糖尿病围手术期血糖管理中的个体化方案

糖尿病围手术期血糖管理中的个体化方案演讲人CONTENTS糖尿病围手术期血糖管理中的个体化方案术前评估：个体化方案的基石与前提术中调控：个体化胰岛素方案的精准实施术后管理：个体化方案的动态调整与长期衔接多学科协作：个体化血糖管理的核心支撑总结与展望目录01糖尿病围手术期血糖管理中的个体化方案糖尿病围手术期血糖管理中的个体化方案作为长期从事内分泌与代谢性疾病管理的临床工作者，我深刻体会到糖尿病患者在围手术期面临的特殊挑战。手术应激、麻醉影响、术后禁食及药物调整等多种因素交织，使得血糖波动成为影响患者预后的关键环节。近年来，随着“以患者为中心”理念的深入，个体化血糖管理策略逐渐取代“一刀切”的常规方案，成为围手术期安全的核心保障。本文将从术前评估、术中调控、术后管理及多学科协作四个维度，结合临床实践中的真实案例与循证依据，系统阐述糖尿病围手术期个体化血糖管理的构建路径与实践要点。02术前评估：个体化方案的基石与前提术前评估：个体化方案的基石与前提术前评估是制定个体化血糖管理的起点，其核心目标是全面掌握患者的糖尿病特征、手术风险及代谢状态，为后续方案设计提供精准依据。这一环节需通过“病史-并发症-治疗-手术”四维评估体系，实现个体化决策的量化和精细化。糖尿病特征的精准分型与代谢状态评估糖尿病类型与病程的个体化识别临床中，1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病的围手术期风险存在显著差异。例如，T1DM患者因绝对胰岛素缺乏，术前需更关注基础胰岛素的补充，避免酮症酸中毒；而T2DM患者常合并胰岛素抵抗，需结合体重指数（BMI）、腰围等指标评估胰岛素敏感性。我曾接诊一例T1DM合并酮症酸中毒的年轻患者，因急诊阑尾炎手术，术前通过快速补液、小剂量胰岛素持续静脉输注，将血糖从18mmol/L降至10mmol/L，成功避免了手术风险。反之，T2DM合并肥胖的患者（BMI≥28kg/m²），术前可能需联合GLP-1受体激动剂等药物改善胰岛素抵抗，而非单纯增加胰岛素剂量。病程长短直接影响并发症发生率：病程超过10年的患者，糖尿病肾病（DKD）、糖尿病周围神经病变（DPN）的患病率显著升高，需提前评估肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值）及神经功能，为术中麻醉选择（如避免神经损伤风险）和术后镇痛方案提供依据。糖尿病特征的精准分型与代谢状态评估血糖控制水平与血糖波动特征的量化评估糖化血红蛋白（HbA1c）是评估长期血糖控制的“金标准”，但需结合具体情况解读：择期手术患者HbA1c应控制在≤7.0%（若患者年龄<65岁、无并发症）或≤8.0%（年龄≥65岁、合并并发症）；急诊手术则无需等待HbA1c结果，以快速纠正高血糖或低血糖为先。值得注意的是，HbA1c不能反映短期血糖波动，因此需联合连续血糖监测（CGM）或自我血糖监测（SMBG）数据评估“血糖变异性”（如血糖标准差、M值）。我曾遇到一例HbA1c6.8%但血糖波动极大的患者，术前CGM显示日内血糖波动达10mmol/L，通过调整餐时胰岛素剂量与α-糖苷酶抑制剂联合，将血糖波动控制在4mmol/L以内，显著降低了术中低血糖风险。手术风险的分层与血糖目标值的设定手术类型、大小及紧急程度的个体化考量手术风险分层是个体化血糖目标的核心依据。根据《中国糖尿病围手术期血糖管理专家共识（2021年版）》，手术可分为四类：-小手术（如体表肿物切除、内镜检查）：手术时间<1小时，麻醉影响小，血糖目标可适当放宽，空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小时血糖<12mmol/L；-中手术（如胆囊切除、疝修补）：手术时间1-3小时，需关注术中应激性高血糖，目标为空腹血糖6-9mmol/L，餐后2小时<10mmol/L；-大手术（如开胸、开腹手术）：手术时间>3小时，需严格控制血糖，空腹血糖5.8-7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L；-急诊手术：需在1-2小时内将血糖控制在<15mmol/L（避免渗透性利尿），同时预防酮症或高渗状态。手术风险的分层与血糖目标值的设定手术类型、大小及紧急程度的个体化考量例如，一例接受冠状动脉旁移植术（CABG）的T2DM患者，手术时间长、创伤大，我们将其血糖目标设定为空腹6-7mmol/L，术中采用持续胰岛素静脉输注，术后过渡至皮下胰岛素强化治疗，最终患者切口愈合良好，未发生感染。手术风险的分层与血糖目标值的设定患者合并症与生理状态的个体化调整合并心血管疾病的患者（如冠心病、心力衰竭），需避免低血糖（可能诱发心肌缺血），血糖目标可适当放宽（空腹7-9mmol/L）；合并DKD（eGFR<30ml/min）的患者，胰岛素需减量（经肾排泄减少，易蓄积），同时监测血钾（胰岛素促进钾离子内流，可诱发低钾血症）；老年患者（≥65岁）因肝肾功能减退、认知功能下降，血糖目标宜宽松（空腹7-10mmol/L），并简化方案（如减少胰岛素注射次数，避免低血糖导致的跌倒）。术前药物调整的个体化策略口服降糖药的个体化调整-双胍类（如二甲双胍）：术前48小时需停用，避免术中乳酸酸中毒风险（尤其合并低灌注、缺氧时）；-磺脲类/格列奈类：术前1天停用，因其促泌作用易导致术中低血糖；-α-糖苷酶抑制剂：术前无需停用，但需告知患者术后进食后再服用；-SGLT-2抑制剂：术前24-48小时停用，避免渗透性利尿导致的脱水及酮症风险；-DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂：术前无需停用（除外利拉鲁肽、司美格鲁肽等长效制剂，术前1天停用），但需监测血糖波动。例如，一例接受经尿道前列腺电切术的老年T2DM患者，术前服用格列齐特片，我们提前3天改为胰岛素治疗，避免了术中低血糖（血糖最低达3.2mmol/L）。术前药物调整的个体化策略胰岛素治疗的个体化过渡STEP4STEP3STEP2STEP1对于术前已使用胰岛素的患者，需根据方案类型调整：-基础胰岛素（如甘精胰岛素）：术前剂量不变（或减少20%-30%，避免术前禁食导致的低血糖）；-预混胰岛素（如门冬胰岛素30）：术前1天改为基础胰岛素，餐前停用，避免餐后低血糖；-胰岛素强化治疗（基础+餐时）：术前过渡为基础胰岛素，餐时胰岛素暂停，术后进食后根据血糖恢复餐时胰岛素。03术中调控：个体化胰岛素方案的精准实施术中调控：个体化胰岛素方案的精准实施术中血糖管理的核心是平衡“高血糖风险”（手术应激、炎症反应）与“低血糖风险”（麻醉抑制、禁食、胰岛素敏感性改变）。个体化方案需基于手术类型、患者基础代谢状态及实时血糖监测，动态调整胰岛素输注策略。血糖监测技术的个体化选择与频率监测技术的适用场景-指尖血糖监测（SMBG）：适用于小手术、时间短（<1小时）的患者，每30-60分钟监测1次；-持续血糖监测（CGM）：适用于大手术、合并严重并发症或血糖波动大的患者，可实时显示血糖趋势，提前预警高低血糖（如每5分钟更新1次血糖值）；-动脉血气分析：适用于危重患者（如ICU术后），可同时监测血糖、电解质及酸碱平衡。我曾为一例合并DKD的CABG患者术中植入CGM，通过实时血糖趋势图发现，在主动脉插管期间血糖骤升至15mmol/L（应激高峰），立即增加胰岛素输注速率至4U/h，30分钟后血糖回落至8.0mmol/L，避免了高血糖对内皮功能的损害。血糖监测技术的个体化选择与频率监测频率的个体化设定STEP1STEP2STEP3-小手术：麻醉前、术中每30分钟、手术结束时各监测1次；-中手术：麻醉前、切皮后30分钟、每1小时、手术结束时、拔管前各监测1次；-大手术：麻醉前、切皮后、每30分钟、关键操作时（如体外循环开始/结束）、手术结束时、术后入ICU时连续监测。胰岛素输注方案的个体化设计胰岛素输注方式的选择-持续静脉胰岛素输注（CSII）：适用于大手术、血糖波动大或需严格控制血糖的患者，起效快（5-10分钟），剂量调整灵活；-皮下胰岛素注射：适用于小手术、血糖控制平稳的患者，可选择基础胰岛素或预混胰岛素（需提前30-60分钟注射）。例如，一例接受胰十二指肠切除术的患者，术中采用CSII，初始剂量为1-2U/h（根据体重调整，0.5-1.0U/kg/d），同时给予5%葡萄糖注射液+胰岛素（2-4g葡萄糖:1U胰岛素）维持能量供应，避免酮症。胰岛素输注方案的个体化设计胰岛素剂量的个体化调整胰岛素剂量需根据“血糖-胰岛素-葡萄糖”动态关系调整，核心原则是“先纠正高血糖，再预防低血糖”：-高血糖（血糖>10mmol/L）：胰岛素输注速率增加0.5-1.0U/h，每30-60分钟复测血糖，直至达标；-血糖平稳（5-10mmol/L）：维持当前输注速率；-低血糖（血糖<3.9mmol/L）：立即停止胰岛素输注，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，后续5%葡萄糖注射液维持，每15分钟复测血糖，直至血糖>5.6mmol/L。特殊人群需调整剂量：老年患者（≥65岁）胰岛素减量25%（避免蓄积）；DKD患者（eGFR<30ml/min）减量50%；营养不良患者（白蛋白<30g/L）减量30%（减少胰岛素抵抗）。术中液体治疗的个体化管理补液种类的个体化选择-无糖尿病或血糖控制良好者：首选乳酸林格氏液，避免葡萄糖液；-高血糖患者（血糖>13.9mmol/L）：使用生理盐水+胰岛素（如1U胰岛素加入500ml生理盐水），同时监测电解质（避免低钾、低钠）；-预防低血糖风险者：5%葡萄糖注射液+胰岛素（2-4g:1U），维持血糖>4.4mmol/L。例如，一例T1DM患者术中发生低血糖（血糖2.8mmol/L），立即停止胰岛素输注，予50%葡萄糖20ml静脉推注，随后以5%葡萄糖注射液+胰岛素2U/h维持，血糖稳定在6.0-8.0mmol/L。术中液体治疗的个体化管理补液速度的个体化调整根据患者体重、手术创伤程度及心功能调整：01-大手术：8-10ml/kg/h（合并心功能不全者减至2-4ml/kg/h）。04-小手术：补液速度4-6ml/kg/h；02-中手术：6-8ml/kg/h；0304术后管理：个体化方案的动态调整与长期衔接术后管理：个体化方案的动态调整与长期衔接术后血糖管理的目标是“避免高血糖（影响伤口愈合）、预防低血糖（保障安全）、实现平稳过渡（出院后血糖稳定）”。这一阶段需结合患者恢复情况（进食、活动、并发症）动态调整方案，并衔接长期血糖管理。术后早期（禁食期）的血糖管理胰岛素输注方式的个体化选择-持续静脉胰岛素输注（CSII）：适用于禁食、大手术或需严格血糖控制（如吻合口重建）的患者，初始剂量为术前基础量的70%-80%，根据血糖调整（每1-2小时监测1次）；01-基础胰岛素+临时餐时胰岛素：适用于部分恢复饮食的患者，如早餐前给予基础胰岛素（如甘精胰岛素0.1-0.2U/kg），餐前给予餐时胰岛素（如门冬胰岛素0.1U/kg/餐）。02例如，一例胃癌根治术后患者，禁食期间采用CSII，初始剂量1.5U/h，术后第1天血糖波动在7-12mmol/L，调整剂量至2.0U/h后，血糖稳定在6-10mmol/L。03术后早期（禁食期）的血糖管理并发症的个体化预防与处理-高血糖性高渗状态（HHS）：多见于老年T2DM患者，表现为血糖>33.3mmol/L、血钠>145mmol/L，需积极补液（首选0.45%盐水）、小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）降糖，同时监测渗透压；-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多见于T1DM或严重感染患者，需补液、胰岛素、补钾（血钾<5.2mmol/L时立即补钾）及纠正酸中毒（pH<6.9时给予碳酸氢钠）；-感染：高血糖抑制免疫功能，需严格控制血糖（随机血糖<10mmol/L），同时根据感染部位（切口、肺部、尿路）选择抗生素。术后恢复期（进食后）的血糖管理胰岛素方案的个体化过渡-从静脉到皮下：当患者恢复进食（>50%全量），需提前30-60分钟停用静脉胰岛素，皮下给予基础+餐时胰岛素（如甘精胰岛素+门冬胰岛素）；-基础胰岛素的选择：甘精胰岛素（平稳、作用时间24h）、地特胰岛素（体重中性、低血糖风险低）适用于老年患者；德谷胰岛素（作用时间>42h）适用于血糖波动大者；-餐时胰岛素的选择：门冬胰岛素（速效，餐前5-10分钟）、赖脯胰岛素（速效，餐前0分钟）适用于餐后血糖高者；谷赖胰岛素（速效、可餐后立即注射）适用于进食不规律者。例如，一例T2DM合并肥胖的患者，术后恢复饮食后采用“德谷胰岛素+利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）”方案，联合餐时门冬胰岛素，血糖控制在5-9mmol/L，同时体重下降2kg（术后1个月）。术后恢复期（进食后）的血糖管理口服降糖药的个体化重启-重启时机：进食良好、血糖平稳（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）、无呕吐腹泻时；-药物选择：-二甲双胍：适用于肾功能正常（eGFR≥60ml/min）且无禁忌（如乳酸酸中毒史）者，术后24小时重启；-SGLT-2抑制剂：适用于血糖控制良好（HbA1c<7.5%）且无禁忌（如DKD4-5期、反复尿路感染）者，术后48小时重启；-DPP-4抑制剂：适用于低血糖风险高者（如老年、合并心血管疾病），术后24小时重启。出院准备与长期血糖管理的衔接个体化健康教育03-低血糖识别与处理：告知患者出汗、心悸、饥饿感等低血糖症状，随身携带糖果（15g碳水化合物），15分钟后复测血糖。02-胰岛素注射技术：指导患者正确使用胰岛素笔、注射部位（腹部/大腿轮换）、剂量调整（如餐后血糖>15mmol/L，餐时胰岛素增加1-2U）；01-血糖监测频率：空腹+三餐后2小时+睡前（共7次/天），出院后连续监测3天；04例如，一例老年T2DM患者出院后因忘记注射餐时胰岛素导致高血糖，通过电话随访及“胰岛素注射记录表”的使用，血糖逐渐达标。出院准备与长期血糖管理的衔接长期治疗方案个体化调整出院后1-2周需门诊随访，根据HbA1c调整方案：-HbA1c未达标（>7.0%）：增加胰岛素剂量（基础胰岛素+1-2U/周）或联合口服药（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）；-HbA1c达标（<7.0%）：维持当前方案，每3个月监测HbA1c；-低血糖频发（≥1次/周）：放宽血糖目标（空腹7-9mmol/L），减少胰岛素剂量或改为GLP-1受体激动剂（单药或联合）。05多学科协作：个体化血糖管理的核心支撑多学科协作：个体化血糖管理的核心支撑糖尿病围手术期管理绝非内分泌科“单打独斗”，而是外科、麻醉科、营养科、护理团队等多学科协作（MDT）的结果。个体化方案的成功实施，依赖于多学科团队的紧密沟通与专业互补。多学科团队的组建与职责分工1.内分泌科：负责术前血糖评估、方案制定、术中胰岛素调整、术后血糖管理及长期随访；2.外科：提供手术类型、时长、创伤程度等信息，评估手术风险，调整手术时机（如择期手术需待血糖控制达标后再行手术）；3.麻醉科：选择对血糖影响小的麻醉方式（如全麻比椎管内麻醉更易引起应激性高血糖），术中监测血糖，协助处理低血糖；4.营养科：制定个体化营养支持方案（如糖尿病专用肠内营养制剂，碳水化合物占比40%-50%），计算热量需求（25-30kcal/kg/d），避免过度喂养（导致高血糖）；5.护理团队：执行血糖监测、胰岛素注射、健康教育及并发症观察（如切口红肿、渗液），是患者与多学科团队的“沟通桥梁”。多学科协作的实践案例我曾参与一例“T2DM合并DKD（eGFR25ml/min）、冠心病”患者的腹腔镜胆囊切除术管理，MDT协作过程如下：-术前：内分泌科评估血糖控制（HbA1c8.2%），建议将HbA1c控制在7.5%以下再手术；外科调整手术为“择期”；营养科制定低蛋白饮食（0.6g/kg/d）方案；-术中：麻醉科选择全麻