糖尿病医院社区家庭协同管理路径

糖尿病医院社区家庭协同管理路径演讲人2026-01-0701糖尿病医院社区家庭协同管理路径02引言：糖尿病管理的时代挑战与协同必然性03协同管理的理论基础：从“碎片化”到“一体化”的范式转变04协同管理路径的实施步骤：构建“全周期、闭环式”管理流程05协同管理路径的支撑体系：保障“可持续、高质量”运行06实践案例：某市“三共联动”糖尿病协同管理实践07结论：协同管理路径是糖尿病防控的必然选择目录糖尿病医院社区家庭协同管理路径01引言：糖尿病管理的时代挑战与协同必然性02引言：糖尿病管理的时代挑战与协同必然性糖尿病作为一种全球高发的慢性代谢性疾病，已成为威胁公共卫生安全的重大挑战。国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2021年全球糖尿病患者人数达5.37亿，预计2030年将增至6.43亿，2045年突破7.82亿；我国糖尿病患者人数已超1.4亿，患病率约11.2%，其中2型糖尿病占比超过90%，且知晓率、治疗率、控制率分别仅为36.5%、32.2%、49.2%[1]。糖尿病管理涉及长期血糖监测、药物治疗、生活方式干预、并发症筛查等多维度工作，其复杂性远超单一医疗机构的承载能力。传统糖尿病管理模式常以医院为中心，呈现“碎片化”“阶段性”特征：医院承担诊断和急性期治疗，患者出院后缺乏连续性跟踪；社区医疗机构能力参差不齐，难以承接复杂的随访管理；家庭作为疾病管理的主要场所，患者及家属对疾病认知不足、自我管理能力薄弱。这种“医院-社区-家庭”脱节的模式，引言：糖尿病管理的时代挑战与协同必然性直接导致患者依从性差、血糖波动大、并发症发生率高——我国糖尿病患者糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等并发症患病率分别达20.5%、24.7%、30.9%，每年因糖尿病直接医疗支出超1600亿元，给家庭和社会带来沉重负担[2]。面对这一困境，“以患者为中心”的整合型医疗服务体系成为国际共识。医院-社区-家庭协同管理路径（以下简称“协同管理路径”），正是通过明确三方职责、优化资源配置、构建信息互通机制，将医院的专科优势、社区的基层服务能力、家庭的日常照护功能有机结合，形成“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”的全周期闭环管理。这一路径不仅符合“健康中国2030”规划纲要“推进慢性病防、治、康、管一体化”的要求，更是提升糖尿病管理效能、降低医疗成本、改善患者生活质量的必然选择。本文将从理论基础、角色定位、实施路径、支撑体系及实践案例五个维度，系统阐述协同管理路径的构建逻辑与操作要点，为糖尿病管理实践提供可参考的框架。协同管理的理论基础：从“碎片化”到“一体化”的范式转变03协同管理的理论基础：从“碎片化”到“一体化”的范式转变协同管理路径的构建并非偶然，而是基于慢性病管理理论的长期演进，以及医疗健康服务模式从“疾病为中心”向“健康为中心”的深刻变革。其核心理论基础可追溯至以下三大模型，它们共同为协同管理提供了概念框架与实践指引。1慢性病连续性care模型：打破时空壁垒的管理逻辑慢性病连续性care模型（ChronicCareContinuumModel）强调，疾病管理应贯穿健康促进、预防筛查、早期干预、疾病治疗、康复随访等全周期，不同层级医疗机构需无缝衔接，避免患者在不同阶段“掉队”[3]。糖尿病作为典型的慢性病，其管理周期长达数十年，从糖耐量异常（IGT）阶段到糖尿病确诊，再到并发症发生发展，每个阶段都需要不同的干预重点：IGT阶段以生活方式干预为主；确诊后需强化药物治疗与血糖监测；出现并发症后则需多学科协作（MDT）治疗。协同管理路径正是通过明确医院（承担复杂诊疗与MDT）、社区（承担日常随访与基础干预）、家庭（承担自我管理与生活执行）在不同阶段的职责，构建“纵向贯通、横向联动”的连续性服务网络，确保患者在整个病程中始终获得适宜的照护。2社会生态模型：多维度干预的系统思维社会生态模型（SocialEcologicalModel）指出，个体健康行为受个体、人际、社区、社会文化等多层次因素影响[4]。糖尿病管理绝非简单的“血糖控制”，而是涉及患者自我效能（如疾病认知、自我监测能力）、家庭支持（如家属监督饮食、陪同复诊）、社区环境（如运动场所accessibility、健康教育资源）、政策保障（如医保报销范围、基层医疗能力建设）的系统性工程。协同管理路径的精髓，正在于从单一的医疗干预转向“个体-家庭-社区-医院”多维度协同：通过医院提升患者疾病认知（个体层面），通过家庭强化行为支持（人际层面），通过社区营造健康环境（社区层面），通过政策保障资源投入（社会层面），最终形成“人人参与、人人尽责”的糖尿病防治共同体。3整合型医疗服务模式：资源整合与效率提升的必然选择整合型医疗服务模式（IntegratedHealthCareServiceModel）主张通过“机构协同、信息共享、责任共担”，实现医疗资源优化配置与服务效率提升[5]。我国医疗资源分布不均：三级医院集中了80%以上的糖尿病专家和先进设备，但“人满为患”“一号难求”；基层医疗机构（社区卫生服务中心/站）覆盖率超95%，但糖尿病专科医生占比不足10%，设备配备、服务能力有限。协同管理路径通过“强基层、促联动”——医院通过技术帮扶、远程会诊提升社区服务能力，社区通过双向转诊分流轻症患者、将复杂病例转诊至医院，家庭通过日常监测减轻医疗机构随访压力——既缓解了三级医院的诊疗压力，又提升了社区医疗资源利用率，最终实现“1+1+1>3”的协同效应。3整合型医疗服务模式：资源整合与效率提升的必然选择三、三方角色定位与核心职责：构建“责任共担、优势互补”的协同网络协同管理路径的有效运行，需以清晰的角色定位为基础。医院、社区、家庭三方在糖尿病管理中各有侧重，既不可相互替代，又需紧密衔接，形成“医院领航、社区枢纽、家庭主体”的职责体系。1医院：专科引领与技术支撑的“领航者”医院作为协同管理的“技术高地”，核心职责在于提供复杂疾病诊疗、多学科协作（MDT）、人才培养及技术支持，确保协同管理的“专业高度”。1医院：专科引领与技术支撑的“领航者”1.1复杂病例诊疗与并发症管理医院应设立“糖尿病并发症筛查中心”，配备内分泌科、眼科、肾病科、心血管科、神经科等多学科专家，为社区转诊的疑似或确诊并发症患者（如糖尿病肾病Ⅳ期以上、增殖期视网膜病变、糖尿病足Wagner2级以上等）提供精准诊断和治疗方案[6]。例如，对于合并肾功能不全的糖尿病患者，医院需根据患者eGFR（估算肾小球滤过率）调整降糖药物（如避免使用二甲双胍、优先选择格列净类），并制定透析或肾移植计划；对于糖尿病足患者，需通过血管介入重建血运、清创缝合、高压氧治疗等综合手段降低截肢风险。1医院：专科引领与技术支撑的“领航者”1.2多学科协作（MDT）与个体化方案制定针对难治性糖尿病（如血糖波动大、反复低血糖、合并多系统疾病），医院应启动MDT机制，整合内分泌、营养、药学、心理、康复等多学科资源，为患者制定“一人一策”的个体化管理方案[7]。例如，对于合并肥胖的2型糖尿病患者，MDT团队需联合营养师计算每日热量摄入（25-30kcal/kg/d），制定低碳水化合物饮食方案；联合药师选择兼具减重效果的降糖药（如GLP-1受体激动剂）；联合心理师评估进食障碍风险，必要时认知行为治疗（CBT）。1医院：专科引领与技术支撑的“领航者”1.3基层医务人员能力建设与技术辐射医院需承担“培训赋能”职责，通过“下沉式”帮扶提升社区糖尿病管理能力。具体措施包括：①定期举办“糖尿病管理基层培训班”，覆盖血糖监测技术、胰岛素注射规范、足部检查方法等实操内容；②建立“1+X”带教模式（1家三甲医院结对X家社区中心），医院专家每月下沉社区坐诊、带教，参与病例讨论；③开发“糖尿病管理标准化操作流程（SOP）”，规范社区常见病种的诊疗路径（如新诊断糖尿病患者的初始治疗方案、血糖控制不佳患者的调整流程）。1医院：专科引领与技术支撑的“领航者”1.4信息化平台搭建与数据共享医院需牵头建设“区域糖尿病协同管理信息平台”，整合医院电子病历（EMR）、社区电子健康档案（EHR）、家庭自我监测数据（如血糖仪数据、饮食运动记录），实现“数据互联互通、结果互认共享”[8]。例如，社区随访时可通过平台调取患者医院糖化血红蛋白（HbA1c）检测结果，避免重复检测；医院可根据社区上传的日常血糖数据，动态调整治疗方案；患者及家属可通过平台查看自己的“血糖趋势图”“用药提醒”，提升参与感。2社区：承接枢纽与日常随访的“守门人”社区医疗机构作为协同管理的“中间枢纽”，连接医院与家庭，核心职责在于承接轻症患者管理、落实基础干预、开展健康宣教、协助双向转诊，确保协同管理的“服务广度”与“连续性”。2社区：承接枢纽与日常随访的“守门人”2.1轻症患者规范化管理与日常随访社区应建立“糖尿病健康管理档案”，对新诊断的2型糖尿病（无并发症、HbA1c<9%、空腹血糖<11.1mmol/L）、血糖控制达标（HbA1c<7.0%）且稳定的患者，实施“社区为主”的随访管理[9]。随访内容包括：①每月1次面对面随访，监测空腹血糖、血压、体重指数（BMI）；②每3个月检测1次HbA1c；③每年1次并发症筛查（尿微量白蛋白、眼底检查、足部神经病变筛查）。随访结果实时上传至协同管理信息平台，医院可远程查看并给出指导意见。2社区：承接枢纽与日常随访的“守门人”2.2生活方式干预与健康宣教社区是健康教育的“主阵地”，需针对糖尿病患者及家属开展“精准化、场景化”的健康宣教。①饮食干预：联合营养师开发“糖尿病膳食宝塔”（如每日主食量200-300g、蛋白质1.2-1.5g/kg/d、油脂<25g），通过“烹饪课堂”“食材选购指导”等形式，让患者掌握“食物交换份法”“血糖生成指数（GI）”等实用技能；②运动干预：利用社区广场、健身器材组织“糖友健步走”“太极拳小组”，每周3次、每次30分钟，强调“餐后1小时运动”“避免空腹运动”等注意事项；③心理干预：设立“糖尿病心理支持小组”，邀请心理咨询师开展“疾病应对”“情绪管理”团体辅导，缓解患者焦虑、抑郁情绪（我国糖尿病患者抑郁患病率达29.3%，显著高于非糖尿病人群[10]）。2社区：承接枢纽与日常随访的“守门人”2.3双向转诊与分级诊疗落实社区需严格执行“双向转诊标准”，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”[11]。①转诊至医院（上转）：指征包括血糖控制不佳（HbA1c>9.0%或反复出现低血糖）、疑似并发症（如视物模糊、肢体麻木、足部破溃）、合并急性并发症（糖尿病酮症酸中毒DKA、高渗性高血糖状态HHS）等；②转诊至社区（下转）：指征包括病情稳定（HbA1c持续<7.0%）、治疗方案明确、无急性或慢性并发症。转诊过程中，社区需填写《双向转诊单》，详细记录患者基本信息、目前治疗方案、随访结果，确保医院与社区信息无缝衔接。2社区：承接枢纽与日常随访的“守门人”2.4家庭医生签约与个性化指导社区应依托家庭医生签约服务，为糖尿病患者提供“1+1+1”团队服务（1名全科医生+1名护士+1名公共卫生人员），开展个性化管理[12]。例如，对于老年糖尿病患者（>65岁），需重点关注“低血糖风险”（如减少磺脲类药物使用、优先选择DPP-4抑制剂），家庭医生需上门评估患者用药依从性（如是否漏服、错服药物）、生活自理能力（如能否自行注射胰岛素），并指导家属掌握“低血糖识别与处理”（如口服15g葡萄糖、及时送医）；对于妊娠期糖尿病患者，需联合妇产科医生制定“饮食+运动+胰岛素”治疗方案，每周监测空腹及三餐后2小时血糖，确保血糖控制在妊娠期目标范围（空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L）。3家庭：自我管理与日常照护的“第一责任人”家庭是糖尿病管理的“最小单元”，患者及家属的参与度直接决定管理成败。家庭的核心职责在于落实自我管理、提供情感支持、监测病情变化、及时寻求医疗帮助，确保协同管理的“落地执行”。3家庭：自我管理与日常照护的“第一责任人”3.1患者自我管理能力提升患者需掌握“糖尿病自我管理五项核心技能”：①血糖监测：学会使用血糖仪（采血规范、结果记录），明确监测频率（空腹+三餐后2小时+睡前，必要时测凌晨3点）；②药物管理：熟悉药物名称、剂量、用法（如胰岛素的“三准一注意”——剂量准、剂型准、时间准，注意注射部位轮换）；③饮食控制：遵循“定时定量、粗细搭配、控糖限盐”原则，避免高糖（如含糖饮料、甜点）、高脂（如油炸食品、动物内脏）食物；④运动管理：选择适合的运动方式（如快走、游泳、骑自行车），注意运动强度（心率达到最大心率的50%-70%，最大心率=220-年龄）；⑤足部护理：每日检查足部有无破损、水泡，选择宽松透气鞋袜，避免赤足行走，预防糖尿病足[13]。3家庭：自我管理与日常照护的“第一责任人”3.2家属情感支持与行为监督家属的“理解与陪伴”是患者坚持管理的动力源泉。①情感支持：避免指责患者“管不住嘴、迈不开腿”，而是通过鼓励性语言（如“今天的血糖控制得很好，继续保持”）增强患者信心；②行为监督：协助患者建立“健康生活时间表”（如固定三餐时间、提醒用药、陪同运动），监督患者戒烟限酒（吸烟可增加糖尿病并发症风险2-3倍[14]）；③危机识别：学习糖尿病急性并发症的识别与处理，如出现DKA（口渴、多尿、恶心、呼吸有烂苹果味）或HHS（极度脱水、意识障碍），立即拨打120送医。3家庭：自我管理与日常照护的“第一责任人”3.3家庭环境优化与资源整合家庭需营造“支持性健康环境”，减少疾病诱因。①饮食环境：家中少备零食、饮料，多囤杂粮、蔬菜、水果（低GI水果如苹果、草莓每日200g）；②运动环境：开辟家庭“运动角”（如瑜伽垫、哑铃），或与社区邻居组成“运动小组”，相互督促；③信息环境：关注“中国糖尿病防治指南”“糖尿病在线”等权威平台，避免轻信“根治糖尿病”的虚假广告。协同管理路径的实施步骤：构建“全周期、闭环式”管理流程04协同管理路径的实施步骤：构建“全周期、闭环式”管理流程基于三方角色定位，协同管理路径需按照“筛查-诊断-治疗-随访-康复”的流程，分阶段实施，形成“评估-干预-再评估-再干预”的闭环管理。具体步骤如下：1阶段一：风险筛查与早期干预（“防未病”）目标：识别糖尿病高危人群，实施生活方式干预，延缓或阻止糖尿病发生。1阶段一：风险筛查与早期干预（“防未病”）1.1高危人群筛查社区依托“基本公共卫生服务项目”，对辖区内35岁以上居民开展糖尿病风险评估，采用《糖尿病风险评分表》（包含年龄、BMI、腰围、家族史、高血压史等8个条目），评分≥25分者为高危人群[15]。同时，重点筛查以下人群：①有糖尿病前期史（空腹血糖受损IFR6.1-6.9mmol/L，或糖耐量减低IGT7.8-11.0mmol/L）；②肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；③有巨大儿分娩史（胎儿出生体重≥4kg）或多囊卵巢综合征（PCOS）的女性。1阶段一：风险筛查与早期干预（“防未病”）1.2生活方式干预对高危人群，社区医生制定“个性化干预处方”，包括：①饮食处方：每日减少主食50g（用全谷物替代精制米面），增加蔬菜摄入500g；②运动处方：每日步行30分钟（每周累计150分钟），或每周进行3次有氧运动（如游泳、骑自行车）；③行为处方：戒烟限酒，每日饮酒量男性<25g酒精（啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒75ml），女性减半。干预频率：每3个月随访1次，监测空腹血糖、腰围，评估生活方式改善情况。1阶段一：风险筛查与早期干预（“防未病”）1.3转诊与监测对于干预后空腹血糖仍≥6.1mmol/L的高危人群，社区需转诊至医院进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），明确是否为糖尿病或糖尿病前期；对于OGTT确诊糖尿病前期（IFR/IGT）的患者，社区纳入“高危人群管理档案”，每年检测1次HbA1c，预防进展为糖尿病[16]。2阶段二：诊断与治疗方案制定（“治初病”）目标：明确糖尿病诊断，制定个体化治疗方案，启动初始干预。2阶段二：诊断与治疗方案制定（“治初病”）2.1标准化诊断医院接诊疑似糖尿病患者时，需依据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》[17]进行诊断：典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；或HbA1c≥6.5%（无明确高血糖症状者需重复检测确认诊断）。同时，医院需完善基线评估：①代谢指标（HbA1c、血脂、肝肾功能）；②并发症筛查（尿微量白蛋白/肌酐比、眼底检查、足部多普勒超声、神经传导速度）；③合并症评估（高血压、血脂异常、肥胖等）。2阶段二：诊断与治疗方案制定（“治初病”）2.2个体化治疗方案制定医院根据患者年龄、病程、并发症情况、合并症等，制定“阶梯式”治疗方案：①新诊断、无并发症、HbA1c<9.0%的患者：首选生活方式干预（饮食+运动）+二甲双胍（若无禁忌）；②HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L的患者：胰岛素强化治疗（如基础+餐时胰岛素）联合生活方式干预；③合并肥胖（BMI≥27kg/m²）的患者：GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如达格列净）；④老年患者（>65岁）：优先选择低血糖风险小的药物（如DPP-4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂），避免使用格列本脲等长效磺脲类药物[18]。2阶段二：诊断与治疗方案制定（“治初病”）2.3患者教育与方案交接医院护士或糖尿病教育师（DE）为患者提供“一站式”教育，内容包括疾病知识（糖尿病不可治愈但可控制）、治疗方案（药物用法、剂量）、自我管理技能（血糖监测、胰岛素注射）。同时，填写《糖尿病管理转诊单》，将患者信息（诊断、治疗方案、基线评估结果）上传至协同管理信息平台，并通知社区家庭医生接收，确保患者出院后社区能延续管理。3阶段三：长期随访与动态管理（“控病情”）目标：监测血糖控制情况，调整治疗方案，预防并发症。3阶段三：长期随访与动态管理（“控病情”）3.1社区常规随访社区家庭医生根据患者血糖控制情况，制定差异化随访计划：①血糖控制达标（HbA1c<7.0%）：每3个月随访1次，监测FPG、血压、BMI，评估用药依从性；②血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）：每月随访1次，分析血糖波动原因（如饮食不当、漏服药物、运动不足），调整生活方式或建议医院调整治疗方案。随访内容包括：①问诊（饮食、运动、用药情况、有无不适症状）；②体格检查（血糖、血压、足部检查）；③实验室检查（每3个月HbA1c，每年血脂、肝肾功能）；④健康教育（针对患者薄弱环节强化指导，如“如何应对节假日饮食”[19]）。3阶段三：长期随访与动态管理（“控病情”）3.2医院远程指导与动态调整医院通过协同管理信息平台查看社区随访数据，对以下情况介入指导：①血糖控制不佳（连续3次HbA1c>8.0%）：医院专家通过远程会诊分析原因（如胰岛素剂量不足、存在胰岛素抵抗），调整治疗方案（如加用GLP-1受体激动剂）；②疑似并发症：社区上传的尿微量白蛋白/肌酐比>30mg/g或眼底照片提示视网膜病变，医院安排患者至并发症筛查中心进一步检查；③低血糖事件：社区报告患者频繁出现低血糖（血糖<3.9mmol/L），医院评估是否需减少胰岛素或磺脲类药物剂量，并指导患者调整饮食（如睡前加餐）。3阶段三：长期随访与动态管理（“控病情”）3.3家庭自我监测与记录患者需每日进行自我血糖监测（SMBG），记录内容包括日期、时间、血糖值、饮食运动情况、用药情况。对于使用胰岛素或血糖波动大的患者，建议采用持续葡萄糖监测（CGM），实时查看血糖趋势（如餐后血糖峰值、夜间血糖波动）。家庭可通过协同管理信息平台的“数据录入”功能上传血糖数据，社区和医院可远程查看，及时发现异常。4阶段四：并发症管理与康复（“防恶化”）目标：早期发现并发症，延缓进展，提高生活质量。4阶段四：并发症管理与康复（“防恶化”）4.1并发症筛查与分级管理医院并发症筛查中心每年为糖尿病患者进行1次全面筛查，根据结果进行分级管理：①无并发症：社区继续常规随访，每年筛查1次；②轻度并发症（如糖尿病肾病Ⅲ期、非增殖期视网膜病变、糖尿病足Wagner1级）：社区增加随访频率至每月1次，医院制定针对性治疗方案（如糖尿病肾病Ⅲ期使用ACEI/ARB类药物降低尿蛋白，视网膜病变定期激光光凝）；③重度并发症（如糖尿病肾病Ⅳ期以上、增殖期视网膜病变、糖尿病足Wagner2级以上）：医院住院治疗，病情稳定后转诊至社区进行康复管理（如糖尿病足换药、低视力康复指导）[20]。4阶段四：并发症管理与康复（“防恶化”）4.2康复干预与功能训练社区针对并发症患者开展康复服务：①糖尿病足：护士指导患者每日足部护理（温水洗脚、涂抹保湿霜、避免修剪指甲过短），并提供“减压鞋垫”“糖尿病足鞋”；②糖尿病周围神经病变：康复治疗师指导患者进行“足部功能训练”（如踝泵运动、抓毛巾训练），改善肢体麻木；③糖尿病肾病：营养师制定“低蛋白饮食方案”（蛋白质0.6-0.8g/kg/d），延缓肾功能进展。4阶段四：并发症管理与康复（“防恶化”）4.3家庭照护与心理支持家属需学习并发症患者的照护技能：①对于视力障碍患者，协助其进行“生活自理训练”（如使用盲文血糖仪、辨别药物标签）；②对于糖尿病足患者，每日检查足部有无破损，协助换药，避免感染；③对于出现焦虑、抑郁情绪的患者，鼓励其参加“糖尿病病友互助会”，通过同伴支持增强康复信心。5阶段五：生活质量提升与长期支持（“促健康”）目标：改善患者生活质量，实现长期健康目标。5阶段五：生活质量提升与长期支持（“促健康”）5.1个性化健康目标设定社区医生与患者共同制定“SMART”目标（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性）：①短期目标（3个月）：FPG控制在4.4-7.0mmol/L，每周运动5次、每次30分钟；②中期目标（6个月）：HbA1c<7.0%，体重下降5%-10%；③长期目标（1年）：无新发并发症，生活质量评分（SF-36）提高10分[21]。5阶段五：生活质量提升与长期支持（“促健康”）5.2社会支持与同伴教育社区组织“糖尿病健康促进活动”：①“糖友厨房”：邀请患者分享健康食谱，现场演示烹饪技巧；②“运动打卡”：通过微信群记录每日步数，对达标者给予小奖励（如运动手环）；③“同伴教育”：邀请“血糖控制良好5年以上”的患者分享经验，增强其他患者的治疗信心。5阶段五：生活质量提升与长期支持（“促健康”）5.3长期随访与评估社区对纳入管理的糖尿病患者进行终身随访，每年评估1次生活质量（SF-36量表）、治疗满意度、医疗费用支出等指标，形成“年度管理报告”，反馈至医院和卫生行政部门，为优化协同管理路径提供数据支持。协同管理路径的支撑体系：保障“可持续、高质量”运行05协同管理路径的支撑体系：保障“可持续、高质量”运行协同管理路径的有效落地，需政策保障、技术支撑、人才培养、激励机制的协同发力，构建“软硬结合、内外兼修”的支撑体系。1政策保障：顶层设计与制度创新1.1完善医保支付政策医保部门需将“糖尿病协同管理”纳入医保支付范围，对符合标准的随访服务（如社区每月血糖监测、HbA1c检测）按项目付费，对双向转诊患者给予医保报销倾斜（如医院下转社区的住院费用连续计算报销比例）。探索“按人头付费”试点，将社区管理的糖尿病患者按人头打包付费，激励社区主动控制血糖、减少并发症[22]。1政策保障：顶层设计与制度创新1.2强化基层能力建设政府加大对社区医疗机构的投入，配备必要的设备（如快速血糖仪、HbA1c检测仪、眼底照相机）、信息化系统（协同管理信息平台），并落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），提高基层医务人员积极性。1政策保障：顶层设计与制度创新1.3建立协同管理考核机制卫生健康行政部门将“糖尿病协同管理”纳入医院和社区绩效考核指标，对医院的考核重点包括“基层培训覆盖率”“双向转诊率”“并发症筛查率”；对社区的考核重点包括“随访率”“血糖控制达标率”“患者满意度”。考核结果与医院等级评审、社区公共卫生经费拨付挂钩，压实各方责任。2技术支撑：智慧医疗与数据赋能2.1搭建区域协同管理信息平台整合医院HIS系统、社区EHR系统、家庭健康APP，建设统一的“糖尿病协同管理信息平台”，实现“三通”：①数据通（患者诊疗数据、随访数据、自我监测数据互联互通）；②服务通（在线问诊、远程会诊、预约挂号等功能共享）；③管理通（患者档案动态更新、随访提醒、绩效考核自动统计）。平台应具备数据分析功能，可生成“血糖控制趋势图”“并发症风险预测模型”，为临床决策提供支持[23]。2技术支撑：智慧医疗与数据赋能2.2推广智能监测设备为患者配备智能血糖仪（数据自动上传至平台）、智能药盒（提醒用药）、智能手环（监测运动步数、睡眠质量），实现对患者行为的实时监测与干预。例如，智能药盒若发现患者漏服药物，会自动发送提醒短信至患者家属手机；智能手环若监测到患者运动量不足，会推送“运动建议”至患者APP。2技术支撑：智慧医疗与数据赋能2.3发展互联网+医疗服务医院通过“互联网医院”为社区患者提供在线复诊、处方流转、药品配送服务，解决患者“往返医院奔波”的问题。例如，社区患者通过互联网医院向医院医生申请复诊，医生根据社区上传的血糖数据调整处方，处方流转至社区药房或合作药店，患者可在家门口取药，实现“就医取药零跑腿”。3人才培养：专业队伍与能力提升3.1建立糖尿病专科人才培养体系医学院校开设“糖尿病管理”必修课，培养具备“临床+公共卫生+健康管理”复合能力的医学人才；医院设立“糖尿病专科护士”培训基地，培训社区护士掌握胰岛素注射、足部护理、健康教育等技能；社区卫生服务中心配备“糖尿病管理师”（可由公卫医生或护士兼任），负责患者档案管理、随访计划制定。3人才培养：专业队伍与能力提升3.2开展常态化继续教育医院每月组织“糖尿病管理远程培训班”，通过直播、录播形式向社区医务人员传递最新指南、诊疗技术；社区每季度组织“病例讨论会”，邀请医院专家参与，分析疑难病例的解决方案；鼓励医务人员参加“糖尿病专科护士认证”“糖尿病教育师（DE）认证”，提升专业水平。3人才培养：专业队伍与能力提升3.3培养患者自我管理指导师选拔部分“血糖控制良好、沟通能力强”的患者作为“同伴指导师”，经过培训后协助社区开展健康教育活动。同伴指导师能以“患者视角”分享经验，更容易被其他患者接受，提高健康教育的效果[24]。4激励机制：调动各方积极性4.1医院激励将“社区培训人次”“双向转诊数量”“并发症筛查率”纳入医院绩效考核指标，对表现突出的科室和个人给予表彰奖励；医院可设立“基层帮扶专项经费”，用于支持专家下沉、设备捐赠、培训教材开发等工作。4激励机制：调动各方积极性4.2社区激励将“糖尿病管理随访率”“血糖控制达标率”“患者满意度”作为社区医务人员绩效工资分配的核心指标，对完成目标的团队给予额外奖励；社区卫生服务中心可评选“糖尿病管理之星”，给予荣誉称号和奖金，激发工作热情。4激励机制：调动各方积极性4.3家庭激励对积极参与自我管理、血糖控制达标的患者，给予“健康积分”（可兑换体检服务、健康用品、健身器材等），提高患者参与的积极性；对家属照护效果突出的家庭，可评选“优秀照护家庭”，在社区公示表扬，增强家属的成就感。实践案例：某市“三共联动”糖尿病协同管理实践061案例背景某市作为国家糖尿病综合防控示范区，2020年开始探索“医院-社区-家庭”协同管理模式，选取3家三级医院、15家社区卫生服务中心、100个家庭作为试点，覆盖糖尿病患者5万人。通过“三共联动”（共管、共育、共享），构建协同管理路径，取得显著成效。2实施措施2.1共管：建立“1+1+1”签约服务团队3家三级医院分别结对5家社区中心，组建“医院专家+社区家庭医生+护士”团队，为签约患者提供“一对一”管理。例如，患者张先生（58岁，2型糖尿病5年，合并高血压）签约后，由医院内分泌科主任负责制定治疗方案，社区家庭医生每月随访，护士指导胰岛素注射，形成“医院制定方案、社区执行管理、家庭配合落实”的共管模