短暂脑缺血发作诊疗及康复指南

短暂性脑缺血发作诊疗及康复指南：从急性识别到长期管理的实践路径短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是脑或视网膜局部缺血引发的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死的影像学证据，却被视为脑卒中的“预警信号”——约10%的TIA患者会在90天内进展为急性脑梗死，其中半数发生在首次发作后48小时内。及时识别、规范诊疗与科学康复，是降低卒中风险、改善预后的关键。一、临床识别与风险分层：抓住卒中预警信号（一）核心症状特点TIA症状具有突发性、局灶性、短暂性三大特征：突发性：症状无预兆突然出现，如突然言语含糊、单侧肢体无力、单眼黑矇等；局灶性：症状仅累及脑或视网膜的局部区域（如右侧肢体无力而非双侧）；短暂性：多数持续数分钟至1小时，最长不超过24小时，症状可完全缓解，无残留神经功能缺损。需警惕“不典型症状”：如孤立性眩晕、意识模糊、跌倒发作等，需结合病史和检查鉴别是否为TIA（如后循环缺血可表现为眩晕伴复视、共济失调）。（二）风险分层工具：ABCD₂评分通过5项指标量化卒中风险，指导临床决策：指标评分说明-----------------------------------------------年龄≥60岁1分年龄增长是卒中危险因素血压≥140/90mmHg1分高血压增加缺血事件风险临床症状2分（肢体无力）/1分（言语障碍，无肢体无力）运动障碍提示卒中风险更高症状持续时间2分（≥60分钟）/1分（10-59分钟）持续越久，缺血损伤越重糖尿病1分糖代谢异常加速血管病变评分≥4分：2天内卒中风险约8%，需紧急干预（如住院、强化抗栓）；评分≤3分：仍需密切随访，7天内卒中风险约4%。二、规范化诊疗流程：从急诊处置到病因治疗（一）急诊评估与处置：“时间就是大脑”1.快速识别：出现疑似症状（如口角歪斜、单侧肢体麻木无力、言语不清），立即拨打急救电话，遵循“FAST”原则（Face：面部不对称；Arm：肢体无力；Speech：言语障碍；Time：及时就医）。2.辅助检查：影像学：优先选择头颅MRI（DWI序列）排查急性脑梗死（TIA患者DWI多为阴性，若阳性则考虑“轻型卒中”）；头颅CT可快速排除脑出血。血管检查：颈动脉超声（筛查颅外动脉狭窄）、经颅多普勒超声（TCD，评估颅内血流）、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）（明确血管狭窄部位及程度），必要时行数字减影血管造影（DSA，金标准）。实验室检查：血糖（排除低血糖）、血脂（评估动脉粥样硬化风险）、凝血功能（排查高凝状态）、同型半胱氨酸（脑血管病危险因素）等。（二）鉴别诊断：避免误诊误治需与以下疾病区分：急性脑梗死：症状持续不缓解，头颅DWI可见新发梗死灶；癫痫：发作性症状（如肢体抽搐、意识丧失），脑电图可见痫性放电；偏头痛先兆：症状多为视觉先兆（如闪光、暗点），进展缓慢，伴随头痛；低血糖：有糖尿病史或降糖药使用史，血糖<3.9mmol/L，补糖后症状缓解。（三）急性期治疗策略1.抗栓治疗：非心源性TIA：发病24小时内启动抗血小板治疗。高危患者（ABCD₂≥4分、动脉狭窄≥50%）推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板（联用21天，后改为单药，如阿司匹林____mg/d或氯吡格雷75mg/d）；低危患者可直接单药治疗。心源性TIA（如心房颤动）：启动抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），若禁忌则选华法林（需监测INR2.0-3.0）。2.调脂治疗：无论血脂水平如何，所有TIA患者均推荐他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），目标LDL-C<1.8mmol/L（或较基线下降≥50%），以稳定斑块、减少卒中复发。3.血压管理：急性期（症状未缓解时）血压>220/120mmHg可谨慎降压（如卡托普利、拉贝洛尔）；症状缓解后，根据病因调整（如高血压患者目标<140/90mmHg，高龄或合并肾病者个体化）。4.血管再通/重建：颈动脉狭窄≥70%（症状性）或50%-69%（合并溃疡、斑块不稳定等高危因素），评估后可行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），降低卒中风险。三、康复管理与功能恢复：从症状缓解到生活重塑（一）早期康复介入：把握“黄金期”症状缓解后（通常24-48小时），由康复团队（神经科、康复科、营养师等）评估功能状态，制定个性化方案：运动功能：肢体无力者，从床上良肢位摆放、被动关节活动开始，逐步过渡到主动运动（如握力训练、步态练习）；言语/吞咽功能：言语不清者行构音训练（如重复单音节、绕口令），吞咽障碍者予吞咽康复（如冰刺激、吞咽肌群训练），必要时鼻饲保证营养；认知功能：记忆力下降者可通过记忆卡片、认知游戏（如数字排序、拼图）改善。（二）生活方式重塑：从“治病”到“治未病”1.饮食：遵循地中海饮食模式——多吃蔬果、全谷物、鱼类（每周2-3次），适量坚果、橄榄油，减少红肉、甜食、加工食品，每日盐摄入<5g。2.运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），结合2-3次抗阻训练（如弹力带练习、哑铃训练），避免过度疲劳（运动后心率≤170-年龄）。3.戒烟限酒：完全戒烟（包括二手烟），男性每日酒精摄入<25g（约啤酒750ml），女性<15g（约葡萄酒150ml）。（三）心理支持：关注“看不见的伤痛”TIA后焦虑、抑郁发生率约30%，需定期评估心理状态（如PHQ-9、GAD-7量表）。若出现情绪低落、失眠、兴趣减退，可通过心理疏导（如认知行为疗法）或药物（如舍曲林、氟西汀）干预。（四）随访与监测：全程管理防复发短期随访：出院后1个月、3个月复查血压、血糖、血脂，评估神经功能；长期监测：每6-12个月复查颈动脉超声、血脂（LDL-C需持续达标），必要时复查CTA/MRA；药物依从性：强调“终身服药”（如抗血小板、他汀）的重要性，避免自行停药。四、风险预防与长期管理：从“治已病”到“防未病”（一）危险因素管控：精准狙击“导火索”高血压：规律服药（如氨氯地平、缬沙坦），家庭自测血压（早晚各1次，记录并复诊）；糖尿病：饮食控制+运动+药物（如二甲双胍、SGLT2抑制剂），目标HbA₁c<7%；血脂异常：他汀类药物需长期服用，若LDL-C不达标，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。（二）定期筛查：高危人群“早发现”有卒中家族史、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟史者，每1-2年筛查颈动脉超声（评估斑块/狭窄）、血脂（LDL-C、HDL-C）、血糖（空腹/餐后）；房颤患者每半年复查心电图或动态心电图，评估抗凝必要性。（三）健康宣教：知识就是“防弹衣”向患者及家属普及：TIA症状（如单侧肢体麻木、言语不清）=“卒中预警”，需立即就医；药物依从性（抗血小板、他汀、降压药等）=“预防复发的关键”；生活方式（饮食、运动、戒烟）=“长期健康的基础”。结语：多学科协作，全程管理TIA的诊疗与康复是一场“持久战”，需神经科、康复科、心内科、营养科等多学科协作，更需要患者及家属