山大临床麻醉学课件：椎管内麻醉

椎管内麻醉山东大学齐鲁医院麻醉科李亮椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用。蛛网膜下腔阻滞（spinalblock）腰麻或脊麻硬膜外阻滞（epiduralblock）腰硬联合阻滞（CSEA）骶管阻滞第1节椎管内的解剖与生理基础一、椎管的解剖（一）脊柱和椎管四个生理弯曲颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后

椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔（二）椎管外软组织棘上韧带棘间韧带黄韧带（三）脊髓及脊神经脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间。成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。脊髓的血供脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊神经脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段为副交感传出）后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副交感传入）植物神经纤维和多数感觉神经纤维为无髓鞘纤维，接触较低浓度的局麻药即被阻滞运动神经纤维为有髓鞘纤维，往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动甲状软骨－颈2神经；胸骨柄上缘－胸2神经；乳头－胸4神经；剑突下－胸6神经；季肋部肋缘－胸8神经；平脐－胸10神经；耻骨联合－胸12神经；大腿前面－腰1-3神经；小腿前面和足背－腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部－骶神经支配；上肢－颈3~胸1神经支配。（四）椎管内腔和间隙蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜，终止S2水平（硬膜囊），内含脑脊液，L2以下无脊髓硬膜外腔：硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜），上止枕骨大孔，下至骶裂孔，疏松的结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富的静脉丛，血管菲薄硬膜下间隙：硬脊膜和蛛网膜，潜在腔隙二、椎管内麻醉的生理学基础（一）蛛网膜下腔阻滞的生理脑脊液成人120～150ml，脊蛛网膜下腔25～30mlpH7.35，比重1.003～1.009压力：侧卧70～170mmH2O，坐位200~300mmH2O药物作用部位腰麻直接作用脊神经根和脊髓表面阻滞顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序则相反。阻滞平面差别：交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。（二）硬膜外阻滞的作用机理作用部位：椎旁神经阻滞，并沿神经束膜及软膜下分布，阻滞脊神经根及周围神经；经根蛛网膜绒毛，从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜，进入脑脊液中，产生“延迟”脊麻。经毛细血管进入血液循环（三）椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对全身系统的影响，主要取决于阻滞的范围及阻滞的程度。1.对循环系统的影响

血压下降：平面在T12以下血压下降发生率很低，T4以上，血压下降约44％，以下者下降21％。易发生低血压的因素：老年人、贫血、循环血容量不足、营养不良、长期卧床、水和电解质紊乱、低氧血症及CO2蓄积或体位改变等。心率：平面在T4以下时通过静脉心脏反射致心率减慢；高于T4时由于心加速神经（T1－T4）麻痹而引起心动过缓心输出量随阻滞平面升高心输出量下降冠状动脉血流量主要取决于MAP（尤其是舒张压）及心肌耗氧。脊麻时MAP下降程度与冠状动脉血流成正比，但心肌耗氧也相应减少，故一般不致于发生心肌缺血。2.对呼吸系统的影响多数学者认为对呼吸的影响取决于阻滞平面，低位时对通气影响不大，阻滞平面升高，肋间肌麻痹广泛，便可发生通气不足，当阻滞平面达颈部，膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。镇静镇痛药物、足月妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水、腹腔内手术添塞物支配支气管平滑肌的交感神经纤维来源于T4－5脊段，一旦被阻断，有可能诱发哮喘3.对胃肠道的影响由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，胃肠蠕动亢进，容易产生恶心呕吐。肝脏血流也减少硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高，术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用。4.对肾脏的影响肾血流减少，但没有临床意义。椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留，病人常常需要使用尿管。第2节蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为脊麻或腰麻。分类：根据阻滞范围：高位脊麻（平面超过T4）、中位脊麻（T5－T9）、低位脊麻（T10）、鞍麻（局限于会阴及臀部）、单侧阻滞一、适应证和禁忌证（一）适应证1.下腹部手术2.肛门及会阴部手术3.盆腔手术4.下肢手术（二）禁忌证1.精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的病人。2.严重低血容量的病人。3.凝血功能异常的病人。4.穿刺部位有感染的病人5.中枢神经系统疾病。6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，禁用脊麻。脊椎畸形者，使解剖结构异常，也应慎用脊麻。二、蛛网膜下腔阻滞穿刺技术（一）穿刺前准备1.麻醉前用药用量不宜过大，应让病人保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。常于麻醉前1小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g（成人量）。2.麻醉用具（二）穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位，一般可取侧位或坐位，以前者最常用。（三）穿刺部位和消毒范围蛛网膜下腔常选用腰3-4棘突间隙。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙。消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。（四）穿刺方法穿刺点用0.5%~1%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。1.直入法2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润。适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人三、常用药物（一）常用局麻药布比卡因8-15mg+10%葡萄糖1ml，5～10min起效，维持90～120min丁卡因10-12mg+1ml脑脊液＋10%葡萄糖1ml，5～6min起效，维持90～120min罗哌卡因10－15mg＋1ml脑脊液，（二）血管收缩药麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素（新福林）目前认为，血管收缩药能否延长局麻药的作用时间，与局麻药的种类有关。麻黄碱、新福林作用于脊髓背根神经元α-受体，也有一定的镇痛作用，与其延长麻醉作用时间也有关。四、影响阻滞平面的因素局麻药的剂量及比重注药时病人的体位穿刺部位注药速度5S/ml针尖斜口方向病人身长五、麻醉中的管理（一）血压下降和心率缓慢补充血容量、血管收缩药、阿托品、将子宫推向左侧（二）呼吸抑制面罩通气、气管插管控制呼吸（三）恶心呕吐诱因有三：①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏。六、连续蛛网膜下腔阻滞每次给药量少，对循环干扰少，阻滞时间可随意控制，尚可用作术后镇痛；但置管困难，术后头痛发生率高，而且有神经损伤、出血、感染的潜在危险，第3节硬膜外间隙阻滞将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为高位、中位、低位及骶管阻滞。一、适应证及禁忌证（一）适应证1.外科手术：从安全角度考虑，主要用于腹部及以下的手术，胸部手术管理相对复杂2.镇痛产科镇痛、术后镇痛及一些慢性疼痛的镇痛（二）禁忌证1.低血容量2.穿刺部位感染3.菌血症4.低凝状态5.脊柱畸形二、穿刺技术（一）穿刺前准备术前用药、抢救用具及药品、监护仪等（二）穿刺体位及穿刺部位穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。（三）穿刺方法直入法和旁入法判断穿刺针位置：突破感、负压、注药试验、气泡压缩试验、抽吸试验、置管试验、注气试验（已弃用）三、硬膜外阻滞的常用药物利多卡因：1％－2％，5－12min，1.5h，成人一次最大限量400m丁卡因：0.25%-0.33%，10－15min，20－30min阻滞完善，3－4h，一次最大限量60mg布比卡因：0.5%-0.75%，4－10min，15－30min完善，持续4－7h罗哌卡因：0.5%-0.75%，必要时可达1％，术后镇痛、分娩镇痛浓度为0.125%-0.2%。四、应用局麻药的注意事项1.局麻药中加入肾上腺素1：20万即200ml药液中加0.1%肾上腺素0.1ml2.选择适当局麻药浓度3.局麻药混合应用1％利多＋0.15%-0.2%丁卡因＋肾上腺素4.注药方法：试验量3ml5－10min后无脊麻和局麻药中毒的症状可每5min注入3－5ml，直至阻滞范围满足手术要求，也可凭经验一次注入预定量。追加维持量为首次量的1/2-1/3四、硬膜外阻滞的管理（一）影响阻滞平面的因素1.药物容量和注射速度2.导管的位置和方向3.病人的情况婴幼儿、老年人、妊娠后期（二）术中管理硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐五、骶管阻滞骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管