（2026年）酮症酸中毒护理教学查房

酮症酸中毒护理教学查房目录02液体管理策略与监护01病情评估核心要点03胰岛素治疗的精准护理04并发症预防与基础护理05患者教育与健康指导06典型案例分析与讨论病情评估核心要点01密切监测血糖与生命体征动态血糖监测每小时测量毛细血管血糖，重点关注血糖下降速度（建议每小时下降不超过3.9-5.6mmol/L），防止脑水肿。同步记录血压、心率及血氧饱和度，警惕低血容量性休克。电解质追踪每2-4小时检测血钾、钠、氯水平，特别注意补液初期可能加重的低钾血症。心电图监测T波变化可辅助判断血钾异常，及时调整胰岛素泵入速度。评估意识状态变化定期评估睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分），记录最小分值变化。注意嗜睡发展为昏迷的转折点，警惕脑水肿前兆症状如头痛或瞳孔不等大。Glasgow评分系统应用区分高渗性昏迷（常见于HHS）与酮症酸中毒昏迷。典型DKA患者可能出现对称性深腱反射减弱，而局灶性神经体征提示需排除脑血管意外。神经症状鉴别0102识别Kussmaul呼吸特征01呼吸动力学观察记录深大呼吸频率（通常＞20次/分），呼气中丙酮气味检测。监测动脉血气pH值变化，当pH＜7.1时需考虑碳酸氢钠治疗。02代偿机制评估通过PaCO₂值判断呼吸代偿是否充分（预期PaCO₂=1.5×[HCO₃⁻]+8±2）。注意呼吸节律改变可能提示中枢神经系统受累或代谢代偿衰竭。液体管理策略与监护02补液途径与液体种类选择静脉通路建立首选外周静脉留置针或中心静脉导管，确保快速稳定的液体输注通道，严重脱水者需建立双静脉通路同步补液和胰岛素治疗。初始阶段使用0.9%氯化钠注射液快速扩容，当血糖≤13.9mmol/L时切换为5%葡萄糖注射液联合胰岛素（3-4g葡萄糖:1U胰岛素），避免低血糖发生。合并心功能不全者需控制输注速度，采用输液泵精确调控，必要时使用胶体液如羟乙基淀粉维持有效循环血量。晶体液选择特殊情况处理补液量计算与动态调整脱水程度评估按体重10%估算总失水量（成人约6-10L），首日补液量为累计损失量+继续损失量+生理需要量，儿童按50-100ml/kg分阶段补充。01分阶段输注策略第1-2小时快速输注15-20ml/kg等渗盐水（成人1000-2000ml），后续根据血压、尿量调整至250-500ml/h，24小时总量控制在4000-6000ml。电解质监测调整每小时监测血糖变化率（目标3.9-6.1mmol/L/h），每2-4小时检测血钾、钠水平，尿量＞30ml/h后开始补钾（10-20mmol/L液体）。个体化调整原则老年患者减量20%-30%，合并肾功能不全者需限制钠盐输入，根据中心静脉压（CVP）调整输液速度，维持CVP在8-12cmH2O。020304动态平衡阈值：酮症酸中毒患者建议维持负平衡300-500ml/日，但需防止过度脱水导致血液浓缩。监测技术要点：胃肠减压液需用注射器精确计量，汗液按中度出汗500ml/8h估算。预警信号识别：连续2小时尿量<0.5ml/kg/h提示急性肾损伤风险，需立即调整补液速度。特殊场景处置：休克患者应保持入量超出入量20%，同时监测CVP避免容量过负荷。家属教育重点：强调记录饮料包装容量刻度，呕吐物需过滤固体后测量液体部分。数据交叉验证：每日体重变化1kg≈体液变化1000ml，需与出入量记录比对一致性。记录项目入量内容示例出量内容示例关键监测指标基础液体饮用水、汤粥、输液尿液、汗液尿量(>30ml/h)、皮肤弹性特殊治疗化疗药物载体液、营养液呕吐物、引流液血红蛋白、电解质水平危重患者血管活性药物载体、血浆制品伤口渗液、胃肠减压CVP、乳酸值术后患者冲洗液、输血引流袋液体、血性分泌物引流量/颜色、HCT变化内分泌异常口服补液盐腹泻便液、多尿尿比重、血糖波动严格记录24小时出入液量胰岛素治疗的精准护理03小剂量胰岛素持续静滴方法输注设备管理严格无菌操作连接输液管路，每4小时更换输液部位及管路，避免局部感染或血栓形成，同时确保微量泵运行正常无报警。液体配伍选择初期使用0.9%氯化钠注射液作为载体，当血糖降至13.9mmol/L以下时需切换至5%葡萄糖注射液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例维持治疗。标准剂量计算采用每小时每公斤体重0.1U的短效胰岛素持续静脉滴注，需通过微量泵精确控制输注速度，确保胰岛素剂量稳定且可控。治疗初期每小时监测血糖1次，采用快速血糖仪检测指尖血，规范消毒采血部位避免误差，血糖波动超过目标范围时需立即复测确认。密集监测阶段当血糖稳定在8-10mmol/L范围内可延长监测间隔至每2小时，但仍需持续胰岛素输注直至酮体转阴，避免过早转为皮下注射导致病情反复。目标血糖维持血糖下降速度需控制在每小时3.9-6.1mmol/L，若下降过快需减少胰岛素剂量20%-30%，若下降不足则增加剂量10%-20%，每次调整后需重新评估效果。剂量调整原则对于合并肾功能不全或老年患者，需根据肌酐清除率调整胰岛素剂量，并加强血糖监测频率至每30-60分钟1次。特殊情况处理血糖监测频率与剂量调整01020304低血糖风险识别与预防密切观察患者是否出现冷汗、心悸、震颤等交感神经兴奋症状，或意识模糊、嗜睡等中枢神经缺糖表现，尤其注意无症状性低血糖的高危人群。早期症状监测床边常规备50%葡萄糖注射液及口服糖块，一旦确认血糖≤3.9mmol/L立即静脉推注40ml50%葡萄糖，后续改用10%葡萄糖维持输注防止反跳性低血糖。应急处理准备避免胰岛素与葡萄糖输注不同步，严格记录胰岛素使用时间与剂量，对进食困难者提前补充碳水化合物，夜间加强监测防止延迟性低血糖发生。风险因素控制并发症预防与基础护理04感染征象监测与防控每小时测量体温并记录，观察是否出现发热（>38℃）。每日监测白细胞计数及中性粒细胞比例，若白细胞>10×10⁹/L或中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染灶，需进一步排查肺部、泌尿系统等常见感染部位。体温与白细胞监测留置导尿管或静脉导管时，严格无菌操作，每日更换敷料并使用碘伏消毒穿刺点。观察穿刺部位有无红肿、渗液，若出现局部疼痛或发热，需立即拔除导管并送细菌培养。导管相关感染预防卧床患者每2小时翻身拍背，鼓励深呼吸预防肺不张。使用氯己定含漱液每日3次口腔护理，观察口腔黏膜有无白斑（鹅口疮）或溃疡，防止真菌或细菌感染。呼吸道与口腔护理皮肤护理与褥疮预防压力性损伤风险评估使用Braden量表评估患者褥疮风险，重点关注骶尾部、足跟等骨突部位。每2小时协助翻身并保持30°侧卧位，避免长时间受压。使用减压床垫或软枕分散压力。皮肤清洁与保湿每日用温水清洁皮肤，避免碱性肥皂。清洁后涂抹含10%尿素的保湿霜，尤其注意足部、腹股沟等易干燥部位。失禁患者需及时更换尿垫，并使用氧化锌软膏隔离潮湿。注射部位管理胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿、上臂），注射前消毒皮肤。若出现硬结、红肿，改用其他部位并热敷促进吸收。避免同一部位反复注射导致脂肪萎缩。早期损伤处理发现皮肤发红或破损时，使用透明敷料（如水胶体敷料）保护创面。若已形成溃疡，需清创后外用磺胺嘧啶银乳膏，并联系伤口护理小组会诊。每2-4小时检测血钾水平，酸中毒初期血钾可能假性正常，补液后易出现低钾血症（<3.5mmol/L）。若血钾<3.5mmol/L，需在心电监护下以10%氯化钾注射液10-20ml加入500ml液体中缓慢静滴，避免心律失常。电解质失衡的监护要点血钾动态监测高血糖导致高渗状态时，血钠可能假性降低。纠正脱水后需监测血钠变化，若血钠>150mmol/L，需调整补液速度并改用0.45%氯化钠注射液，防止脑桥中央髓鞘溶解症。血钠与渗透压调节长期酸中毒可导致低钙、低镁或低磷血症。若出现手足抽搐或心电图QT间期延长，需静脉补充10%葡萄糖酸钙或硫酸镁。血磷<0.8mmol/L时，口服磷酸盐制剂纠正。钙镁磷补充患者教育与健康指导05疾病认知与诱因宣教病理机制讲解详细解释胰岛素缺乏导致脂肪分解产生酮体的生化过程，说明血糖无法被细胞利用时，身体通过分解脂肪供能会产生大量酸性酮体，引发代谢性酸中毒的机制。症状识别训练通过案例教学让患者掌握"三多一少"症状加重、烂苹果味呼吸、消化道症状等典型表现，培养其早期识别能力。常见诱因警示重点强调自行停药、急性感染、创伤应激和饮食失控是主要诱因，特别指出70%的DKA病例与治疗中断相关，需避免擅自调整胰岛素剂量。饮食控制与碳水管理碳水化合物精确计量指导使用食物秤和升糖指数表，将每日碳水摄入控制在总热量40%以下，优先选择燕麦、全麦面包等低GI食物，避免精制糖和含糖饮料。蛋白质与脂肪平衡推荐每公斤体重1-1.5g优质蛋白摄入，选择鱼类、鸡胸肉等，脂肪以橄榄油、坚果等不饱和脂肪酸为主，严格限制油炸食品。进餐时间规划制定5-6次/日的分餐计划，强调餐前餐后血糖监测，特别指导夜间加餐方案预防黎明现象。应急饮食预案提供呕吐时的流质食谱和脱水时的电解质补充方案，准备无糖藕粉、淡盐水等应急食品。心理支持与随访重要性结构化随访体系建立出院后1周、1月、3月的定期随访节点，包含糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等必查项目，配套24小时应急咨询通道。家庭支持系统构建培训家属掌握低血糖急救、酮体检测等技能，制定家庭监测记录表，明确危机情况联络机制。疾病适应辅导针对确诊初期的焦虑抑郁，采用认知行为疗法帮助患者接受终身管理现实，建立"带病生存"的积极心态。典型案例分析与讨论06成人DKA快速补液案例对于血压90/45mmHg的重度脱水患者，需立即建立双静脉通道，首小时以15-20mL/kg/h（成人约1-1.5L）速度输注0.9%生理盐水，前4小时总量不超过40-50mL/kg。需根据血钠水平调整液体类型（等渗/低渗），并监测中心静脉压防止心衰。每小时评估血流动力学（血压、尿量）、实验室参数（pH、血糖、血酮、电解质）。当血糖≤11.1mmol/L时需切换为5%葡萄糖+胰岛素，维持血糖8-12mmol/L直至酮体清除。pH<6.8时需谨慎使用5%碳酸氢钠（仅当pH≤6.9或HCO3-<5mmol/L），目标为每小时pH上升≤0.1单位，避免纠正过快引发脑水肿。补液速度与容量补液监测指标酸碱平衡管理初始持续静滴胰岛素0.1U/kg/h，血糖下降速度控制在2-4mmol/L/h。需同步补充葡萄糖（血糖≤13.9mmol/L时按2-5g葡萄糖:1U胰岛素比例）防止低血糖。01040302儿童胰岛素精确调控案例小剂量胰岛素方案血钾<3.3mmol/L需优先补钾（40mmol/L输液浓度），待尿量恢复后按20-30mmol/L维持。血钠纠正速度不超过0.5mmol/L/h，防止渗透压波动。电解质精细调整每2小时检测血糖、血酮、电解质，目标血酮下降≥0.5mmol/L/h。酮体转阴后仍需维持胰岛素治疗12-24小时，防止反跳。代谢指标监测儿童按20mL/kg等渗盐水快速扩容，后续补液量=累积损失量（50-100mL/kg）+维持量，24小时均匀输注，警惕脑水肿（头痛、意识改变）。容量管理特殊性老年患者并发症预防案例心肾功能保护采