糖尿病合并冠心病：血运重建策略-1

糖尿病合并冠心病：血运重建策略演讲人2026-01-0801ONE糖尿病合并冠心病：血运重建策略

糖尿病合并冠心病：血运重建策略作为临床一线工作者，我们每天都在与糖尿病合并冠心病这一复杂挑战“过招”。这类患者往往血管病变弥漫、钙化严重，合并高血压、血脂异常等多重危险因素，如同在“迷宫”中寻找最优路径。血运重建策略的选择，直接关系到患者的远期预后和生活质量。今天，我将结合临床实践与最新循证证据，与大家共同探讨这一领域的核心问题。一、糖尿病合并冠心病的病理生理特点：血运重建策略的“底层逻辑”糖尿病合并冠心病并非“1+1=2”的简单叠加，而是两种病理状态相互促进、恶性循环的复杂综合征。理解其独特的病理生理机制，是制定血运重建策略的前提。02ONE内皮功能障碍与血管病变“弥漫化”

内皮功能障碍与血管病变“弥漫化”长期高血糖通过氧化应激、糖基化终末产物（AGEs）沉积等途径，损伤血管内皮细胞。内皮功能障碍不仅促进单核细胞黏附、泡沫细胞形成，更导致血管舒缩功能异常——一氧化氮（NO）生物活性下降，内皮素-1释放增加，最终加速动脉粥样硬化进展。与单纯冠心病患者相比，糖尿病患者的冠状动脉病变常呈现“弥漫性、小血管、多支受累”的特点，甚至出现“管腔逐渐变细，无明显的截断性病变”，这为血运重建的“精准定位”带来巨大挑战。03ONE慢性炎症与斑块“易损性”

慢性炎症与斑块“易损性”糖尿病状态下，持续高血糖激活炎症通路（如NF-κB、IL-6、TNF-α等），导致粥样斑块内炎症细胞浸润增加、纤维帽变薄、脂核增大。这类“易损斑块”如同“定时炸弹”，破裂后易引发急性冠脉综合征（ACS）。临床中我们常遇到这样的患者：冠状动脉造影仅显示轻度狭窄，却突发ST段抬高型心肌梗死（STEMI），这正是斑块易损性的直接体现。血运重建策略需兼顾“处理狭窄”与“稳定斑块”双重目标。04ONE凝血功能异常与“高血栓负荷”

凝血功能异常与“高血栓负荷”糖尿病患者的凝血系统处于“持续激活”状态：血小板黏附、聚集功能增强，纤维蛋白原水平升高，纤溶系统活性下降。这种“高血栓负荷”状态不仅增加支架内急性/亚急性血栓风险，也影响桥血管（如CABG后的静脉桥）的远期通畅率。因此，抗血小板治疗在血运重建全程中的地位“举足轻重”。05ONE胰岛素抵抗与“多器官受累”

胰岛素抵抗与“多器官受累”胰岛素抵抗不仅影响代谢，更通过“全身性效应”加重心、脑、肾等靶器官损害。部分患者合并糖尿病肾病（DKD），肾功能不全进一步增加对比剂肾病风险，影响药物代谢；部分患者存在diabeticcardiomyopathy（糖尿病心肌病），即使冠状动脉狭窄不严重，也可能出现心功能不全。这些合并症要求血运重建策略必须“个体化”，避免“一刀切”。

血运重建前的综合评估：决策的“导航系统”血运重建策略的选择，绝非仅凭冠状动脉造影结果“拍脑袋”决定，而是基于全面评估的“科学决策”。我们需要搭建一个包含“临床-解剖-生理-患者意愿”的四维评估框架。06ONE临床评估：明确“患者是谁”

糖尿病特征评估-类型与病程：1型糖尿病与2型糖尿病的病理机制不同，前者更易合并微血管病变，后者常合并代谢综合征；病程越长，血管病变越严重。-血糖控制情况：糖化血红蛋白（HbA1c）是核心指标，HbA1c>9%提示血糖控制不佳，术后感染、再狭窄风险显著增加。临床中我曾接诊一例病程15年的2型糖尿病患者，HbA1c达11%，术前经胰岛素泵强化治疗2周，HbA1c降至7.5%后再行PCI，术后恢复顺利，未出现支架内再狭窄。-并发症筛查：需明确是否合并DKD（估算肾小球滤过率eGFR）、糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病周围神经病变（DPN）——DKD患者需调整对比剂剂量与抗血小板药物，DR患者术中需避免血流剧烈波动，DPN患者可能影响术后康复依从性。

冠心病严重程度评估-临床表现：稳定型心绞痛（SAP）、不稳定型心绞痛（UAP）、STEMI、NSTEMI-ACS的病理生理机制与治疗策略不同。例如，STEMI患者需立即行急诊PCI（PPCI），而SAP患者则需结合解剖特征决定是否血运重建。-合并疾病评估：心力衰竭（尤其是射血分数降低的心衰，HFrEF）、脑血管疾病、外周动脉疾病（PAD）等“冠心病等危症”的存在，提示患者整体心血管风险极高，血运重建的“获益-风险比”需重新权衡。07ONE冠状动脉解剖评估：看清“路在何方”

冠状动脉解剖评估：看清“路在何方”冠状动脉造影是解剖评估的“金标准”，但需关注糖尿病患者的“特殊解剖模式”：-左主干病变（LM）：糖尿病患者LM病变发生率较非糖尿病患者高2-3倍，常合并三支病变（3VD），是CABG的Ⅰ类推荐（证据等级A）。-三支病变/左前降支近段（LADProximal）病变：此类患者单纯药物治疗5年死亡率>20%，血运重建可显著改善预后。但选择PCI还是CABG，需结合SYNTAX评分（SyntaxScore）——SYNTAX评分≤22分，PCI与CABG远期预后相当；23-32分，CABG略优；≥33分，CABG远期获益更明确。

冠状动脉解剖评估：看清“路在何方”-小血管病变（参考直径<2.5mm）：糖尿病患者小血管病变发生率高达40%-60%，此类病变PCI再狭窄率高，需谨慎评估是否干预——若存在心肌缺血客观证据（如心肌灌注显像、FFR），可考虑行药物球囊扩张（DCB）或植入新一代药物洗脱支架（DES）。-慢性完全闭塞病变（CTO）：糖尿病患者CTO发生率是非糖尿病患者的2倍，开通CTO可改善心绞痛症状、降低心脏事件风险，但手术成功率和并发症风险需综合评估——若经验丰富的术者成功率高（>90%），可尝试PCI；若手术难度大（如J-CTO评分≥4分），CABG可能是更优选择。08ONE生理功能评估：判断“是否真的需要干预”

生理功能评估：判断“是否真的需要干预”解剖狭窄≠心肌缺血——对于临界病变（狭窄40%-70%），需结合生理功能评估决定是否干预：-血流储备分数（FFR）：FFR≤0.80提示心肌缺血，推荐行PCI（证据等级Ⅰ）。糖尿病患者冠状动脉微血管功能障碍（CMD）常见，FFR可能“低估”缺血程度，需结合冠状动脉血流储备（CFR）或指数微循环阻力（IMR）综合判断。-瞬时无波比（iFR）：iFR≤0.90与FFR具有良好一致性，且无需腺苷等血管扩张剂，更适合糖尿病患者（避免腺苷引发的低血糖风险）。09ONE患者意愿评估：尊重“患者的选择权”

患者意愿评估：尊重“患者的选择权”血运重建策略的选择，最终需回归“以患者为中心”。例如，对于高龄（>80岁）、合并严重合并症（如终末期肾病、晚期肿瘤）的患者，若症状轻微，药物治疗可能是更合理的选择；对于年轻、预期寿命长、强烈希望避免开胸手术的患者，PCI可能更符合其意愿。临床决策中，我们需用通俗语言向患者解释不同策略的“获益、风险、费用、恢复时间”，帮助其做出理性选择。

血运重建策略的选择：PCI与CABG的“博弈与共存”经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是血运重建的两大核心策略，二者并非“替代关系”，而是“互补关系”。选择哪种策略，需基于“个体化评估”的核心原则。10ONEPCI：微创优势下的“精准打击”

PCI：微创优势下的“精准打击”PCI具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，是糖尿病合并冠心病患者的重要选择，尤其适用于以下情况：

ACS患者的急诊/亚急诊血运重建-STEMI患者：直接PCI（PPCI）是挽救濒死心肌的“金标准”，推荐发病12小时内（尤其是发病3小时内）行PCI（证据等级Ⅰ）。对于发病12-24小时、仍有缺血症状或血流动力学不稳定者，也可考虑PCI。-NSTEMI-ACS患者：根据GRACE评分分层，中高危（GRACE评分>109）患者推荐早期（<24小时）PCI，高危（如心原性休克、顽固性心绞痛）患者可立即行PCI。

SYNTAX评分≤22分的单支/双支病变对于左前降支近段病变（尤其是合并前降支以远病变），PCI（尤其是使用新一代DES）与CABG的远期预后（死亡率、心肌梗死、卒中）相当，且PCI创伤更小。例如，EXCEL研究显示，对于左主干+或三支病变且SYNTAX评分≤32分的患者，PCI（everolimusDES）与CABG的5年全因死亡率相似（10.7%vs10.2%），但PCI卒中风险更低（2.8%vs4.8%）。

桥血管病变或CABG术后再狭窄CABG术后静脉桥狭窄（通常发生在术后5-10年）或内乳动脉桥狭窄，首选PCI——再次开胸手术风险高，而PCI技术成熟（如使用药物涂层球囊、DES）。

合并严重合并症无法耐受CABG如终末期肾病（eGFR<30ml/min/1.73m²）、严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝功能衰竭等患者，CABG手术死亡率显著升高，PCI是相对安全的选择。PCI的技术要点与注意事项：-支架选择：新一代DES（如依维莫司、佐他莫司、生物可吸收支架）在糖尿病患者中显示出更优的疗效——LEADERSFREE研究显示，生物可吸收支架（BVS）在糖尿病患者中的1年靶病变失败率（TLF）与金属DES相当（5.3%vs4.5%），且晚期管腔丢失更小（0.16mmvs0.25mm）。-抗血小板治疗：糖尿病患者PCI后支架内血栓风险增加，需强化抗血小板治疗：

合并严重合并症无法耐受CABG-阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（或替格瑞洛90mgbid）至少12个月（DAPTⅠ类推荐）；-若高缺血风险（如多支病变、长病变、小血管）、低出血风险，可考虑延长DAPT至12个月以上（Ⅱa类推荐）；-若高出血风险（如老年、既往出血史），可缩短DAPT至6个月，后用P2Y12抑制剂单药治疗（Ⅱb类推荐）。-无复流/慢血流的预防：糖尿病患者微血管功能障碍常见，术中可使用硝酸甘油（冠脉内注射）、替罗非班、钙通道阻滞剂等预防无复流——我曾为一例复杂三支病变糖尿病患者行PCI，术中出现前降支慢血流，冠脉内注射替罗非班后血流恢复TIMI3级，避免了心肌梗死扩大。11ONECABG：远期通畅率的“定海神针”

CABG：远期通畅率的“定海神针”CABG通过建立“血管桥”（首选内乳动脉IMA，其次大隐静脉SVG）恢复心肌血供，其优势在于远期通畅率高（IMA10年通畅率>90%，SVG5年通畅率约60%-70%），尤其适用于以下患者：1.SYNTAX评分>33分的三支病变/左主干病变CABG研究（CABGvsPCI）的荟萃分析显示，对于高解剖复杂性病变（SYNTAX评分>33分），CABG的5年全因死亡率（9.2%vs14.6%）、心肌梗死率（6.8%vs12.4%）显著低于PCI。FREEDOM研究（专门纳入糖尿病患者）进一步证实，对于三支病变或左主干病变，CABG的5年全因死亡率（10.9%vs16.3%）、心肌梗死率（6.5%vs12.4%）均优于PCI，且心绞痛改善更明显。

合并糖尿病肾病的患者糖尿病肾病（尤其是eGFR<30ml/min/1.73m²）患者PCI后对比剂肾病和出血风险增加，而CABG（非体外循环下，OPCAB）可减少对比剂用量，避免体外循环相关并发症。STITCH研究亚组分析显示，合并肾病的糖尿病患者CABG后5年死亡率（28.4%vs35.1%）低于药物治疗。

左主干合并三支病变且LADProximal严重狭窄此类患者“前壁心肌风险区”大，一旦发生桥血管或支架内闭塞，可致死性心肌梗死。IMA桥至LAD的远期通畅率高，可提供“持久保护”，CABG是更优选择。

多支病变合并左心功能不全（LVEF<40%）CABG通过完全血运重建可改善心功能，降低心衰住院风险——CASS研究亚组分析显示，LVEF<35%的多支病变患者，CABG后10年生存率（41%vs24%）显著高于药物治疗。CABG的技术要点与注意事项：-血管桥选择：优先使用IMA（尤其是左IMA至LAD），因其远期通畅率显著优于SVG；若IMA条件不佳（如严重钙化、previousmammaryarterysurgery），可使用桡动脉、胃网膜右动脉等动脉桥，或SVG。-手术方式：首选非体外循环下CABG（OPCAB），避免体外循环相关的炎症反应、脑卒中风险——尤其适用于老年、合并脑血管疾病的患者。

多支病变合并左心功能不全（LVEF<40%）-围手术期血糖控制：术中目标血糖6-10mmol/L，术后目标7-10mmol/L，避免高血糖（增加伤口感染风险）和低血糖（增加心律失常风险）。-桥血管保护：术中使用分流栓维持桥血管血流，避免心肌缺血；术后使用阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）3-6个月，后长期服用阿司匹林（Ⅰ类推荐）。（三）杂交血运重建（HybridRevascularization）：探索“最优解”对于部分“混合病变”（如左主干+前降支近段适合CABG，回旋支/右冠状动脉适合PCI）的患者，杂交血运重建（即CABG+PCI）可兼顾“IMA桥的远期通畅”与“PCI的微创优势”。例如，先通过小切口CABG建立LAD的IMA桥，再PCI处理回旋支/右冠状动脉病变。

多支病变合并左心功能不全（LVEF<40%）杂交血运重建的适应证：-左主干+前降支近段严重狭窄（适合CABG），且其他血管病变适合PCI；-解剖复杂性高（SYNTAX评分23-32分），但患者无法耐受CABG（如高龄、合并COPD）。注意事项：需多学科协作（心外科、心内科、麻醉科），明确手术顺序（通常先CABG后PCI，避免IMA桥损伤）。12ONE老年糖尿病患者（>80岁）

老年糖尿病患者（>80岁）老年患者常合并多种基础疾病（如认知功能障碍、骨质疏松、营养不良），手术耐受性差。血运重建策略需以“改善症状、提高生活质量”为核心，而非“延长寿命”：01-若为ACS，推荐PCI（急诊/亚急诊），避免CABG的高手术风险（死亡率>5%）；02-若为SAP且无症状性心肌缺血，可先药物治疗，若反复心绞痛影响生活质量，可考虑PCI（选择简单病变，避免复杂PCI）；03-抗血小板治疗需平衡出血与缺血风险，DAPT时长不宜过长（6个月左右），优先选用氯吡格雷（替格瑞洛出血风险较高）。0413ONE合并糖尿病肾病的患者

合并糖尿病肾病的患者DKD患者（eGFR<60ml/min/1.73m²）血运重建需重点关注“对比剂肾病”和“出血风险”：1-PCI：使用等渗对比剂（如碘克沙醇），剂量不超过5ml/kg；术后充分水化（生理盐水静脉滴注12小时）；避免使用NSAIDs等肾毒性药物；2-CABG：优先选择OPCAB，减少体外循环对肾脏的损伤；术后密切监测肾功能，必要时行肾脏替代治疗。314ONE合并心力衰竭的患者

合并心力衰竭的患者1糖尿病合并冠心病患者易出现HFrEF（LVEF<40%），血运重建可改善心功能，但需严格把握适应证：2-对于缺血性心肌病、心功能NYHAⅡ-Ⅲ级、冠状动脉适合血运重建的患者，推荐行CABG（SYNTAX评分>22分）或PCI（SYNTAX评分≤22分）；3-对于心功能NYHAⅣ级、药物难治性心衰，需先优化药物治疗（如ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂），待心功能改善后再评估血运重建；4-禁忌证：终末期心衰（LVEF<20%）、合并严重肺动脉高压（PAP>60mmHg）、无法纠正的凝血功能障碍。15ONE合并糖尿病周围动脉病变（PAD）的患者

合并糖尿病周围动脉病变（PAD）的患者糖尿病合并PAD患者（发生率约20%-30%）常存在“全身血管病变”，血运重建需“多血管协同管理”：-若冠状动脉病变适合PCI，可同期或分期处理PAD（如髂动脉、股动脉病变）；-若PAD为严重狭窄（如Rutherford4-5级），建议优先处理下肢动脉（避免因下肢缺血影响术后康复），再行冠状动脉血运重建；-抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）双联抗血小板（DAPT）是基础，疗程需根据冠状动脉和PAD的病变严重程度综合决定（通常至少12个月）。3214

血运重建后的长期管理：预后的“守护防线”血运重建并非“一劳永逸”，术后长期管理是改善预后的关键。糖尿病合并冠心病患者术后需实现“ABCDE”五大目标：（一）A（Antiplatelet/Anticoagulation）：抗血小板/抗凝治疗-长期服用阿司匹林（75-100mgqd）除非禁忌（证据等级Ⅰ）；-若为房颤、机械瓣膜等需抗凝的患者，推荐“三联疗法”（阿司匹林+P2Y12抑制剂+口服抗凝药）3-6个月，后改为“双联疗法”（口服抗凝药+P2Y12抑制剂或阿司匹林），优先选用利伐沙班（15mgqd）或阿哌沙班（5mgbid）（证据等级Ⅱa）。16ONEB（BloodPressure）：血压控制

B（BloodPressure）：血压控制-目标值<130/80mmHg（若能耐受，可进一步降至120/75mmHg）；-首选ACEI/ARB（如雷米普利、缬沙坦），尤其合并蛋白尿或心衰的患者；若不能耐受，可使用CCB（如氨氯地平）或噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。17ONEC（Cholesterol）：血脂管理

C（Cholesterol）：血脂管理-LDL-C目标值<1.4mmol/L（非HDL-C<2.2mmol/L）；-高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mgqd或瑞舒伐他汀20-40mgqd）是基础；若不达标，加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗），可使LDL-C进一步降低50%-70%。18ONED（Diabetes）：血糖控制

D（Diabetes）：血糖控制-HbA1c目标值7.0%-7.5%（个