（2026年）一例糖尿病酮症酸中毒（dka）患者的护理个案

一例糖尿病酮症酸中毒(dka)患者的护理个案全程护理与康复指导目录第一章第二章第三章患者背景与评估护理诊断与问题护理干预措施目录第四章第五章第六章病情监测与管理健康教育实施出院与随访患者背景与评估1.患者为58岁男性，既往有8年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍治疗（0.5g/次，每日3次），但血糖控制不佳（空腹血糖波动于10-13mmol/L）。基础信息入院前3天因"感冒"自行停用降糖药，未监测血糖，暴露自我管理缺陷。用药依从性差未提及规律饮食控制或运动计划，提示可能存在不良生活方式。生活习惯未明确提及糖尿病家族史，需进一步确认遗传风险因素。家族史一般资料与病史主诉"多饮、多尿、体重下降1月"，符合糖尿病"三多一少"典型表现，提示长期高糖状态。典型症状入院前6小时出现意识模糊伴恶心呕吐，呼吸深大伴烂苹果味（酮味），为DKA典型急性代谢紊乱表现。急性恶化上呼吸道感染（体温38.2℃）及自行停药是本次DKA发作的主要诱因，体现感染与治疗中断的协同危害。诱因分析从慢性症状到急性意识障碍仅6小时，凸显DKA病情发展的迅猛特性。进展速度主诉与现病史诊断金三角：血糖+血酮+血气分析构成核心诊断依据，pH<7.3与血酮>3mmol/L具特异性。动态监测重点：治疗中每2-4小时需复查血糖/血酮/电解质，防止纠正过快引发脑水肿。隐匿性钾缺失：初期血钾可能假性正常，胰岛素治疗会加剧低钾风险，需预判性补钾。感染筛查必要：白细胞升高需结合降钙素原等检查区分应激反应与真实感染。预后评估指标：阴离子间隙>12和血尿素氮升高提示预后不良，需加强监护。检查项目关键指标临床意义血糖检测>16.7mmol/L确诊高血糖状态，评估病情严重程度血酮检测β-羟丁酸>3mmol/L确诊酮症酸中毒，比尿酮更准确反映代谢紊乱血气分析pH<7.3，HCO₃⁻降低确认代谢性酸中毒及程度，指导补碱治疗电解质检测血钾/血钠异常发现脱水相关电解质失衡，预防治疗中低钾血症尿常规尿糖+++，尿酮阳性辅助诊断，监测酮体排出情况初步检查结果护理诊断与问题2.高血糖危象患者血糖显著升高（通常>13.9mmol/L），导致渗透性利尿、脱水及酮体堆积，需紧急胰岛素治疗和补液纠正。血液pH降低（<7.3），酮体生成过多引发呼吸深快（Kussmaul呼吸），需监测血气分析并静脉补充碳酸氢钠（严重酸中毒时）。低钾、低钠常见，因渗透性利尿及胰岛素治疗后钾离子向细胞内转移，需动态监测血钾并调整补钾方案。严重脱水导致皮肤弹性差、尿量减少甚至休克，需快速补充生理盐水（初始1-2L/h）以恢复有效循环血量。DKA患者易合并感染（如泌尿系、呼吸道），需监测体温、白细胞计数，并预防性使用抗生素（如有指征）。代谢性酸中毒循环容量不足潜在感染风险电解质紊乱主要护理问题识别ABCD低血糖风险胰岛素治疗过程中可能因剂量调整不当或补液过快导致血糖骤降，需每小时监测血糖并备50%葡萄糖注射液应急。心律失常风险低钾/高钾血症可诱发室性心律失常，需持续心电监护并维持血钾在4.0-5.0mmol/L。肾功能损害脱水及酸中毒可致急性肾损伤，需监测尿量、肌酐，必要时行肾脏替代治疗。脑水肿风险儿童或血糖下降过快（>5.6mmol/L/h）时易发，需控制补液速度及胰岛素输注速率，观察意识状态变化。风险评估与分析诊断依据总结血糖>13.9mmol/L、血酮>3mmol/L、动脉血pH<7.3、HCO3-<18mmol/L，符合DKA诊断标准。实验室指标多饮多尿、呼气烂苹果味、腹痛、意识模糊等典型症状，结合病史（如胰岛素中断或感染诱因）。临床表现胸部X线或尿培养可能提示感染灶，心电图可发现高/低钾相关T波改变。影像学辅助护理干预措施3.0102初始快速补液在诊断确认后立即给予等渗盐水(0.9%氯化钠溶液)，建议在最初的1至2小时内输注15-20毫升/千克体重，以迅速改善血容量和组织灌注，成人第1小时可输入1000-2000ml。持续补液调整根据患者的血压、尿量和电解质水平调整补液速度，通常维持在4-14毫升/千克/小时，前4小时总量不超过40-50毫升/千克，老年或心肺疾病患者需谨慎监测。液体类型转换当血糖降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖与0.45%氯化钠混合液，避免低血糖；若血钠正常或升高，可补充0.45%NaCl，血钠低于正常则仅用0.9%NaCl。补液监测指标密切观察血流动力学（血压、心率）、尿量、末梢循环及精神状态，24小时内补足预估丢失量，儿童按100ml/(kg·h)速度初始补液。特殊人群处理心肾功能不全者需监测血浆渗透压，防止补液过多；胃肠内补液可作为辅助，尤其适用于老年人。030405液体复苏与补液管理小剂量持续输注采用0.1U/kg/h胰岛素静脉滴注，重症患者首剂可静脉注射0.1U/kg后维持输注，儿童剂量相同。血糖下降目标保持血糖每小时下降2.8-4.2mmol/L，若1小时内下降不足10%或酮体清除缓慢，可增加胰岛素1U/h。剂量调整时机血糖降至11.1mmol/L时减量至0.02-0.05U/kg/h，并加入5%葡萄糖液维持血糖8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解。给药途径选择优先静脉滴注，皮下注射速效胰岛素仅适用于轻症或过渡期，需确保吸收稳定。胰岛素治疗方案监测血钠、钙等，稀释性低钠需限制低渗液，真性低钠则针对性补充；碳酸氢钠仅用于pH<7.1时，配制成等渗液缓慢输注。其他电解质管理尿量>40ml/h且血钾<5.2mmol/L时开始补钾，每升液体加入20-30mmol氯化钾；血钾<3.3mmol/L时需优先补钾至安全水平再启动胰岛素治疗。钾离子补充每小时监测血钾，防止低钾引发心律失常或高钾导致心脏骤停，儿童需按体重精确计算补钾量。动态监测频率电解质平衡纠正病情监测与管理4.输入标题脉搏与心率监测体温监测每小时测量体温，观察是否出现感染性发热或体温过低，体温异常可能提示感染或循环衰竭等并发症。每1-2小时测量血压，低血压提示血容量不足或休克，需加快补液速度；高血压可能合并应激反应或肾功能异常。密切观察呼吸模式，深大呼吸（Kussmaul呼吸）提示酸中毒未纠正，呼吸浅慢可能为呼吸衰竭前兆。持续心电监护，关注心率变化，若出现心动过速或心律失常，需警惕电解质紊乱（如低钾血症）或酸中毒加重。血压动态评估呼吸频率与深度生命体征监测血糖控制至关重要:空腹血糖正常范围为3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖应低于7.8mmol/L，超出此范围可能提示糖代谢异常。血酮体监测不可忽视:血酮体正常值低于0.6mmol/L，超过1.5mmol/L需警惕酮症风险，超过3.0mmol/L则需紧急处理。综合监测更全面:血糖和血酮体结合监测能更全面反映代谢状况，避免单一指标误导判断，尤其在高血糖或应激状态下更为重要。及时干预是关键:若血糖或血酮持续超出正常范围，应寻求专业医疗指导以调整管理策略，避免病情恶化。血糖与酮体跟踪记录每小时静脉补液量（生理盐水/葡萄糖液），初期补液速度按15-20ml/kg/h，24小时总量达体重10%左右，心功能不全者需调整速度。补液量精确计算留置导尿并记录每小时尿量，尿量<30ml/h提示肾灌注不足，>200ml/h需警惕渗透性利尿导致的脱水加重。尿量监测记录呕吐物、胃肠减压量及腹泻量，电解质丢失（如钾离子）需额外补充，呕吐物呈咖啡色应排查应激性溃疡。异常丢失量统计每8小时汇总入量与出量，维持正平衡（入量>出量）以纠正脱水，但需避免过量补液诱发肺水肿。液体平衡评估出入量记录健康教育实施5.饮食指导控制碳水化合物摄入：每日碳水化合物总量需根据病情调整，优先选择全谷物、燕麦等低升糖指数食物，避免精制糖及含糖饮料，防止血糖剧烈波动。补充优质蛋白与电解质：蛋白质摄入按1-1.5克/公斤体重计算，选择鱼类、鸡胸肉等低脂来源；每日饮用淡盐水或紫菜汤1000-1500毫升，必要时遵医嘱补充钾、钠。定时定量与分餐制：每日分5-6餐进食，每餐主食控制在50-75克生重，搭配非淀粉类蔬菜，建立饮食日记记录餐后血糖反应。胰岛素使用培训演示正确的皮下注射方法（如捏皮注射、45°或90°进针），指导腹部、大腿外侧等部位的轮换注射，避免局部硬结或脂肪增生。注射技术与部位轮换培训患者根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，强调随机血糖>13.9mmol/L或血酮>1.5mmol/L时需立即就医；随身携带葡萄糖片应对低血糖。剂量调整与监测解释DKA急救期静脉胰岛素输注（0.1单位/公斤/小时）与稳定后皮下注射的衔接要点，确保治疗连续性。静脉与皮下过渡血糖与酮体监测每日规律监测空腹及餐后2小时血糖，感染或不适时增加至每日4-7次；配备血酮试纸，血糖持续>13.9mmol/L时同步检测酮体。指导正确使用血糖仪与试纸保存方法，避免因操作误差或试纸受潮影响结果准确性。诱因预防与应急处理明确常见诱因如自行停药、感染、脱水等，强调生病期间不可随意停用胰岛素，需加强监测并保证每日饮水2000mL以上。制定个性化应急方案，包括出现“烂苹果味”呼吸、嗜睡等症状时的就医流程及家属协作要点。长期健康行为培养结合运动指导（每周150分钟有氧活动）与足部护理（每日检查破损、穿透气鞋袜），预防感染等并发症。定期复诊糖化血红蛋白及尿酮体，每3个月由营养师评估膳食结构，动态优化管理方案。自我管理教育出院与随访6.血糖稳定情况评估患者出院前72小时血糖波动范围是否控制在目标区间（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10mmol/L），无低血糖事件发生，且胰岛素剂量已调整为稳定维持量。确认动脉血气pH值>7.3，血清HCO3⁻≥18mmol/L，血酮体转阴，电解质（尤其血钾）维持在3.5-5.5mmol/L正常范围，肾功能指标（BUN、Cr）显著改善。通过标准化评估工具确认患者能独立完成血糖监测、胰岛素注射技术、酮体检测及症状识别，并掌握基础饮食换算与应急处理流程。代谢指标恢复自我管理能力出院状态评估血糖监测方案制定每日7次血糖监测时点（三餐前+餐后2小时+睡前+凌晨3点），使用带有记忆功能的血糖仪并建立监测记录本，特别强调出现血糖>13.9mmol/L或<3.9mmol/L时的应急措施。胰岛素调整原则详细书面指导基础-餐时胰岛素剂量调整方法，包括根据餐前血糖值增减短效胰岛素剂量（每增高2.8mmol/L追加1单位），以及预防运动后低血糖的剂量修正策略。并发症预警体系建立包含多饮多尿加重、呼吸深快、腹痛呕吐、意识改变等DKA前驱症状的预警清单，配套紧急联系医生指征和就近急诊就诊标准。生活方式管理提供个性化膳食计划（碳水化合物占总热量50%-60%且均匀分配），制定循序渐进运动方案（从每日15分钟步行开始），并强调戒烟限酒及足部日常检查要点。01020304家庭护理计划要点三专科门诊随访出院后第