卫生院诊疗服务规范操作手册

卫生院诊疗服务规范操作手册一、引言本手册旨在规范乡镇卫生院及社区卫生服务中心的诊疗服务行为，提升基层医疗服务质量，保障患者安全与权益。内容结合基层医疗工作实际，涵盖诊疗全流程操作规范、质量控制及应急处置要求，适用于全体医务人员（含医师、护士、医技人员）日常工作参考。二、诊疗服务基础规范（一）接诊与沟通规范1.接诊流程患者到院后，导诊或首诊人员应主动接待，询问基本情况（如主诉、既往史）并登记，引导至相应诊室。医师需在5分钟内接诊，保持诊室整洁、隐私性良好，避免无关人员围观。2.问诊与查体问诊需涵盖现病史、既往史、过敏史、家族史，语言通俗易懂，避免专业术语过度使用。体格检查遵循“由浅入深、由上至下”原则，动作轻柔；检查前洗手或消毒，对异性患者需有第三人在场（如护士陪同）。3.沟通与人文关怀向患者及家属说明病情时，需客观通俗，避免夸大或隐瞒；尊重患者知情权，耐心解答疑问，关注患者心理状态，必要时给予心理疏导。（二）首诊负责制度首诊医师需全程负责患者诊疗，不得因病情复杂、涉及多学科等原因推诿。如需转诊（如疑难重症），需完成初步处理（如稳定生命体征、开具转诊单），并与上级医院对接，告知家属转诊必要性及风险。（三）知情同意与告知1.治疗方案告知对有创操作（如注射、清创）、特殊检查（如CT、超声）、药物过敏风险等，需书面告知患者或家属，说明目的、风险、替代方案，签署《知情同意书》后实施。2.特殊人群告知儿童、老年、精神障碍患者，需优先告知法定监护人或家属；传染病患者需告知隔离要求及注意事项，避免恐慌。三、临床诊疗操作规范（一）常见病症诊疗流程1.呼吸道感染（如感冒、肺炎）问诊重点：发热时长、咳嗽性质（干咳/咳痰）、有无胸痛/气促；查体关注咽部、肺部啰音；辅助检查优先选择血常规、C反应蛋白，必要时胸部X线。治疗以对症（退热、止咳）、抗感染（细菌感染时使用抗生素）为主，避免滥用激素。2.高血压/糖尿病管理首诊需测量血压/血糖，评估并发症（如眼底、肾功能）；制定个性化方案（饮食、运动、药物），每月随访，记录血压/血糖波动，调整用药需说明副作用（如利尿剂导致电解质紊乱）。（二）检查检验规范1.检验标本采集血标本采集前告知患者空腹要求（如血糖、血脂），静脉穿刺需“一巾一带一针一管”，避免溶血；尿标本留取中段尿，标注采集时间；标本及时送检，常温保存不超过2小时。2.检查结果解读医师需结合临床症状解读报告，如血常规“白细胞升高”需区分感染类型（细菌/病毒）；对异常结果（如肿瘤标志物升高）需进一步排查，避免过度解读或漏诊。（三）治疗操作规范1.注射与输液注射前核对“三查七对”（药品有效期、患者信息、过敏史等），皮肤消毒直径≥5cm，拔针后按压3-5分钟；输液时调节滴速（成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分），每30分钟巡视，观察有无渗漏、过敏反应。2.中医适宜技术（如艾灸、拔罐）艾灸需远离易燃物，观察皮肤红晕程度，避免烫伤；拔罐留罐时间≤15分钟，皮肤破溃、过敏者禁用。四、护理服务规范（一）基础护理操作1.生命体征监测体温、脉搏、呼吸、血压按医嘱定时测量，高热患者每4小时测体温，记录于护理单；血压异常者（如≥160/100mmHg）需复测并报告医师。2.标本采集护理协助患者留取标本（如尿、便），告知注意事项（如晨尿、避免污染），采集后及时送检，记录采集时间。（二）专科护理要点1.糖尿病患者护理指导患者胰岛素注射方法（皮下注射、轮换部位），监测餐后血糖，讲解低血糖症状（心慌、手抖）及处理（含糖食物）。2.压疮预防长期卧床患者每2小时翻身，使用减压床垫，观察皮肤完整性，发现红肿及时处理（如涂抹褥疮膏）。（三）护理文书书写护理记录需与病情同步，如“患者输液中诉心慌，测心率120次/分，报告医师后减慢滴速，症状缓解”，避免主观判断（如“患者情况良好”），使用客观数据。五、院感与消毒管理（一）诊疗环境消毒1.诊室与治疗室每日诊疗结束后，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、门把手，紫外线灯照射1小时（无人时）；地面湿式清扫，污染时用2000mg/L消毒剂拖地。2.医疗废物管理分类存放（感染性、损伤性、病理性），锐器放入专用盒，生活垃圾与医疗废物分开，日产日清，转运时登记重量、种类。（二）医疗器械消毒1.复用器械（如针灸针、镊子）清洗→消毒（含氯消毒剂浸泡30分钟）→灭菌（高压蒸汽或紫外线），干燥后放入无菌包，标注灭菌日期，有效期7天。2.一次性器械拆包前检查包装完整性，使用后按损伤性废物处理，禁止重复使用。（三）医务人员防护1.手卫生接触患者前后、操作前后、接触污染物品后，按“七步洗手法”洗手，时间≥15秒；无明显污染时可用速干手消毒剂。2.防护用品使用接触传染病患者（如结核、流感）时戴医用外科口罩，进行有创操作时戴护目镜、穿隔离衣，脱防护用品时避免污染。六、病历与信息管理（一）病历书写规范1.门诊病历记录就诊时间、主诉、现病史、查体、诊断、处理（药物名称、剂量、用法），字迹清晰，使用中文或规范缩写（如“bid”“po”），修改时划双线，签名并注明时间。2.电子病历管理登录系统需用个人账号，操作后及时退出；病历归档前可修改，归档后需申请审批方可修正，确保数据可追溯。（二）信息安全与隐私保护患者信息仅限诊疗需要使用，禁止向无关人员透露；电子病历系统设置访问权限，定期备份数据，防止黑客攻击或硬件故障。七、应急与特殊情况处置（一）急诊急救流程1.心肺复苏（CPR）发现患者心跳骤停，立即呼救（拨打急救电话或呼叫同事），胸外按压频率____次/分，按压深度5-6cm，每30次按压后人工呼吸2次，持续至急救人员到达。2.创伤处理伤口止血（加压包扎、止血带，止血带每小时放松1-2分钟），骨折患者临时固定（避免随意搬动），记录受伤时间、出血量，及时转诊。（二）突发公共卫生事件应对1.传染病暴发发现聚集性病例（如3天内同一村/社区5例发热伴咳嗽），立即报告疾控中心，启动隔离措施，对密切接触者登记、医学观察，配合流调。2.自然灾害（如洪水、地震）组建应急医疗小组，携带急救包、药品，在安全区域设立临时医疗点，优先救治重伤员，预防疫情（如水源消毒、疫苗接种）。（三）特殊患者管理1.传染病患者按病种隔离（如结核患者单室居住），告知消毒要求（如痰液吐入带盖容器，含氯消毒剂浸泡），转诊时使用专用车辆，防止交叉感染。2.精神障碍患者接诊时保持环境安静，避免刺激，必要时联系家属或精神专科医师，使用约束带需经家属同意，记录约束时间及患者反应。八、质量控制与持续改进（一）定期自查与整改每月抽查病历（≥20份），检查诊疗规范执行情况（如抗生素使用指征、知情同意书签署）；每季度开展院感监测（如空气、手卫生细菌培养），对问题项制定整改措施，限期复查。（二）培训与考核1.业务培训每半年组织一次诊疗规范培训（如新版高血压指南、院感新要求），邀请上级医院专家授课，培训后进行理论+实操考核，通过率需≥90%。2.考核与绩效挂钩将诊疗规范执行情况（如病历质量、患者满意度）纳入绩效考核，与奖金、职称评定挂钩，激励医务人员规范执业。（三）患者反馈与改进在门诊、病房设置