临床坏死性小肠结肠炎影像诊断

2020-12-24儿科病例精读·患者：女，胎龄37周，产后1天因“气促10分钟”入院·患者于我院剖宫产娩出，出生体重2150g,Apgar

评分9分·母亲患有妊娠高血压、妊娠糖尿病·产后第4天清晨血氧波动，纳奶欠佳，呕吐黄色粘液，解血

便，查体示反应欠佳，腹胀明显，听诊肠鸣音减弱·

实验室检查-血气：PH7.24,PCO254.8mmHg,PO246mmHg,HCO320.9mmol/L,BE-5mmol/L,SO273%,TCO226mmol/L-粪便隐血实验(+)·心脏彩超：房间隔缺损，伴双向分流产后1天胸腹部X线产后4天胸腹部X线CT平扫轴位CT平扫轴位CT平扫冠状位CT平扫矢状位1、基础问题：新生儿肠管充盈顺序及时间?正常新生儿肠道气体分布的X线表现?1、基础问题：新生儿肠管充盈顺序及时间?正常新生儿肠道气体分布的X线表现?正常新生儿出生后24小时内，胃腔至直肠开始充气·

出生时：胃腔·

出生后1小时：十二指肠·

出生后3-12小时：小肠全段·

出生后24小时：直肠“马赛克”样表现：肠腔充气均匀，肠道内气体大小形态相似，呈钝角

多角形及类圆形，相互紧

贴，肠壁均匀菲薄正常新生儿肠道气体分布2、征象问题：关于该病变的描述，下列正确的是(多选)?A.

两肺野透亮度减低B.腹盆腔诸肠管呈轻中度扩张积气C.回肠末段及结直肠肠壁内广泛积气D.

肝内胆管积气E.

门静脉积气F.腹腔内见游离气体影2、征象问题：关于该病变的描述，下列正确的是(多选)?A.

两肺野透亮度减低B.腹盆腔诸肠管呈轻中度扩张积气C.回肠末段及结直肠肠壁内广泛积气D.

肝内胆管积气E.

门静脉积气F.腹腔内见游离气体影正确答案：A

、B

、C

、E3、印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例最可能的诊断为下列哪一项?A.先天性巨结肠B.

胎粪性腹膜炎C.坏死性小肠结肠炎D.

肠

梗

阻3、印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例最可能的诊断为下列哪一项?A.先天性巨结肠B.

胎粪性腹膜炎C.坏死性小肠结肠炎D.

肠

梗

阻正确答案：C·急诊剖腹探查：回肠内见多处充血灶，内见紫黑色内容物，回盲部及阑尾肿胀，充血伴壁僵硬坏死性小肠结肠炎(Necrotizing

Enterocolitis,NEC)新生儿坏死性小肠结肠炎是常见的新生儿外科急症，是儿童早期死亡的重要原因是一种围产期多种原因引起小肠、结肠弥漫性或局限性出血坏死为特征的急性炎症，多发生于回肠末段及近段结肠多见于生后2-3周以内，以2-10天为发病高峰期，约90%的病例发生于早产儿，发病率与胎龄成反比多发生于低体重早产儿、人工喂养新生儿及患肺透明膜病的新生儿中尤以小于1500g的接受肠道营养的极低体重早产儿最多见，发病率约为10%,病死率接近50%流行病学早产和低出生体重感染及炎症反应围产期缺氧缺血喂养方式不当遗传易感因素先天性心脏病：足月新生儿主要危险因素

其它：母亲妊娠期高血压、糖尿病等危险因素肠道发育不成熟—

→

肠黏膜通透性高、免疫力低肠道菌群失调

一

→病原菌产生内毒素及过度炎性反应

围产期窒息、低血压、贫血等致血液重新分布，肠道血

流量减少—

→肠壁缺氧缺血+改善后的再灌注损伤大量快速进食及食物渗透压过高一

→

急性肠黏膜损伤发病机制病理学表现早期：黏膜及黏膜下层水肿、充血，继而出血及坏死晚期：黏膜层坏死破损、气体进入黏膜下层、肌层及浆膜层

肠壁静脉破损，积气进入血管回流入门静脉，致门静脉积气黏膜及黏膜下层坏死管腔内可见坏死的碎屑及肌肉

(m)

浆膜层尚完整

(s)肠壁内气体(黑箭)

黏膜充血I期(可疑)·

全身症状

:体温不稳、嗜睡、呼吸一过性暂停、心动

过缓·胃肠道症状：A.胃储留、轻度腹胀、呕吐

B.IA+便血·

影像学表现：肠道充气不均，肠管正常或轻中度扩张，

病变肠管形态僵直，位置较固定BELL临床分期影像学表现肠管扩张：肠管内径超过7mm,长度超过15mm时可诊断

，NEC早期的非特异性表现，易漏诊NEC早期：

“马赛克”征消失

肠道充气不均，局部肠管扩张正常新生儿：

“马赛克”征1I期(确诊)·全身症状

:

A.

轻度，同I期B.

中

度

，IA+

轻度代酸及血小板减少·

胃肠道症状：A.IB+

肠鸣音消失、轻度腹部压痛B.IIA±腹部蜂窝组织炎、右下腹包块·

影像学表现：

A.肠腔扩张、肠间隔增厚(>3mm)

、肠

梗阻、肠壁积气B.IIA+

门静脉积气、腹水BELL临床分期肠壁积气：确诊的重要影像证据，右下肠管多见·

黏膜下：

呈小泡及串珠状透亮影·

肌层或浆膜下：围绕肠壁的弧形透亮影门静脉积气：提示预后不良，表现为肝内线样、枯枝样透亮影，延伸至包膜下影像学表现肠间隔增厚(>3mm)、走行僵直；肠壁模糊，提示肠壁水肿及周围炎性渗出；气液平面提示肠梗阻肠管内充气不均，局部肠间隙增厚

(白箭),扩张肠管内散在气液平腹部膨隆，肠管内广泛扩张积气，

局部走行僵直，肠间隙局部稍增厚影像学表现肠壁内条状透亮影提示肠壁积气

(白箭，肌层或浆膜下)肝门区见枯枝状透亮影提示门静

脉积气(黑箭)肠管中重度扩张，形态僵直，局部肠

壁增厚伴多发小泡状透亮影(白箭，

黏膜下积气)影像学表现门静脉积气，延伸至肝包膜下(白箭)肠管扩张，肠壁多发积气，肠壁内见小泡状及条状透亮影(白箭)影像学表现III期(进展)·

全身症状

:

IIB+

低血压、心动过缓、混合

性酸中毒、DIC、呼吸暂停·胃肠道症状：IIB+

全腹部腹膜炎体征、重度腹

部压痛及腹胀·

影像学表现：A.重度(无穿孔),

IIB+腹水明显B.重度(有穿孔),

气腹征BELL临床分期侧位片：肠壁内见弧形积气影(白箭头)

前腹部下见游离气体(白箭)腹部立位片：肠穿孔、液气腹，肝

区局限性透亮区伴气液平(黑箭)影像学表现0

正常充气1

轻度扩张2

中度扩张或者正常充气伴球状透明粪气影3

局部肠管中度扩张4

局部肠间隙增厚或肠袢分离5

多发肠间隙增厚6

肠壁积气可能伴其他异常表现7

肠袢固定或持续扩张8

肠壁积气(肯定)9

门静脉积气10

气腹分数X线表现NEC

腹部平片评分量表典型病例女，早产儿(34周+5天)出生体重2450g,

房间隔缺损，产后第8天便血，腹胀明显腹部立位平片示肠壁广泛积气，肌层及浆膜下为主，肝内枯枝状透亮

影提示门静脉积气(白箭),未见

气腹—BELL

II期，量表评分9分经男，早产儿(30周+6天)①出生时腹部平片正常②第12天，侧腹肠管内小泡影

③第13天，肝门弧形积气，左

上腹肠壁环形积气，确诊NEC

④.⑤第14天，侧位片提示气

腹，术中见结肠穿孔BELL

III期，量表评分10分典型病例4、拓展问题：本例患者的临床症状及影像学表现属于哪一期，评分是多少?4、拓展问题：本例患者的临床症状及影像学表现属于

哪一期，评分是多少?·

临床症状：混合性酸中毒、腹胀、肠鸣音减弱、便血·

影像学表现：肠管扩张、肠壁积气、门静脉积气

—BELL

Ⅱ期(确诊),量表评分为9分本例诊断分析思路·

病史：低体重儿，先心(房间隔缺损),新生儿湿肺·母亲患有妊娠高血压、妊娠糖尿病·产后第4天出现腹胀及便血，听诊肠鸣音减弱，反应欠佳，

血气提示混合性酸中毒·腹部X线及CT示：肠管轻中度扩张，回肠末段及结直肠壁内

广泛积气，门静脉积气，可确诊NECI期及II期以对症治疗为主·

禁食·

胃肠减压·

静脉输注抗生素及营养支持

1II期多外科干预·

临床表现迅速恶化、内科治疗无效·

肠梗阻症状明显，右下腹触诊有明确包块·

急诊手术指针：疑有肠道穿孔、肠坏死治疗胎粪性腹膜炎·

是新生儿期常见的急腹症，由于胎儿期胃肠道穿孔，胎粪

溢出引起的无菌性腹膜炎·出生后短期内可出现肠梗阻及腹膜炎症状，但无腹泻和血

便病史·

影像学表现：一

腹部胎粪钙化(特征性表现):腹腔内胎粪与炎性渗液混合，

受胰液影响，钙质沉积-穿孔性腹膜炎-

肠梗阻鉴别诊断鉴别诊断小结·坏死性小肠结肠炎是围产期多种原因引起小肠、结肠出血坏死为特

征的急性炎症，多发生于回肠末段及近段结肠·

典型临床表现多为腹胀、肠鸣音减弱/消失，血便及腹膜炎，全身