深静脉血栓医学知识培训专家讲座

静脉血栓栓塞症VTE第1页定义静脉血栓栓塞症（VTE）是一个严重威胁生命疾病。临床包含深静脉血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症系指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,即通常所称肺栓塞。二者是同一疾病病程两个不一样阶段,是患者围手术期主要死亡原因之一，也是医院内非预期死亡主要原因.第2页定义所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deepvenousthrombosis），是指静脉管腔内因为各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成经典临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。不过血栓形成早期能够没有显著症状，这是静脉血栓轻易被忽略原因之一第3页高危原因在第一次患VTE患者中，50-75%存在明确危险原因。VTE危险原因包含：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或取得性血栓形成倾向等，这些危险原因通常合并存在。第4页本病在年纪和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成61.2％，下腔静脉血栓形成14.3％，二者共占75.5％；上腔静脉血栓形成20．4％，上肢静脉血栓形成4.1％。其中并发肺栓塞2％。第5页静脉血栓形成原因：1.血流迟缓-----术后长久卧床或制动、2.静脉壁损伤（尤其是内膜损伤）----手术创伤，或经静脉输注液体及药品3.血液凝固性增高----手术创伤应激性反应能够引发血小板反应性改变第6页静脉血栓形成血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体深静脉主干，若不能及时诊疗和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者生活质量；有病人手术做得很成功，不过术后几天一下床，竟突然死亡。原来，患者在术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落造成肺栓塞而殒命。一旦发生，无特效治疗。第7页静脉血栓形成绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢深静脉，这与下肢静脉解剖及功效有亲密关系：下肢静脉含有较多静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢静脉压远高出身体其它部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生"泵"作用，所以，站立和坐位时，下肢静脉血回流较迟缓。当无显著静脉内膜损害时血栓形成经常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可造成肺栓塞。第8页静脉血栓形成诊疗临床表现

a.Homan’s征b.患肢疼痛、肿胀、皮肤发白c.全身反应表现诊疗

a.静脉造影b.多普勒超声检验c.放射性核素检验d.电阻抗体积描记法检验e.静脉压测定第9页静脉血栓形成诊疗1.问询有没有外伤史，受伤时间及治疗情况，有没有长久卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药品史，有没有重复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致，起病部位及发展情况，疼痛性质，有没有发烧、患肢肿痛等。第10页静脉血栓形成诊疗2.局部检验时应注意患肢有没有压痛，压痛部位，肿胀情况(每日用卷带尺准确地测量周长,以膝上20cm和膝下15cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差)，皮肤颜色和温度(与对侧相比，最好用皮肤温度测量器测量)，肢体远端脉搏有没有改变，能否在体表扪到有压痛条索状物，有没有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素从容、湿疹及溃疡形成等。第11页静脉血栓形成诊疗3.诊疗有困难时或为明确病变范围，可行超声检验、脉冲多普勒频谱检验、静脉造影术(可有效地判断有没有血栓、血栓位置、范围、形态和侧支循环)第12页治疗

1.非手术疗法a.静卧抬高患肢b.溶栓治疗尿激酶和链激酶c.抗凝治疗d.其它办法2.手术疗法血栓取除术:第13页DVT重在预防对全部下肢大型手术病人进行一级预防.预防办法包含：1、防止术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；2、勉励病人足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；3、让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。第14页DVT重在预防4、手术时防止损伤血管内膜5、下肢静脉插管不宜过久6、增加血容量，降低血液粘稠度7、小剂量肝素作预防性注射（在骨科,胸科大手术前常规给予小剂量抗凝药品）对术后年老或心脏病患者要愈加重视。第15页DVT早期诊疗及主要性

首先是在发病时间判断上。因为静脉系统存在大量侧枝循环，早期血栓形成并不会妨碍静脉血顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，普通临床上出现下肢肿胀才得到诊疗病例，往往发病时间已经超出数天.第16页DVT早期诊疗及主要性静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化。机化静脉血栓就极难用溶栓方法去处理。手术取栓也很不适合，因为机化血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会造成静脉壁损伤造成更大范围血栓形成。所以，早期诊疗非常主要。第17页DVT早期诊疗即使早期DVT没有显著症状,还是能够经过仔细体检发觉一些蛛丝马迹。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提醒小腿静脉血栓形成（Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症缘故，一样道理，大腿根部压痛往往提醒股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊疗。这么，大部分深静脉血栓病例就能够得到早期诊疗。第18页DVT治疗

一、溶栓指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓首选治疗.原因有三：第19页DVT治疗一是静脉血栓临床表现滞后，溶栓药品对机化血栓无效；二是溶栓药品出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓治疗效果并不优于抗凝治疗。第20页DVT治疗伴随介入技术发展，置管溶栓开展是否能够降低并发症、提升治疗效果，还在深入经验积累中。第21页DVT治疗二、抗凝只要病人没有出血倾向或凝血功效方面问题，普通首选抗凝治疗。抗凝治疗作用在于预防血栓继续蔓延或形成新血栓，给侧枝循环开放缓解症状争取条件。

第22页DVT规范治疗INR汉字称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂国际敏感指数(ISI)推算出来.INR=(病人PT/正常对照PT)ISI.采取INR使不一样试验室和不一样试剂测定PT含有可比性,便于统一用药标准。第23页DVT规范治疗健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓患者INR值普通应保持在2.0～2.5之间；有心房纤维性颤动患者INR值普通应保持在2.0～3.0之间。然而，理想INR值一定要为每一个病人制订个性化指标。当INR值高于4.0时，提醒血液凝固需要很长时间，这可能引发无法控制出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效抗凝。第24页DVT规范治疗（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期能够诱导血栓形成。所以，一定要使用低分子肝素作为开启抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。第25页DVT规范治疗（3）调整华法林剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最正确。（4）抗凝治疗时间在3~6个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，防止大减大增第26页DVT规范治疗(6)影响华法林原因较多，个体差异大，尽可能最少每两周检验INR。（7）使用华法林品牌不要轻易更变。因为每家产品药效不一样。（8）使用肝素后要检验血小板，预防肝素诱导血小板降低症（又称HIT）。第27页不规范深静脉血栓治疗后果

一、以辅助药品治疗替换抗凝药品。这种情况轻易造成新鲜血栓形成，肺栓塞概率大大增加。二、抗凝药品剂量和时间不足，造成效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三、抗凝药品剂量过大，或是过分采取溶栓药品，造成出血。

第28页有出血倾向可选择治疗方式

病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功效不良病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人假如有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。

第29页深静脉血栓护理

1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2、尽可能采取患肢远端浅静脉给药，使药品直接到达血栓部位，增加局部药品浓度(普通患肢只作为溶栓药品给药路径，不作其它药品输入)。第30页深静脉血栓护理3、禁止按摩、推拿患肢，保持大便通畅，防止用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4、防止碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情第31页深静脉血栓护理6、每班测量大腿周径，亲密观察患肢周径及皮肤颜色、温度改变。7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，预防褥疮发生。第32页深静脉血栓护理8、亲密观察凝血功效改变，注意出血倾向，发觉牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，轻易脱落，在溶栓治疗时，要愈加警觉肺栓塞发生，高度重视患者出现胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状一旦出现上述情况，应马上通知医生.第33页恢复期护理在患肢水肿显著减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，预防新血栓形成。活动应循序渐进，不可过分，防止久站。有些患者因为遗留下肢静脉瓣功效不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢.第34页深静脉血栓后遗症规范治疗

药品溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗效果差，通畅率低。手术架桥或转流效果一样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学支持。第35页深静脉血栓后遗症规范治疗所以，治疗目标主要是：1、控制或缓解下肢静脉血栓后遗症症2、促进深静脉管腔再通第36页深静脉血栓后遗症规范治疗假如下肢深静脉B超或髂静脉CT提醒深静脉依然存在阻塞情况，首先考虑保守治疗。保守治疗方法包含：（1）压力治疗；（2）药品治疗。压力治疗效果优于药品治疗第37页深静脉血栓后遗症规范治疗下肢深静脉压力梯度改变是从上至下逐步增加，而压力治疗就是经过消除这种压力而到达治疗目标。惯用压力治疗方法分为：（1）间歇性充气泵压迫治疗；（2）带压力梯度弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗效果优于弹力袜。第38页肺栓塞诊疗

1床症状出现比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见症状，尤以活动后显著。(2)胸痛，包含胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。(3)晕厥（11%～20%)，可为PTE唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊慌甚至濒死感（55%）。(5)咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。第39页肺栓塞诊疗2体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见体征。(2)心动过速（30%～40%）。(3)血压改变，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%）。(5)发烧（43%），多为低热，少数患者可有中度以上发烧(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液对应体征（24%～30%）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。第40页肺栓塞诊疗3．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分患者结果能够正常。4.心电图：大多数病例表现有非特异性心电图异常。较为多见表现包含V1－V4T波改变和ST段异常.第41页肺栓塞诊疗5.胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性.6.超声心动图：在提醒诊疗和除外其它心血管疾患方面有主要价值7.血浆D－二聚体（D－dimer）8.核素肺通气／灌注扫描是PTE主要诊疗方法。经典征象是呈肺段分布肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。第42页肺栓塞诊疗9.螺旋CT和电子束CT造影：能够发觉段以上肺动脉内栓子，是PTE确实诊伎俩之一。10.磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊疗敏感性和特异性均较高，防止了注射碘造影剂缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接收，适合用于碘造影剂过敏患者。第43页血浆D－二聚体（D－dimer）D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标识物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D－二聚体对PTE诊疗敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D－二聚体升高。在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大排除诊疗价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠检测方法，提议采取。第44页

急性PTE治疗

普通处理对高度可疑或确诊PTE患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气改变，入住ICU。为预防栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，防止用力；对于有焦虑和惊慌症状患者应予抚慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发烧、咳嗽等症状可给予对应对症治疗。第45页

急性PTE治疗

呼吸循环支持治疗对有低氧血症患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应防止做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽可能降低正压通气对循环不利影响。第46页

急性PTE治疗

对于出现右心功效不全，心排血量下降，但血压尚正常病例，可予含有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药品，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，普通所予负荷量限于500ml之内。第47页急性PTE治疗溶栓治疗可快速溶解部分或全部血栓，主要适合用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压病例；若无禁忌证，能够进行溶栓；溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗普通定为14天以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格要求。溶栓应尽可能在PTE确诊前提下慎重进行。对有溶栓指征病例宜尽早开始溶栓。第48页急性PTE治疗以下方案与剂量主要参考欧美推荐方案，供参考使用：

（1）尿激酶负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随即以2200IU／kg/h连续静滴12小时;另可考虑

2小时溶栓方案：2万IU/kg连续静滴2小时。

（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随即以10万IU／h连续静滴24小时。链激酶含有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。

（3）rtPA50～l00mg连续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求第49页急性PTE治疗抗凝治疗为PTE和DVT基本治疗方法，能够有效地预防血栓再形成和复发，同时，机体本身纤溶机制溶解已形成血栓。当前临床上应用抗凝药品主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。普通认为，抗血小板药品抗凝作用尚不能满足PTE或DVT抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效抗凝治疗。第50页急性PTE治疗华法林：在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后第1～3天内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～50mg／d。因为华法林需要数天方能发挥全部作用，所以,与肝素需最少重合应用4～5天，当连续2天测定国际标准化比率（INR)到达2.5(2.0～3.0)时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停顿使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。应依据INR或PT调整华法林剂量。在到达治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每七天监测2～3次，以后依据INR稳定情况每七天监测1次或更少。若行长久治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。第51页预防骨科大手术DVT形成办法1.基本预防办法：（1）手术操作轻巧、精细、防止损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，勉励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液粘度。第52页预防骨科大手术DVT形成办法2物理预防办法：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，防止血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药品预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适合用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防患者，可在对侧肢实施预防。第53页预防骨科大手术DVT形成办法以下情况禁用物理预防办法：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适合用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接收皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其它缺血性血管病、腿部严重畸形第54页预防骨科大手术DVT形成办法3.药品预防办法：有出血风险患者应权衡降低DVT发生率与增加出血危险关系:DVT开始预防时间和时限:骨科大手术围手术期DVT高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有显著临床表现，但后果严重，对DVT预防应尽早进行。第55页预防骨科大手术DVT形成办法DVT开始预防时间和时限骨科大手术围手术期DVT高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有显著临床表现，但后果严重，对DVT预防应尽早进行。第56页预防骨科大手术DVT形成办法时间:选择DVT药品预防时间窗应权衡风险与获益：理论上越靠近手术给药，血栓预防效果越好，但同时发生出血并发症危险越高。对于大部分接收低分子肝素预防骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相同，但术前给药出血风险相对