国家医保局对外培训课件

国家医疗保障局对外培训课件第一章国家医疗保障局职能与政策背景国家医疗保障局简介成立背景与职责定位国家医疗保障局于2018年成立,作为国务院直属机构,统筹推进医疗保障制度改革,整合城镇职工和城乡居民基本医疗保险职责保障全民医保维护医保基金安全运行,确保13亿多参保人员的基本医疗权益,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系高质量发展战略推动医保支付方式改革,加强医保基金监管,促进医疗服务供给侧结构性改革,提升医保治理能力现代化水平党的二十届四中全会精神与医保工作核心要求深入贯彻落实党的二十届四中全会精神,坚持以人民为中心的发展思想,把医保工作放在党和国家工作大局中谋划推进。坚持党对医保工作的全面领导完善医疗保障制度体系提升医保治理效能强化基金监管能力"三个保障""四个服务"三个保障:保障人民群众基本医疗需求、保障医保基金安全可持续、保障医保制度公平可及四个服务:服务参保群众、服务医疗机构、服务医药企业、服务经济社会发展大局医保政策法规框架01法律法规体系社会保险法、基本医疗卫生与健康促进法等法律构成医保制度的法律基础,国务院条例及部门规章形成完整的政策体系022024-2025重点政策医保支付方式改革、药品耗材集中采购、异地就医结算优化、医保基金监管条例实施等成为政策重点03药品外配管理新规规范医保药品外配处方管理,完善"双通道"机制,保障参保人员用药可及性,促进医药分开改革深入推进医保政策法规体系不断完善,形成了以法律为统领、行政法规为支撑、部门规章为补充的多层次政策框架。各地医保部门需要准确把握政策精神,确保政策执行的统一性和规范性,切实维护参保人员合法权益。守护全民健康筑牢医保防线国家医疗保障局始终坚持以人民为中心,不断完善医疗保障体系,为实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标而不懈努力第二章医保基础知识与操作流程本章将系统讲解医疗保险的基本概念、医保卡的功能使用、报销流程操作规范以及定点医疗机构的选择标准,帮助学员全面掌握医保业务的核心知识和实际操作技能。医疗保险基本概念医保定义与作用医疗保险是社会保险制度的重要组成部分,通过社会统筹和个人账户相结合的方式,为参保人员提供疾病风险保障,减轻个人医疗费用负担,促进社会公平正义。参保范围与条件覆盖城镇职工、城乡居民等各类人群。城镇职工医保由用人单位和职工共同缴费,城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合,确保应保尽保。医疗服务类型涵盖门诊、住院、特殊病种、慢性病管理等医疗服务,包括基本医疗、大病保险、医疗救助等多层次保障,满足不同人群的医疗需求。医疗保险制度坚持"广覆盖、保基本、多层次、可持续"的方针,既要保障基本医疗需求,又要注重制度的可持续发展。通过合理确定保障范围和保障水平,实现医保基金收支平衡,确保制度长期稳定运行。医保卡功能与使用实时结算功能参保人员持医保卡在定点医疗机构就医时,可实现医疗费用的即时结算,个人仅需支付自付部分,医保支付部分由医保系统直接与医疗机构结算。个人账户查询通过医保卡可以查询个人医保账户余额、缴费记录、消费明细等信息,支持线上APP查询和线下自助终端查询,信息透明便捷。异地就医结算参保人员异地就医前需办理备案手续,持医保卡可在异地定点医疗机构实现直接结算,无需个人垫付全部医疗费用后再回参保地报销。医保卡挂失与补办:参保人员发现医保卡遗失后,应立即拨打医保服务热线或前往医保经办机构办理挂失手续,避免医保卡被盗用。挂失后可申请补办新卡,补办期间可凭身份证和相关证明在定点医疗机构就医。补办流程通常需要提供身份证明、近期照片等材料,缴纳工本费后在规定时间内领取新卡。医保报销流程详解准备报销材料包括医保卡、身份证、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、病历资料等,确保材料完整真实提交审核申请向参保地医保经办机构提交报销申请,工作人员对材料进行初步审核,核实费用真实性和合规性费用审核支付医保系统按照政策规定进行费用审核,计算报销金额,审核通过后将报销款项支付至参保人银行账户报销条件在定点医疗机构就医费用符合医保目录范围提供完整真实的报销材料在规定时限内提交申请异地就医报销参保人员异地就医需提前在参保地医保部门办理异地就医备案,选择异地定点医疗机构就医。备案成功后可实现异地直接结算,未备案的需先垫付费用后回参保地报销。医保定点机构选择基层定点机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院等,提供常见病、多发病诊疗和基本公共卫生服务,报销比例较高,适合日常保健和小病诊疗。二级医疗机构县级医院、区级医院等,具备较强的综合医疗服务能力,可进行常规手术和专科诊疗,报销比例适中,满足大多数医疗需求。三级医疗机构大型综合医院、专科医院等,拥有先进设备和高水平医疗团队,适合疑难重症诊治,报销比例相对较低,鼓励分级诊疗。选择标准与建议参保人员应根据病情需要合理选择定点医疗机构,遵循"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗原则。小病常见病优先选择基层医疗机构,享受更高报销比例;疑难重症可通过转诊至上级医疗机构就诊。定点药店使用参保人员可持医保卡在定点零售药店购买医保目录内药品,使用个人账户资金支付。部分地区允许使用医保卡购买非药品类医疗用品,但需符合当地政策规定。便捷支付安心就医医保信息化建设让参保人员享受到更加便捷高效的医疗服务,实现"一卡在手,看病无忧"的美好愿景第三章医保管理与风险防控本章聚焦医保基金安全管理,深入剖析欺诈骗保典型案例,系统介绍医保违规行为的法律后果,全面讲解基金监管的防范措施和技术手段,为守护好人民群众的"救命钱"提供有力保障。医保基金管理与风险防控基金运行监测建立医保基金运行监测体系,实时掌握基金收支情况,分析基金运行趋势,及时发现异常波动。风险预警机制运用大数据分析技术,建立风险预警指标体系,对可能发生的基金风险进行提前预警和防范。欺诈骗保识别通过智能审核系统识别异常就医行为、虚假票据、重复报销等欺诈骗保线索,精准打击违法违规行为。法律责任追究对查实的违规行为依法依规严肃处理,追回违规资金,涉嫌犯罪的移送司法机关,形成强大震慑。医保基金是人民群众的"保命钱""救命钱",基金安全关系到医保制度的可持续发展和人民群众的切身利益。必须坚持"零容忍"态度,建立健全基金监管长效机制,综合运用行政、经济、法律等手段,织密扎牢医保基金监管网,确保基金安全高效运行。医保违规案例详解案例一:虚构病历骗取医保资金某医疗机构与参保人员串通,虚构住院病历、伪造医疗文书,骗取医保基金50余万元。经查实,该机构被解除医保定点协议,追回全部违规资金,并处罚款,相关责任人被移送司法机关。虚构病情、伪造诊断编造治疗项目、虚增费用多人涉案、金额巨大案例二:重复报销与冒用医保卡参保人员李某将同一住院费用分别在参保地和异地医保部门重复报销,累计多获得医保补偿8万余元。同时发现其多次将医保卡借给他人使用。李某被责令退回违规资金,暂停医保待遇6个月,记入个人诚信档案。重复提交报销材料出借医保卡供他人使用破坏医保制度公平性案例三:医疗机构违规收费与过度治疗某民营医院存在分解收费、超标准收费、过度检查等违规行为,年度违规金额达200余万元。医保部门对其暂停医保结算,追回违规资金,并处以违规金额2倍罚款,院长被追究管理责任。将一项服务拆分多次收费诱导患者进行不必要检查违规使用医保目录外项目防范措施与监管机制技术手段大数据智能监控建立全国统一的医保智能监控系统,实时监测医疗服务行为和费用情况,自动识别异常行为模式人工智能审核运用AI技术对海量医保数据进行智能审核,提高违规行为识别准确率和效率区块链技术应用利用区块链技术确保医保数据的真实性和不可篡改性,防范数据造假行为管理措施加强宣传教育通过多种渠道开展医保政策宣传,提高参保人员和医疗机构的政策知晓率和守法意识完善审核流程建立事前提示、事中监控、事后审核的全流程监管体系,堵塞管理漏洞强化责任追究建立责任倒查机制,对监管不力、失职渎职的相关人员严肃追责问责社会共治体系:构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的医保基金监管格局。鼓励社会各界参与医保监督,畅通举报渠道,对举报有功人员给予奖励。加强医疗机构和医务人员诚信体系建设,将违规行为纳入信用记录,实施联合惩戒。科技助力守护医保安全运用现代信息技术手段,构建全方位、多层次的医保基金监管体系,让违法违规行为无处遁形第四章医保未来发展与创新本章展望医保事业的发展方向,重点介绍医保支付方式改革的最新进展,医保信息化建设的创新成果,借鉴国际经验推动医保制度完善,探讨医保培训的方法与资源利用,为医保事业高质量发展指明路径。医保支付方式改革1按病种付费管理国家医保局发布《按病种付费管理暂行办法》,推动医保支付从"按项目付费"向"按病种付费"转变,通过打包付费方式控制医疗费用不合理增长,激励医疗机构主动控费。2多元化支付方式同步推进按床日付费、按人头付费、按服务单元付费等多种支付方式,形成复合式支付体系。不同疾病、不同医疗服务场景采用最适宜的支付方式。3提升效率与公平通过支付方式改革,引导医疗资源合理配置,促进分级诊疗制度建立,提高医保基金使用效率,同时保障参保人员享受优质医疗服务的权益。支付方式改革是医保制度改革的"牛鼻子",关系到医保基金的使用效率和医疗服务质量。改革要坚持"总额预算管理下的多元复合式医保支付方式",既要控制医疗费用不合理增长,又要保障医疗机构合理收入和医务人员合理待遇,实现医保、医疗、医药三医联动改革。医保信息化建设国家医保信息平台建成全国统一的医保信息平台,实现跨地区、跨层级、跨部门的信息共享和业务协同,为13亿多参保人员提供便捷高效的服务。数据标准化共享制定统一的医保业务编码标准、数据交换标准和接口规范,打破信息孤岛,实现医保数据与医疗、医药数据的互联互通。智能服务应用推广医保电子凭证、移动支付、在线结算等智能应用,支持远程医疗、互联网医疗等新业态发展,提升参保人员就医体验。医保信息化是提升医保治理能力的重要支撑。通过信息化手段,可以优化医保经办服务流程,减少参保人员跑腿次数,实现"数据多跑路、群众少跑腿"。同时,信息化也为医保基金监管、支付方式改革、药品集中采购等工作提供了技术保障。国际视野下的医保发展国际经验借鉴德国:社会医疗保险制度,多方筹资、自治管理英国:国家卫生服务体系,政府主导、免费医疗新加坡:储蓄账户与保险结合,个人责任与政府保障并重日本:全民皆保险,严格的费用控制机制各国医保制度各具特色,中国应立足国情,借鉴国际有益经验,走中国特色医疗保障道路。医疗器械国际化支持国产医疗器械"走出去",完善境外注册认证体系,帮助企业获得国际市场准入资格,提升中国医疗器械产业的国际竞争力。13.5亿参保人数中国基本医保参保人数,覆盖率超过95%2.8万亿基金收入年度医保基金收入规模,保障能力持续增强90%报销比例住院费用政策范围内平均报销比例培训班学习方法与资源利用理论学习与研讨交流系统学习医保理论知识,深入研读政策文件,通过小组讨论、案例分析等方式加深理解。鼓励学员之间分享实践经验,碰撞思想火花,共同提高。线上线下混合培训采用线上视频课程、直播讲座与线下集中授课、实地考察相结合的模式。线上学习灵活便捷,可反复观看;线下学习互动性强,便于深度交流。专家讲座与案例分享邀请医保领域权威专家、一线管理人员授课,讲解政策要点和实务操作。通过真实案例分享,帮助学员将理论知识转化为实际工作能力。学习建议:培训期间请认真听讲、做好笔记、积极提问、主动思考。培训结束后要及时总结消化所学内容,结合本地区本单位实际情况,创新性地开展医保工作。建议建立学习档案,收集整理培训资料,作为今后工作的参考工具。共学共进提升能力本领通过系统培训,全面提升医保队伍的政治素质、业务能力和服务水平,为推动医保事业高质量发展提供人才保障附录一:医保相关重要文件汇编012024年重点政策文件《国家医疗保障局关于进一步完善医疗保障支付方式的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《按病种付费管理暂行办法》022025年工作部署《关于加强医保基金监管能力建设的通知》《医保药品外配处方管理规范》《医保信息平台数据安全管理办法》03文件获取途径国家医疗保障局官方网站、医保业务管理系统、全国医保培训平台等渠道可下载政策原文和解读材料文件类型主要内容发布时间法律法规社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例2010年、2021年部门规章医保支付、基金监管、经办服务等管理办法2020-2025年政策文件改革方案、工作通知、技术规范等持续更新解读材料政策解读、操作指南、问答手册同步发布附录二:医保常用术语解释基础概念参保人:参加基本医疗保险并按规定缴纳保险费的个人定点机构:与医保经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店报销比例:医保基金支付部分占符合政策医疗费用的比例起付线:医保基金开始支付前参保人需自付的费用额度封顶线:医保基金年度内最高支付限额业务术语医保基金:由医疗保险费、政府补助等构成的专项资金支付方式:医保基金向医疗机构支付费用的方法异地结算:参保人在参保地外就医实现医保费用直接结算双通道:定点医疗机构和定点零售药店均可购药报销带量采购:以量换价的药品集中采购方式监管术语违规行为违反医保政策规定,损害医保基金或参保人利益的行为,包括虚构病历、分解收费、重复报销等风险防控通过制度建设、技术手段、监督检查等方式,预防和控制医保基金使用风险的管理活动信用管理建立医疗机构、医务人员、参保人的信用记录,实施守信激励、失信惩戒的管理机制附录三:医保举报与咨询渠道欺诈骗保举报全国统一举报电话:12393举报邮箱:jubao@举报平台:国家医保服务平台APP、国家医保局官网举报人信息将严格保密,对举报有功人员依规给予奖励参保人权益维护政策咨询电话:12333(人社咨询服务热线)投诉建议渠道:各级医保经办机构服务窗口、官方网站法律援助:可向当地法律援助中心申请帮助参保人对医保经办、医疗服务有异议的可依法申请行政复议或提起诉讼技术支持与培训医保信息系统技术支持:各地医保信息中心技术服务热线培训报名咨询:国家医保局培训中心、各省医保培训机构在线学习平台:医保干部网络学院、医保业务知识库温馨提示:发现欺诈骗保线索请及时举报,您的举报是维护医保基金安全的重要力量。咨询医保政策或办理医保业务时,请提前准备好相关证件材料,可通过线上渠道预约办理,提高办事效率。如遇到权益受损情况,请保存好相关证据,通过正规渠道维权。培训总结与展望牢记使命提升服务能力医保干部要始终牢记"为人民管好'救命钱'"的神圣使命,不断提升政治站位,增强服务意识,提高业务能力。要把培训所学转化为实际工作成效,更好地服务参保群众,维护医保基金安全。推动医保制度持续完善深化医疗保障制度改革是一项长期任务,需要持续推进。要在实践中不断总结经验,发现问题,完善政策,创新机制,推动医保制度更加成熟定型,更好地发挥保障功能。共同守护全民健康保障医疗保障事业是全社会的共同事业,需要政府、医疗机构、参保人员等各方共同努力。让我们携手同心,共同维护医