护理文书书写规范培训试题（附答案）

护理文书书写规范培训试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于护理文书法律属性的描述，正确的是：A.仅作为医疗质量评价依据B.是医疗纠纷中护士的唯一举证材料C.属于具有法律效力的医疗文件D.仅用于科室内部质量控制2.体温单中口温测量的正常范围是：A.36.0-37.0℃B.36.3-37.2℃C.36.5-37.5℃D.36.2-37.3℃3.护理记录中“现存护理问题”的记录应使用：A.医学术语B.患者主诉语言C.口语化表达D.科室内部简称4.危重患者护理记录的记录频次要求为：A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录C.每日至少记录2次D.医嘱未特殊要求时无需记录5.手术护理记录中“器械、敷料清点”栏的填写要求是：A.由巡回护士单独核对后填写B.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后三次核对C.仅记录未使用的器械数量D.术后24小时内补记即可6.出入液量记录单中“尿量”的记录单位应为：A.毫升（ml）B.升（L）C.滴/分钟（gtt/min）D.克（g）7.护理文书书写出现错字时，正确的修改方法是：A.用修正液覆盖后重写B.划双横线并签署修改者姓名及时间C.直接涂黑后在旁边补写D.撕去错误页重新书写8.一般患者护理记录的书写时间应具体到：A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、时D.年、月、日、时、分9.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“0”B.“3”C.“×3”D.“/3”10.护理记录中“措施（I）”部分应重点记录：A.患者的主观感受B.已实施的护理行为及依据C.医生开具的医嘱内容D.家属的意见和建议11.手术护理记录中“皮肤情况”栏需记录：A.仅记录手术区域皮肤B.患者全身皮肤完整性及特殊情况C.仅记录压疮部位D.无需记录，由病房护士负责12.新生儿体温单中“体重”栏的记录要求是：A.入院时测量1次即可B.每日测量并记录C.仅记录出生体重D.病情稳定时每周测量1次13.护理文书中“签名”部分的要求是：A.可由实习护士代签带教老师姓名B.必须使用全名且清晰可辨C.可用英文缩写代替D.夜班护士可提前签署次日姓名14.出入液量记录中“输入液体”不包括：A.静脉输注的生理盐水B.鼻饲的营养液C.口服的温水D.腹腔冲洗液的入量15.护理记录中“效果（O）”部分应体现：A.护理措施的具体操作步骤B.患者对护理措施的反应及结果C.下一步护理计划D.医生对治疗效果的评价二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂2.体温单需要填写的内容包括：A.入院、转入、手术时间B.血压、体重C.大便、小便次数D.药物过敏史3.护理记录单（一般患者）应重点记录的内容有：A.患者主诉及生命体征B.护理措施的实施及效果C.特殊检查/治疗后的反应D.家属探视情况4.危重患者护理记录需包含的项目有：A.意识状态、瞳孔变化B.各种管道的护理情况C.出入液量详细数据D.家属沟通内容5.手术护理记录的填写要求包括：A.术中用药需记录药名、剂量、时间B.器械清点需双人核对并签名C.患者体位及皮肤受压情况D.术后送返病房的时间及交接内容6.出入液量记录的注意事项有：A.每24小时总结一次总量B.口服液体需记录具体种类和量C.引流液需区分性质（如血性、脓性）D.尿失禁患者的尿量可估算记录7.护理文书中“时间”的书写规范包括：A.采用24小时制B.具体到分钟（如14:30）C.日期与时间之间用“年-月-日”格式（如2024-05-20）D.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记8.护理记录中“护理问题”的表述应符合：A.PES模式（问题-病因-症状）B.使用NANDA护理诊断名称C.避免与医疗诊断重复D.体现患者当前最主要的健康问题9.体温单中“脉搏”与“心率”的绘制方法正确的是：A.脉搏用红点“●”表示B.心率用红圈“○”表示C.脉搏与心率重叠时，先画红圈再画红点D.脉搏短绌时需绘制脉搏线与心率线10.护理文书归档管理的要求包括：A.住院期间由科室保管B.出院后交病案室永久保存C.电子护理文书需定期备份D.患者可复印客观护理记录三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书可以使用蓝黑墨水或黑色签字笔书写，电子文档可使用宋体。（）2.患者拒绝测量体温时，护理记录应写“患者拒绝测T，已宣教”。（）3.手术护理记录中“器械清点不符”时，应立即报告医生并记录处理过程。（）4.新生儿体温单中“出生体重”应在入院时测量并记录，无需标注“出生时”。（）5.护理记录中“患者诉切口疼痛”属于客观资料，“疼痛评分5分”属于主观资料。（）6.出入液量记录单中“引流液”需记录颜色、性质及量，如“腹腔引流液：血性，50ml”。（）7.体温单中“呼吸”的记录应在体温栏下方用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸数用蓝线相连。（）8.护理文书中“签名”部分，实习护士需在带教护士指导下书写，由带教护士单独签名即可。（）9.危重患者护理记录中“意识状态”应使用规范术语，如“嗜睡”“昏迷”，避免使用“神志不清”等模糊表述。（）10.电子护理文书修改时，应保留原记录内容，显示修改痕迹并记录修改人信息。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写中“客观真实”原则的具体体现。2.危重患者护理记录的“动态连续性”要求包括哪些内容？3.体温单中“脉搏短绌”的绘制方法及记录要求是什么？4.护理记录中使用“PIO”模式时，各字母的含义及书写要点是什么？五、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2024年5月20日10:00收入普外科。入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主诉“右下腹痛6小时，伴恶心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30返回病房，术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，0.9%氯化钠500ml+头孢曲松2g静滴q12h，5%葡萄糖500ml+维生素C2g静滴qd。责任护士于17:00书写术后护理记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳。已告知家属注意事项，液体输注顺利。”请指出该护理记录存在的问题，并按照规范重新书写。答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.B5.B6.A7.B8.D9.C10.B11.B12.B13.B14.D15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ACD9.ABD10.ACD三、判断题1.√2.√3.√4.×（应标注“出生时体重”）5.×（“患者诉切口疼痛”为主观资料，“疼痛评分5分”为客观资料）6.√7.×（呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，不连线）8.×（实习护士需双签名：实习护士+带教护士）9.√10.√四、简答题1.具体体现：①记录内容来源于护士直接观察或测量的客观数据（如生命体征、分泌物量等）；②引用患者主诉时需使用引号标注（如“患者诉‘胸闷’”）；③避免主观推断性描述（如“患者可能疼痛”应改为“患者诉切口疼痛，评分5分”）；④记录时间、内容与实际护理行为一致，禁止提前或延迟补记。2.动态连续性要求：①根据病情变化随时记录（如意识、瞳孔、生命体征的变化）；②记录护理措施的实施时间、具体内容（如“10:00遵医嘱静推呋塞米20mg”）；③记录措施后的效果评价（如“10:15患者尿量增加，30分钟内排尿150ml”）；④体现病情演变过程（如“12:00意识由嗜睡转为浅昏迷”）；⑤交接班时需记录患者当前状态及重点观察内容。3.绘制方法：①脉搏用红点“●”表示，心率用红圈“○”表示，分别绘制在体温单相应时间格内；②脉搏与心率重叠时，先画红点再用红圈覆盖；③脉搏短绌时，需在体温单下方用蓝笔以“脉搏/心率”形式记录（如“88/110”），并在相邻两次脉搏短绌之间用蓝线连接脉搏点，红虚线连接心率点。4.PIO模式含义及要点：P（Problem）：护理问题，需明确具体（如“疼痛：与手术切口有关”）；I（Intervention）：护理措施，应记录具体操作、依据及时间（如“16:40协助患者取半卧位，遵医嘱予切口冰敷20分钟”）；O（Outcome）：效果评价，需体现患者反应及目标达成情况（如“17:00患者诉疼痛减轻，评分由6分降至3分”）。书写时需注意P、I、O一一对应，避免笼统描述。五、案例分析题存在问题：①内容不完整：未记录术后生命体征（如返回病房时的T、P、R、BP）、意识状态、切口情况（如敷料是否干燥）、引流管情况（如是否留置腹腔引流管及引流液量）；②措施不具体：“已告知家属注意事项”未说明具体内容（如“告知家属保持患者去枕平卧位6小时，观察切口渗血情况”）；③效果未评价：未记录液体输注的具体情况（如“头孢曲松组液体于16:45开始输注，滴速40滴/分，穿刺部位无红肿渗出”）。规范记录：2024-05-2017:00患者于16:30在硬膜外麻醉下阑尾切除术后安返病房，意识清楚，呼之能