山大临床麻醉学课件：心肺脑复苏

心肺脑复苏

（CardiopulmonaryCerebral

Resuscitation，CPCR）山东大学齐鲁医院麻醉科李亮病例一女，32岁，因大泡表皮松解型药疹伴脱水、呼吸困难、意识不清、烦躁入住ICU病房。次日行气管切开术，术前给予咪达唑仑5mg静推镇静。术中发现呼吸心跳停止，给予紧急心脏按压、气管插管，静脉推注肾上腺素1mg，病人呼吸心跳恢复。当日下午又发现心电图呈直线，再次行心脏按压，阿托品1mg静注，病人挣扎，遂停止心脏按压。病人经治疗2周后痊愈出院。病例二女，25岁，因90％大面积烧伤全麻下行削痂植皮术。术中出现血压下降，给予间腔胺推注。此时手术室停电，麻醉机有蓄电池可以工作，但监护仪不能工作。麻醉医师用听诊器和袖袋血压计继续监护病人生命体征，发现心跳骤停。立即心脏按压，静推肾上腺素、阿托品等药物。病人心跳恢复。术毕转ICU继续治疗。心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralre-suscitation,CPCR)

广义的复苏：各种危重情况被逆转而恢复正常状态，如休克、昏迷、严重心律失常、高热的复苏等。心肺脑复苏概念☆心跳骤停（cardiacarrest）是指急性原因导致的心脏突然失去有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始。☆心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR)指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救护措施。它包括基础生命支持或初期复苏(BLS)、进一步生命支持或后期复苏(ALS)、延续生命支持或复苏后治疗(PLS).

心脏骤停的病因可分成心源性和非心源性两大类

一、

心源性心脏骤停

多见于冠心病或其他心脏病。

二、

非心源性心脏骤停

（一）各种原因引起的呼吸停止

：窒息、溺水、气道异物、脑卒中、海洛因和麻醉剂等药物过量、头部外伤等。

（二）电解质紊乱或酸碱平衡失调

：临床上出现高钾血症、低钾血症、低镁血症或酸中毒等情况时，均有可能发生心脏骤停。

(三）洋地黄等药物中毒：

运用抗心律失常药或洋地黄等药物时，也可能会发生心脏骤停。

（四）青霉素等过敏反应

一些药物如：青霉素等发生严重过敏反应时，可能会出现心脏骤停。

（五）其他意外：

手术和麻醉意外、压迫眼球或颈动脉窦方法不当、电击、雷电等情况下，也可能发生心脏骤停。

有人将常见原因归结为6H和5THypoxia(缺氧）Hydrogenion-acidosis(酸中毒）Hypokalemia/HyperkalemiaandotherelectrolytesHypothermia/Hyperthermia(低体温/体温过高）Hypovolemia(低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia(低、高血糖）Trauma外伤Tablets药物Tamponade心包填塞Thrombosis-pulmonaryandcoronary肺和冠状血管栓塞Tension-pneumothorax,asthma气胸，哮喘心跳骤停的类型

根据心脏状态和心电图表现，心搏停止分三种类型（1）心搏停顿：心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。（2）心室纤颤：心室心肌呈不规则蠕动，但无排血功能。在心搏停止早期最常见，约占80%。（3）心-电机械分离：心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。

以上三种类型，可互相转化，但其后果均是心脏不能有效泵血，故均应立即进行心肺复苏。心跳骤停的诊断心跳骤停的临床征象：患者意识丧失，股动脉和颈动脉的搏动消失，依据这两点可肯定诊断此外还可能有面色苍白或转为紫绀、瞳孔散大、喘息、或短暂而缓慢叹气样抽气样呼吸亦或呼吸停止等征象。在诊断和急救时注意避免下列几点：a.等待静听心音；b.等待心电图检查；对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，最好在10秒内明确诊断心肺复苏的时间紧迫性

心跳呼吸突然停止后，血液循环终止。脑细胞由于对缺氧十分敏感，一般在循环终止4—6分钟即发生严重损害，甚至不能恢复。在常温情况下，心搏停止3s:患者感头晕

10-20s即可发生昏厥或抽搐

45-60s后瞳孔散大，呼吸停止

4-6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。大量实践表明，4min内进行复苏者可能有50%患者被救活；4-6min开始复苏者，10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活可能性更少。心肺脑复苏的阶段初期复苏或基础生命支持（basiclifesupport，BLSP）后期复苏或高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）复苏后治疗（post－resuscitationtreatment，PRT）生存链：2010版立即确认心脏停止并启动EMS尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理

基础生命支持复苏程序——BLS2011心肺复苏指南推荐按照英文字母C、A、B、D的顺序进行。CABD基础生命支持复苏程序——BLS识别心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

电除颤(D,electricdefibrillation)C－人工循环-胸外心脏按压法

按压胸骨中下1/3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处）。患者应仰卧于硬板床或地上。快速确定按压部位：首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移；肋弓和剑突交点处寻找肋骨下切迹；然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；再将定位手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，两手手指交叉、互握抬起人工循环-胸外心脏按压法抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按压。按压用力方式：按压应平稳、有规律地进行，不能间断；按压必须有力和快速；垂直用力，不能左右摆动；放松时手掌根部不要离开胸壁，但应尽量放松（胸骨不受压）。按压与放松时间大致相等。按压频率至少100次/分。对成人患者按压深度为至少5cm。按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。如多人救护，则交换进行，另一人人工呼吸；按压：吹气=30：2抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续做心脏按压和人工呼吸，以后每隔4—5分钟检查一次，检查时间不要超过5秒如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。人工循环-胸外心脏按压法禁忌症开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张力性气胸者。前胸有多根多处肋骨骨折。心肺有严重损伤者。并发症肋骨骨折最常见，胃破裂或胃粘膜撕裂开胸心脏按压

（openchestcompression)优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量。适应症：胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心脏压塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，开胸手术过程中发生心脏停搏，胸外心脏按压效果不佳超过10min并具备开胸条件A—开放气道将患者放置适当体位正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。畅通呼吸道

1）仰头举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颌角处，抬起下颌，使下颌与耳垂连线与地面垂直。

2）仰头抬颈法

3）仰头拉颌法畅通呼吸道后，判断呼吸是否存在方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。注意：a.气道开放位置；b.观察5s左右；c.有呼吸者呼吸道是否通畅；d.无呼吸者立即做人工呼吸；e.部分呼吸道不畅致窒息，通畅呼吸道后呼吸心搏恢复。B人工呼吸—口对口人工呼吸

人工呼吸：口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落避免过度通气心肺复苏—BLS（CAB）心肺复苏—BLS(CAB)球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩

1、“C”左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。

2、“E”中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。

3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s心肺复苏—BLS(CAB)早期心脏电除颤

电极板位置：右手APEX放置于患者左侧心尖部，即左腋中线第5肋间；左手STERNUM放置于患者右侧，心底部，即右锁骨中线第2～3肋间内容建议识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序C→A→B按压速率＞100次/分按压幅度＞5cm胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；2min交换一次气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压-通气比（置入高级气道前）30:2通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）呼吸：10-12次/分；与胸外按压不同步大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。CPR四个步骤胸外心脏按压开放气道人工呼吸心脏电除颤

心肺复苏有效指征眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小高级生命支持——ALS

又叫后期复苏（advancedlifesuppor，ALS），为初期复苏的继续，是借助于器械设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。高级生命支持复苏程序——ALS

呼吸道的管理口咽或鼻咽通气道气管插管：可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸连接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧越早越好简易呼吸器或便携式人工呼吸器高级生命支持复苏程序——ALS

监测心电图PaO2和PaCO2血压尿量、尿比重及镜检CVP高级生命支持复苏程序——ALS

非同步直流电除颤

早期除颤在心跳呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。这类患者能存活的要素包括：有医护人员及早到达现场；及早心肺复苏；及早除颤；及早加强治疗。除颤必须及早进行的原因：1）大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。高级生命支持复苏程序——ALS

非同步直流电除颤

胸外电除颤：成人200J，小儿2J/kg胸内除颤：成人20－80J，小儿5－50J再次除颤：360－400J电转复：室性心动过速不超过50J，房扑25J，阵发性室上性心动过速和房颤75－100J高级生命支持复苏程序——ALS

心肺复苏的药物治疗

用药目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。给药途径

1.静脉内给药：首选，如已有中心静脉置管则应由中心静脉给药。

2.如已气管内插管而开放静脉困难时，应由气管内给药，亦可快速有效吸收。

3.心内注射高级生命支持复苏程序——ALS

心肺复苏的药物治疗

肾上腺素：首选，具有α与β肾上腺能受体兴奋作用。1mg静脉内推注，每3~5min一次；应用越早越好。利多卡因：适用于治疗室性早搏或阵发性室速；对除颤后又发室颤需要反复除颤的病例，可使心肌的激惹性降低，或可缓解室颤的复发。因其显效快，时效短（一次静脉给药保持15~20min），临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1-1.5mg/kg静脉缓慢注射，继而静脉滴注1—4mg/min。高级生命支持复苏程序——ALS

心肺复苏的药物治疗

胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属Ⅲ抗心律失常药物。适宜于严重心功能不全患者的治疗，用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。阿托品（Atropine）：作用于副交感神经，加强窦房结自主性和房室传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。对将要停搏的缓慢心率，阿托品1mg静推，每3~5min1次，总量不超过3mg。高级生命支持复苏程序——ALS

心肺复苏的药物治疗

碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，开始1mmol/kg，或按以下公式计算：碳酸氢钠（mmol）＝【BE×体重（kg）】/4其他：多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

高级生命支持复苏程序——ALS

体液治疗

纠正低血容量：以晶体为主，适当输入胶体，维持CVP在10－15cmH2O心肺复苏的有效指标

自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现。瞳孔变