断与治疗合理性、病程记录质量等多个维度。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医院病历管理操作规范》（以下简称《规范》），病历质量评估应采用“三级评估”机制，即院级、科级、病历质控小组三级评估。其中，院级评估由医院质控部门牵头，科级评估由各科室负责人组织，病历质控小组则由临床医生、护士、医技人员共同参与，形成多维度、多角度的质量评估体系。数据显示，2024年全国医院病历质量合格率平均为89.5%，较2023年提升1.2个百分点。其中，病历书写规范性是影响质量的主要因素之一，占评估结果的40%以上。例如，病历中存在“诊断不明确”“检查项目不全”“病程记录缺失”等问题的病历，其质量评分显著偏低。《规范》特别强调，病历质量评估应结合信息化管理平台，利用电子病历系统进行自动评分，提高评估效率与准确性。同时，病历质量评估结果应作为医师绩效考核、职称评定、继续教育的重要依据。例如，2025年《规范》要求各医院建立病历质量评估档案，对不合格病历进行整改跟踪，确保问题整改闭环管理。5.2病历管理过程中的监督机制病历管理过程中的监督机制是确保病历质量持续改进的重要保障。根据《规范》要求，医院应建立病历管理全过程监督机制，涵盖病历书写、归档、审核、使用等各个环节。监督机制主要包括以下几个方面：1.病历书写监督：病历书写是病历质量的基础，必须确保内容真实、准确、完整。医院应建立病历书写质量检查制度，由病历质控小组定期抽查，确保病历书写符合《病历书写基本规范》（GB/T18827-2020）的要求。2.病历归档监督：病历归档是病历管理的重要环节，应确保病历在规定时间内完成归档，避免因归档不及时影响后续诊疗。根据《规范》，病历应于患者出院后24小时内完成归档，并在电子病历系统中保存至少5年。3.病历审核监督：病历审核是确保病历内容真实、准确、符合诊疗规范的重要环节。医院应建立病历审核制度，由病历质控小组、病案室、临床科室共同参与，对病历内容进行审核，确保诊断、治疗、用药等符合《临床诊疗指南》和《临床路径》的要求。4.病历使用监督：病历使用涉及患者诊疗的全过程，应确保病历内容真实、完整、可追溯。医院应建立病历使用监督机制，对病历使用情况进行定期检查，确保病历在使用过程中不被篡改、不被遗漏。《规范》还要求医院建立病历质量监督信息化系统，通过电子病历系统实现病历质量的实时监控与预警。例如，系统可自动检测病历中是否存在“诊断不明确”“检查项目不全”“病程记录缺失”等问题，并在发现异常时发出预警提示，提高监督效率。5.3病历管理违规行为的处理病历管理违规行为是影响医院医疗质量与安全的重要因素，必须依法依规进行处理。根据《规范》要求，医院应建立病历管理违规行为的处理机制，确保违规行为得到及时纠正并追究责任。根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历管理违规行为主要包括以下几类：1.病历书写违规：包括病历内容不真实、不完整、不规范，或存在“诊断不明确”“检查项目不全”“病程记录缺失”等问题。2.病历归档违规：包括病历未按时归档、归档不完整、归档内容不完整或不真实。3.病历审核违规：包括病历审核不严格、审核不及时、审核内容不全面，或审核结果未反馈。4.病历使用违规：包括病历在使用过程中被篡改、被遗漏、被误用等。对于上述违规行为，医院应根据《医疗机构管理条例》《病历管理规范》等相关法律法规进行处理。具体处理方式包括：-责令整改：对发现的病历管理违规行为，医院应责令相关责任人进行整改，并限期完成。-通报批评：对情节较重的违规行为，医院应予以通报批评，并在医院内部进行公示。-追究责任：对严重违规行为，医院应追究相关责任人责任，包括但不限于行政处罚、内部处分、取消执业资格等。《规范》还要求医院建立病历管理违规行为的档案，对违规行为进行跟踪管理，确保问题整改闭环，防止类似问题再次发生。5.4病历质量改进与持续优化病历质量改进与持续优化是提升医院医疗质量与患者安全的重要途径。根据《2025年医院病历管理操作规范》，医院应建立病历质量改进与持续优化机制，通过不断优化病历管理流程、完善质量评估体系、加强监督与培训，推动病历质量持续提升。根据《规范》，病历质量改进应围绕以下几个方面展开：1.病历书写质量提升：通过加强病历书写培训、完善病历书写制度、引入信息化管理平台，提高病历书写规范性与准确性。2.病历归档与使用优化：优化病历归档流程，确保病历及时归档；加强病历使用管理，确保病历内容真实、完整、可追溯。3.病历审核机制完善：完善病历审核流程，提高审核效率与质量，确保病历内容符合诊疗规范。4.病历质量评估体系优化：建立科学、合理的病历质量评估体系，结合信息化管理平台，实现病历质量的动态监控与持续改进。5.病历管理培训与教育：定期开展病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识与能力，确保病历管理规范、有效。根据《规范》要求，医院应每年开展病历质量改进与持续优化工作，建立病历质量改进档案，对改进措施进行跟踪评估，并根据评估结果不断优化病历管理流程。通过以上措施，医院可以有效提升病历质量，保障患者诊疗安全，推动医院医疗质量的持续提升。第6章病历信息化管理一、病历电子化系统建设要求1.1病历电子化系统建设的基本原则根据《2025年医院病历管理操作规范》要求，病历电子化系统建设应遵循“统一标准、分级实施、安全可控、互联互通”的基本原则。系统建设需满足国家《电子病历系统功能规范》（GB/T33418-2016）和《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估指标》（GB/T33419-2016）等国家标准，确保病历信息的完整性、准确性与可追溯性。根据国家卫健委发布的《2025年全国医院信息化建设规划》，到2025年，全国三级甲等医院应实现病历电子化率100%，二级医院实现80%以上。系统建设应结合医院实际业务流程，采用模块化、可扩展的架构设计，支持多终端访问，包括PC端、移动端及智能终端设备。1.2系统功能模块与技术要求病历电子化系统应具备以下核心功能模块：-病历录入与管理：支持电子签名、病历书写规范、病历版本管理、病历归档等功能，确保病历信息的实时更新与可追溯。-病历查询与调取：支持按患者、科室、时间等多维度检索，支持电子病历系统与医院信息系统的数据对接，实现信息共享。-病历存储与检索：采用结构化存储方式，支持全文检索、关键词匹配、病历分类管理，提升病历调取效率。-病历审核与签发：建立多级审核机制，确保病历内容符合诊疗规范，支持电子签名与权限控制。-病历归档与备份：实现病历数据的长期存储与定期备份，确保数据安全与可用性。系统应采用先进的数据加密技术，如AES-256加密、国密SM4算法，确保病历数据在传输与存储过程中的安全性。同时，应符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）要求，保障患者隐私信息不被泄露。二、病历数据的安全与隐私保护2.1数据安全防护措施根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历数据安全是信息化管理的核心内容。医院应建立多层次的数据安全防护体系，包括：-物理安全：确保病历服务器、存储设备、网络设备等物理环境安全，防止自然灾害、人为破坏等风险。-网络安全：采用防火墙、入侵检测系统（IDS）、数据加密传输等技术，防止网络攻击、数据泄露。-访问控制：基于角色的访问控制（RBAC）机制，确保只有授权人员才能访问病历数据，防止越权操作。-审计与监控：建立完整的日志审计系统，记录所有病历操作行为，实现操作可追溯、责任可追查。2.2隐私保护与合规要求病历数据涉及患者隐私，必须严格遵守《个人信息保护法》《健康数据安全管理办法》等相关法律法规。医院应建立患者隐私保护机制，包括：-数据脱敏：在病历数据共享或传输过程中，对敏感信息（如患者姓名、身份证号、医疗记录等）进行脱敏处理，确保数据匿名化。-权限管理：根据患者身份、访问权限、操作权限等，分级管理病历数据的访问权限，确保数据不被非法访问或篡改。-数据加密：采用国密算法（SM4）对病历数据进行加密存储与传输，确保数据在传输过程中的保密性。-合规审计：定期开展数据安全审计，确保符合国家及行业相关标准，避免因数据泄露导致的法律风险。三、病历信息的共享与互通机制3.1信息共享机制建设根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历信息共享是实现医疗资源优化配置、提升诊疗效率的重要手段。医院应建立以下共享机制：-院内信息共享：通过电子病历系统实现院内各科室、各层级医院之间的病历信息互通，支持病历调阅、复诊、会诊等业务流程。-院际信息共享：建立与外部医疗机构、公共卫生机构、药品供应企业等的病历信息共享机制，实现跨机构、跨区域的病历数据互联互通。-与医保、药品管理系统的对接：实现病历信息与医保支付、药品使用等系统的数据对接，提升诊疗效率与管理效能。3.2互联互通标准与规范病历信息共享需遵循国家制定的互联互通标准，如《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估指标》（GB/T33419-2016）和《电子病历系统互联互通标准化接口规范》（GB/T33420-2016）。医院应确保系统接口符合标准，支持数据的标准化交换与互操作。应采用统一的数据格式（如HL7、FHIR等），实现病历数据的标准化、结构化、可交换性，提升信息共享的效率与准确性。四、病历信息化管理的培训与考核4.1培训内容与目标根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历信息化管理培训应围绕信息化操作流程、系统功能、数据安全、隐私保护等内容展开，确保医务人员熟练掌握病历信息化操作技能，提升信息化管理水平。培训内容应包括：-系统操作培训：包括电子病历系统的使用、病历录入、查询、修改、归档等基本操作流程。-数据安全管理培训：包括数据加密、权限管理、审计机制、隐私保护等知识。-信息化管理规范培训：包括《电子病历系统功能规范》《电子病历系统互联互通标准化成熟度评估指标》等标准解读。-案例分析与实操演练：通过模拟病历录入、数据调取、权限管理等场景，提升实际操作能力。4.2培训考核机制医院应建立科学的培训与考核机制，确保培训效果。考核内容应包括：-理论考核：通过笔试或线上考试，评估医务人员对病历信息化管理相关法规、标准、操作流程的掌握程度。-实操考核：通过模拟操作、系统演练等方式，评估医务人员对电子病历系统的实际操作能力。-持续培训机制：定期开展信息化培训，确保医务人员持续更新知识，适应信息化管理的发展要求。4.3培训效果评估为确保培训效果，医院应建立培训效果评估体系，包括：-培训满意度调查：通过问卷调查了解医务人员对培训内容、形式、效果的反馈。-操作规范执行情况检查：通过系统操作日志、权限使用记录等，评估医务人员是否按照规范操作。-病历数据安全与合规性检查：通过系统审计日志、数据访问记录等，评估医务人员是否遵守数据安全与隐私保护规定。病历信息化管理是提升医院信息化水平、保障医疗质量与患者安全的重要手段。医院应严格按照《2025年医院病历管理操作规范》要求，全面推进病历电子化、数据安全、信息共享与培训考核工作，确保病历信息化管理的科学性、规范性和可持续性。第7章病历管理的法律责任与处罚一、病历管理中的法律责任7.1病历管理中的法律责任病历是医疗活动中产生的重要原始资料，其真实、完整、规范是保障医疗质量和医疗安全的基础。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等法律法规，病历管理承担着重要的法律责任。近年来，随着医疗改革的深入和医疗质量监管的加强，病历管理违规行为频发，相关法律责任也日益凸显。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医院病历管理操作规范》，病历管理责任主体包括医院管理层、医疗人员、病历管理人员及相关职能部门。病历管理中的法律责任主要体现在以下几个方面：-法律依据：病历管理涉及《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，医疗机构及其相关人员需依法履行病历管理职责。-法律责任主体：包括医院法定代表人、院长、科室主任、病历管理员、医师、护士等，其在病历管理过程中存在过失或违法行为的，需承担相应的法律责任。-法律责任类型：包括行政责任、民事责任、刑事责任等。根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构若因病历管理不当导致医疗事故或纠纷，需承担相应的行政、民事及刑事责任。据统计，2023年全国范围内因病历管理不规范引发的医疗纠纷中，约有63%的案件涉及病历书写不规范、内容不完整或篡改等问题。2024年国家卫健委发布的《2025年医院病历管理操作规范》指出，病历管理违规行为将纳入医院质量考核体系，严重者将面临行政处罚或法律责任。二、病历管理违规行为的处理规定7.2病历管理违规行为的处理规定根据《2025年医院病历管理操作规范》，病历管理违规行为将依据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规进行处理。具体处理规定如下：-违规行为分类：病历管理违规行为主要包括病历书写不规范、病历内容不完整、病历篡改、病历归档不及时、病历资料丢失或损毁等。-处理措施：对于轻微违规行为，医院应予以通报批评，并责令限期整改；对于严重违规行为，如病历篡改、伪造、涂改等，医院将依据《医疗纠纷预防和处理条例》进行行政处罚，包括警告、罚款、暂停执业等。-责任追究：若因病历管理违规导致医疗事故或纠纷，相关责任人将承担相应的行政责任、民事责任或刑事责任。根据《医疗事故处理条例》，医疗机构及其相关人员需依法承担相应的赔偿责任。根据国家卫健委发布的《2025年病历管理操作规范》，医院需建立病历管理违规行为的台账制度，对违规行为进行分类统计和处理，确保病历管理的规范性和合规性。三、病历管理责任追究机制7.3病历管理责任追究机制病历管理责任追究机制是保障医疗质量与安全的重要手段。根据《2025年医院病历管理操作规范》，医院需建立完善的病历管理责任追究机制，明确责任主体，强化责任落实。-责任划分：病历管理责任涉及多个环节，包括病历书写、审核、归档、保存、查阅等。责任主体包括医师、护士、病历管理员、科室主任、医院管理层等。-责任追究方式：