原发性甲状旁腺功能亢进症个案护理

原发性甲状旁腺功能亢进症个案护理原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变（如腺瘤、增生或癌）引起甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）合成与分泌过多，导致钙磷代谢紊乱的一种内分泌疾病。其主要临床表现为高钙血症、骨骼病变、泌尿系统结石等，严重时可累及多个系统功能。本次个案护理选取2025年3月收治的1例原发性甲状旁腺功能亢进症患者，通过系统的护理评估、诊断、计划、干预及反思，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，农民，因“腰背部疼痛3年，加重伴乏力、食欲减退1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前上述疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴全身乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血钙3.25mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）1250pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），门诊以“原发性甲状旁腺功能亢进症”收入内分泌科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：无内分泌疾病及遗传性疾病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），叩痛（+），活动受限。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿钙25mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷15mmol/24h（正常参考值9.7-42mmol/24h）。血生化：血钙3.32mmol/L，血磷0.78mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）1320pg/mL。维生素D：25-羟维生素D15ng/mL（正常参考值20-40ng/mL）。2.影像学检查：甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺双侧叶未见明显异常，右侧甲状旁腺区探及一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见丰富血流信号。甲状旁腺核素扫描（⁹⁹ᵐTc-MIBI）：右侧甲状旁腺区可见异常放射性浓聚灶，考虑甲状旁腺腺瘤。腰椎MRI：L3-L5椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，L4椎体压缩性骨折（轻度）。腹部超声：双肾未见明显结石影，双侧输尿管无扩张。3.其他检查：骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示骨质疏松（中度）；左侧股骨颈骨密度T值-2.5，提示骨质疏松（轻度）。（四）病情评估与分期根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，目前诊断为：1.原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺腺瘤）；2.高钙血症（重度）；3.骨质疏松症（中度）；4.L4椎体压缩性骨折。患者血钙3.32mmol/L，属于重度高钙血症（血钙＞3.25mmol/L），已出现骨骼系统损害（椎体压缩性骨折、骨质疏松）及全身症状（乏力、食欲减退），病情处于活动期，需积极干预。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与甲状旁腺激素过多导致骨骼损害、椎体压缩性骨折有关患者腰背部疼痛3年，加重1个月，目前疼痛评分（NRS）为6分，活动后疼痛加剧，休息后稍缓解，影响患者日常活动及睡眠。（二）高钙血症：与甲状旁腺腺瘤分泌过多甲状旁腺激素，导致钙吸收增加、骨钙释放过多有关实验室检查示血钙3.32mmol/L，高于正常参考值，患者出现乏力、食欲减退、恶心等高钙血症相关症状。（三）营养失调：低于机体需要量与高钙血症引起食欲减退、进食量减少有关患者近1个月食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重较1个月前下降2kg，目前体重指数20.8kg/m²，处于正常范围下限。（四）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关患者为农民，对原发性甲状旁腺功能亢进症了解甚少，担心疾病难以治愈，害怕手术风险，入院后表现为情绪低落、频繁询问病情，睡眠质量下降。（五）知识缺乏：缺乏关于原发性甲状旁腺功能亢进症的病因、治疗、饮食及自我管理知识患者入院时对疾病的发生机制、治疗方案（如药物治疗、手术治疗的目的及注意事项）、饮食中钙磷的控制、出院后的自我监测等知识均不了解。（六）有受伤的风险：与骨质疏松、椎体压缩性骨折导致骨骼脆性增加有关患者存在中度骨质疏松及L4椎体压缩性骨折，骨骼强度下降，在日常活动中易发生跌倒或再次骨折。（七）潜在并发症：高钙危象、肾功能损害、骨折加重等患者血钙水平较高（3.32mmol/L），若不及时控制，可能进展为高钙危象（血钙＞3.75mmol/L），出现严重呕吐、脱水、意识障碍等；长期高钙血症可导致肾钙化、肾结石，进而引起肾功能损害；骨质疏松及椎体骨折若护理不当，可能导致骨折加重或新发骨折。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统的护理干预，有效控制患者血钙水平，缓解疼痛症状，改善营养状况，减轻焦虑情绪，提高患者疾病认知水平，预防并发症的发生，为后续手术治疗创造良好条件，促进患者康复。（二）具体目标1.疼痛管理：患者入院1周内腰背部疼痛NRS评分降至3分以下，活动时疼痛明显减轻，睡眠质量改善。2.高钙血症控制：入院3-5天内血钙水平降至3.0mmol/L以下，1周内降至正常范围（2.11-2.52mmol/L），乏力、食欲减退等症状缓解。3.营养改善：患者食欲逐渐恢复，进食量增加至患病前水平，1周内体重稳定或略有上升，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.焦虑缓解：患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，睡眠质量提高，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分降至7分以下。5.知识掌握：患者出院前能正确说出疾病的病因、主要治疗措施、饮食注意事项及自我监测内容，掌握预防跌倒和骨折的方法。6.安全防护：住院期间无跌倒、坠床及骨折加重等不良事件发生。7.并发症预防：住院期间无高钙危象、肾功能损害加重等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，避免长时间弯腰、久坐、久站。限制患者剧烈活动，如弯腰搬重物、快速转身等，防止骨折加重。协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，翻身后及时给予舒适体位并固定。2.物理止痛：给予腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。3.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次。用药前评估患者是否有胃肠道疾病史，告知患者药物可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，嘱患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后密切观察疼痛缓解情况及不良反应，若疼痛评分未降至3分以下，及时报告医生调整用药方案。4.心理干预：疼痛与情绪密切相关，焦虑、紧张等情绪会加重疼痛感受。护士每日与患者沟通，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解疼痛，分散注意力，如听轻音乐、看报纸等。5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、睡前及用药后30分钟进行评分，记录疼痛变化趋势，为治疗和护理提供依据。经过护理干预，患者入院第5天疼痛NRS评分降至2分，活动时疼痛明显减轻，睡眠质量改善。（二）高钙血症护理1.补液治疗：遵医嘱给予大量生理盐水静脉滴注，每日补液量2000-3000mL，以促进钙的排泄。输液速度控制在50-60滴/分，避免速度过快引起心力衰竭。输液过程中密切观察患者的生命体征、尿量及有无心慌、胸闷等不适症状，记录24小时出入量，确保尿量在1500mL以上。2.利尿治疗：在充分补液的基础上，遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，促进肾脏排钙。用药后密切观察尿量变化及电解质情况，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱的发生。3.药物治疗：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IU肌肉注射，每日1次，抑制骨钙释放，降低血钙水平。用药前询问患者过敏史，首次用药时密切观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。同时遵医嘱补充维生素D，给予骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，促进钙的沉积，改善骨质疏松。4.病情监测：每日监测血钙、血磷水平，每周监测甲状旁腺激素、肾功能及电解质情况。密切观察患者高钙血症症状的变化，如乏力、食欲减退、恶心等症状是否缓解，有无出现高钙危象的早期表现，如意识模糊、烦躁不安、高热等，一旦发现异常，立即报告医生进行处理。经过治疗和护理，患者入院第4天血钙降至2.95mmol/L，第7天降至2.48mmol/L，乏力、食欲减退等症状明显缓解。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的病情，给予低钙、高磷、高维生素、易消化的饮食。限制高钙食物的摄入，如牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等；增加高磷食物的摄入，如瘦肉、鸡蛋、坚果、全谷物等。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000mL，以促进钙的排泄。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，改善食欲。2.营养评估：每日评估患者的进食量、食欲情况，每周测量体重1次，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，了解患者的营养状况。3.对症处理：对于患者出现的恶心症状，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，缓解胃肠道不适。护士加强巡视，及时了解患者的饮食感受，根据患者的口味调整饮食种类，如提供清淡、可口的流质或半流质食物，如小米粥、蔬菜汤等，逐渐过渡到软食。经过护理干预，患者入院第6天食欲基本恢复，进食量达到患病前水平，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白水平维持在40g/L。（四）心理护理1.认知干预：护士采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的病因、发病机制、治疗方案（包括药物治疗和手术治疗）及预后情况，发放疾病宣传手册，让患者及家属对疾病有全面的认识，减轻因知识缺乏引起的焦虑。2.情绪疏导：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，倾听患者的内心感受和担忧，给予情感支持和安慰。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪表示理解和接纳。向患者介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动，可温水泡脚或听轻音乐促进睡眠。对于睡眠质量差的患者，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，改善睡眠。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，减轻孤独感和焦虑情绪。经过心理护理，患者入院第7天焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，PSQI评分降至6分。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的相关知识，包括疾病的诱因、临床表现、诊断方法、治疗措施及可能的并发症，告知患者定期复查的重要性。2.用药指导：指导患者出院后遵医嘱按时服药，如骨化三醇胶丸，告知药物的用法、用量、作用及可能的不良反应，不可自行增减药量或停药。教会患者识别药物不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等症状，及时就医。3.饮食指导：出院后继续坚持低钙、高磷饮食，避免食用高钙食物，多饮水。指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡，促进身体康复。4.活动指导：指导患者出院后进行适当的活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动、重体力劳动及长时间弯腰、久坐。告知患者活动时注意安全，防止跌倒和骨折。5.自我监测指导：教会患者自我监测血钙过高的症状，如乏力、食欲减退、恶心、呕吐等，一旦出现上述症状，及时就医复查。指导患者定期复查血钙、血磷、甲状旁腺激素及骨密度，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每半年复查1次。（六）安全防护护理1.环境安全：保持病房地面干燥、清洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，病房内光线充足。告知患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。2.活动安全：协助患者上下床、行走，对于乏力明显的患者，给予搀扶或使用助行器。指导患者改变体位时动作缓慢，如起床时先平卧30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无头晕不适后再行走，防止体位性低血压引起跌倒。3.跌倒风险评估：入院时及住院期间每日采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者入院时跌倒风险评分为45分，属于高风险跌倒患者。针对高风险因素，采取相应的预防措施，如床头悬挂“防跌倒”标识，加强巡视，每1小时巡视1次，确保患者安全。住院期间患者未发生跌倒、坠床及骨折加重等不良事件。（七）并发症预防护理1.高钙危象预防：密切监测患者血钙水平，严格遵医嘱执行补液、利尿、降钙素等治疗措施，确保血钙水平控制在安全范围。密切观察患者有无高钙危象的早期表现，如高热、意识障碍、严重呕吐、脱水等，一旦发现异常，立即报告医生，配合医生进行抢救，如快速补液、使用双膦酸盐类药物等。2.肾功能损害预防：监测患者肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，记录24小时出入量，确保尿量充足，促进钙的排泄，防止钙在肾脏沉积。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。3.骨折加重预防：加强体位护理和活动指导，避免患者剧烈活动和不良体位，协助患者翻身时动作轻柔，防止骨折部位受压或受力不均导致骨折加重。遵医嘱给予抗骨质疏松药物治疗，如骨化三醇，促进骨密度恢复，增强骨骼强度。住院期间患者未发生并发症。（八）手术前护理（患者入院第10天转至外科准备手术）1.术前评估：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，评估患者的手术耐受性。2.术前宣教：向患者及家属讲解手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术前术后的注意事项，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术后体位、伤口护理等，减轻患者的手术焦虑。3.术前准备：遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠注射液0.1g肌肉注射，术前30分钟。协助患者更换手术衣，排空膀胱，准备好病历、影像学资料等带入手术室。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用体位护理、物理止痛、药物止痛与心理干预相结合的综合护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。通过每日多次疼痛评估，及时调整护理方案，确保疼痛控制在理想范围。2.高钙血症护理方面：严格遵医嘱执行补液、利尿、降钙素等治疗措施，密切监测血钙、血磷及电解质水平，及时发现并处理治疗过程中的问题，使患者血钙水平在短时间内降至正常范围，预防了高钙危象的发生。3.安全防护方面：针对患者骨质疏松、跌倒风险高的特点，采取了环境安全改造、活动指导、跌倒风险评估等一系列预防措施，住院期间患者未发生跌倒、骨折等不良事件，确保了患者的安全。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、用药、饮食、活动等方面的健康指导，但在指导过程中，对患者及家属的理解程度和掌握情况评估不够充分，部分内容讲解不够细致，如低钙饮食的具体食物种类列举不够全面，患者可能存在理解偏差。2.多学科协作不够紧密：原发性甲状旁腺功能亢进症涉及内分泌科、外科、骨科等多个学科，但在患者