糖尿病患者麻醉血糖控制方案

糖尿病患者麻醉血糖控制方案演讲人01糖尿病患者麻醉血糖控制方案糖尿病患者麻醉血糖控制方案在二十余年的临床麻醉工作中，我encountered过无数糖尿病患者，从年轻的首发患者到高龄的合并多种并发症者，深刻体会到围术期血糖管理对患者预后的决定性影响。曾有一例65岁男性患者，2型糖尿病史10年，因胆囊炎拟行腹腔镜手术，术前空腹血糖12.3mmol/L，术中未规范监测血糖，术后出现切口裂开、肺部感染，住院时间延长近1倍；而另一例规范控制血糖的糖尿病患者，术后恢复顺利，3天即出院。这两例患者的鲜明对比，让我始终坚信：血糖控制是糖尿病患者麻醉安全的“生命线”，其核心在于基于病理生理机制的个体化、全程化管理。本文将从病理生理基础、控制目标、围术期各阶段策略、特殊情况处理及团队协作五个维度，系统阐述糖尿病患者麻醉的血糖控制方案。02糖尿病患者麻醉的病理生理基础：为何血糖控制是核心？糖尿病患者麻醉的病理生理基础：为何血糖控制是核心？糖尿病的本质是胰岛素分泌绝对或相对不足，或胰岛素抵抗导致的高代谢状态，而麻醉手术的应激反应会进一步打破这种平衡。理解其病理生理机制，是制定血糖控制方案的理论基石。高血糖对机体生理功能的多重影响心血管系统：高血糖的“隐形杀手”高血糖可通过多种途径损伤血管内皮：增加活性氧（ROS）生成，抑制一氧化氮（NO）生物活性，促进内皮素-1（ET-1）释放，导致血管收缩、血小板聚集性增加。长期高血糖还会导致糖基化终末产物（AGEs）沉积，引起血管壁增厚、弹性下降。在麻醉状态下，患者交感神经张力被抑制，血管调节能力已下降，若合并高血糖，极易出现术中血压剧烈波动、心肌缺血，甚至心梗。我曾遇一例冠心病合并糖尿病患者，术中血糖升至15.6mmol/L，ST段抬高0.3mV，经快速胰岛素输注及补液后，血糖降至8.9mmol/L，ST段才逐渐回落。这提示我们：高血糖与麻醉的心血管抑制作用叠加，会显著增加心脏不良事件风险。高血糖对机体生理功能的多重影响免疫系统：高血糖的“免疫抑制”效应中性粒细胞是机体抗感染的第一道防线，其趋化、吞噬及杀菌功能均依赖血糖浓度。高血糖环境中，中性粒细胞的趋化能力下降50%以上，且细胞内杀菌活性物质（如弹性蛋白酶）释放减少。同时，高血糖会抑制T淋巴细胞增殖及细胞因子分泌，降低细胞免疫功能。这也是糖尿病患者术后伤口感染、肺部感染发生率较非糖尿病患者高2-3倍的重要原因。术中血糖每升高2.2mmol/L，术后切口感染风险增加约30%——这一数据在《麻醉学》教科书中被反复强调，也是我们术中严格控制血糖的核心依据之一。高血糖对机体生理功能的多重影响凝血与纤溶系统：高血糖的“促凝”陷阱高血糖可促进血小板活化，增加血小板与内皮细胞的黏附性，同时抑制纤溶酶原激活物（t-PA）活性，增加纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）水平，导致血液呈高凝状态。在麻醉期间，患者因制动、血管内皮损伤等因素本身存在血栓风险，高血糖更是“雪上加霜”。曾有研究显示，糖尿病患者术中血糖>10.0mmol/L时，深静脉血栓（DVT）发生率是血糖正常者的2.5倍。因此，对于糖尿病患者，我们不仅要关注血糖，还需警惕高血糖诱发的血栓事件。高血糖对机体生理功能的多重影响中枢神经系统：高血糖的“神经毒性”大脑是葡萄糖依赖性器官，正常血糖范围内（3.9-6.1mmol/L），脑细胞可高效利用葡萄糖；但高血糖时，脑细胞内葡萄糖浓度升高，通过山梨醇通路（葡萄糖→山梨醇→果糖）堆积，导致细胞渗透压升高、水肿，甚至神经元坏死。麻醉期间，患者对缺氧的耐受性已下降，若合并高血糖，脑组织缺血再灌注损伤会进一步加重。动物实验显示，术中高血糖可使脑梗死体积增加40%——这一结果令人警醒，也解释了为何糖尿病患者术后认知功能障碍（POCD）发生率更高。低血糖的致命风险：比高血糖更需警惕与高血糖的慢性损伤不同，低血糖对机体的危害是“急性”的，尤其对麻醉状态下意识丧失的患者，其风险更为隐蔽和致命。大脑对低血糖极为敏感，当血糖<2.8mmol/L时，脑细胞能量供应不足，可出现交感神经兴奋（心悸、出汗、颤抖）、意识障碍，甚至癫痫发作、昏迷。而麻醉药物本身会抑制交感神经反应，糖尿病患者低血糖时可能无典型症状（“无症状性低血糖”），一旦发生，若未及时发现，可能导致不可逆的脑损伤。我曾处理过一例术后患者，因禁食时间过长、胰岛素未及时减量，血糖降至1.9mmol/L，出现深昏迷，经静推50%葡萄糖40ml后，15分钟才恢复意识。这次经历让我深刻认识到：低血糖是血糖管理中的“红线”，麻醉期间必须每小时监测血糖，尤其是对使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。糖尿病合并症对麻醉的特殊挑战约50%的糖尿病患者合并至少一种并发症，这些并发症会直接影响血糖控制策略的选择：-自主神经病变：患者可表现为体位性低血压、胃轻瘫（导致误吸风险增加）、心率变异性（HRV）降低（麻醉中心血管事件风险增加）。对这类患者，术中需更缓慢地调整体位，避免快速输注液体，并加强心电监护。-糖尿病肾病（DN）：患者肾功能下降，胰岛素和部分口服降糖药（如二甲双胍）经肾排泄减少，易蓄积导致低血糖或乳酸酸中毒。术中需根据肌酐清除率调整胰岛素剂量，避免使用肾毒性药物。-糖尿病周围神经病变：患者痛觉、温度觉减退，术中易发生压疮、烫伤（如电刀使用部位），需加强保护措施。03围术期血糖控制目标：个体化与动态调整围术期血糖控制目标：个体化与动态调整血糖控制并非“越低越好”，过低的血糖（<4.4mmol/L）会增加低血糖风险，而过高的血糖（>13.9mmol/L）会增加感染和并发症风险。目标血糖的制定需结合手术类型、患者年龄、合并症及术前血糖水平，体现“个体化”原则。不同手术类型的血糖目标差异择期手术择期手术患者术前有充足时间准备，血糖控制目标可相对严格：-中小型手术（如体表手术、腔镜手术，时间<2小时）：空腹血糖控制在6.1-8.3mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。-大型手术（如开胸、开腹、骨科大手术，时间>2小时）：术中血糖控制在7.8-10.0mmol/L，术后24小时内血糖<11.1mmol/L（待恢复进食后逐渐过渡至术前目标）。不同手术类型的血糖目标差异急诊手术1急诊手术（如肠梗阻、外伤）需优先处理原发病，血糖控制目标可适当放宽，避免因严格控制血糖延误手术：2-血糖<13.9mmol/L时，可暂不处理（除非患者存在高渗状态或酮症），先行手术；3-血糖≥13.9mmol/L时，需静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h），将血糖控制在10.0-13.9mmol/L，尽快手术；4-若合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS），需先纠正至轻度酸中毒或高渗状态（血糖<13.9mmol/L，HCO₃⁻>15mmol/L），再手术。不同患者群体的个体化目标1.老年患者（>65岁）老年患者常合并心脑血管疾病、肝肾功能减退，低血糖风险高，目标血糖需适当放宽：空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2小时<11.1mmol/L，避免<5.6mmol/L（老年患者低血糖阈值较年轻人低，且易诱发心绞痛、脑梗）。不同患者群体的个体化目标妊娠或妊娠期糖尿病（GDM）患者-术中血糖需控制在4.4-6.7mmol/L，避免低血糖（易导致胎儿宫内窘迫）。-餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；-空腹血糖<5.3mmol/L（妊娠期正常空腹血糖上限为5.3mmol/L）；妊娠期胰岛素抵抗增加，血糖控制需更严格，以避免母婴并发症：CBAD不同患者群体的个体化目标合并严重并发症的患者-合冠心病、心功能不全者：血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免剧烈波动（可诱发心绞痛、心衰）；-合肾功能不全（eGFR<30ml/min）者：血糖控制在8.0-11.1mmol/L，避免使用经肾排泄的降糖药（如格列喹酮、西格列汀），胰岛素需减量（按常规剂量的50%-70%）；-合严重神经病变者：血糖控制在6.1-8.3mmol/L，以延缓神经损伤进展。血糖监测的频率与方法：精准调控的前提“没有监测，就没有控制”——血糖监测是制定和调整治疗方案的基础，需根据手术类型和患者风险动态调整频率。血糖监测的频率与方法：精准调控的前提监测频率-择期手术术前：术前3天每日监测空腹+三餐后2小时血糖（共4次/日），评估术前血糖控制情况；01-术中：中小型手术每30-60分钟监测1次；大型手术或胰岛素持续输注患者每15-30分钟监测1次；02-术后：禁食期间每2-4小时监测1次；恢复进食后监测三餐前+三餐后2小时血糖，直至血糖稳定。03血糖监测的频率与方法：精准调控的前提监测方法-指尖血糖：操作简便、快速，适用于术中、术后频繁监测（采血量0.6-1.0μl，检测时间5-10秒）；缺点是易受组织液稀释、血红蛋白水平影响，准确性略低（误差±10%-15%）；-持续血糖监测（CGM）：通过皮下传感器实时监测组织间液葡萄糖，每5分钟1次，可显示血糖变化趋势，尤其适用于血糖波动大、低血糖风险高的患者（如老年、合并自主神经病变者）；缺点是有一定延迟（组织间液血糖比静脉血糖滞后5-10分钟），且费用较高；-静脉血糖：金标准，准确性高（误差±2%-5%），但需抽血、离心，操作繁琐，仅用于校准指尖血糖或CGM，或当指尖血糖与临床表现不符时（如患者出现低血糖症状，但指尖血糖正常，需测静脉血糖确认）。12304术前评估与准备：血糖控制的“第一道防线”术前评估与准备：血糖控制的“第一道防线”术前准备是围术期血糖管理的关键环节，充分的准备可显著降低术中、术后并发症风险。对于择期手术糖尿病患者，建议术前至少将血糖控制至目标范围（空腹<8.3mmol/L，餐后<11.1mmol/L）后再手术（急诊手术除外）。术前评估：全面了解患者的“糖代谢状态”病史采集-糖尿病类型（1型或2型）、病程、既往血糖控制情况（糖化血红蛋白HbA1c是核心指标，反映近2-3个月平均血糖水平，HbA1c<7.0%提示控制良好，>8.5%提示控制较差，需延期手术）；-降糖用药史：口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类、SGLT-2抑制剂）、胰岛素（种类、剂量、使用时间）；-并发症筛查：有无心绞痛、心梗、心衰史（心电图、心脏超声评估），有无蛋白尿（尿常规、尿白蛋白/肌酐比值）、肾功能不全（血肌酐、eGFR），有无周围神经病变（10g尼龙丝感觉检查、音叉振动觉检查）。术前评估：全面了解患者的“糖代谢状态”术前实验室检查-血糖相关：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c（若近3个月未测）、电解质（尤其血钾，高血糖可导致钾离子转移至细胞外，掩盖体内总钾缺乏）、血气分析（排除DKA或HHS）；-脏器功能：肝功能（ALT、AST、白蛋白）、肾功能（BUN、Cr、eGFR）、心肌酶（CK-MB、肌钙T，排除心肌缺血）；-凝血功能：PT、APTT、PLT（糖尿病患者常存在高凝状态，需评估血栓风险）。术前评估：全面了解患者的“糖代谢状态”麻醉风险评估STEP3STEP2STEP1-ASA分级：糖尿病患者多属于ASAⅡ-Ⅲ级（合并并发症者可达Ⅳ级）；-Mallampati分级：评估气道困难风险（糖尿病合并周围神经病变者可能出现颈部活动度下降，增加气管插管难度）；-气道评估：注意张口度、甲颏距离、颈部活动度，避免困难气道。术前降糖方案的调整：避免“低血糖陷阱”术前降糖方案的调整是术前准备的核心，原则是“停用口服降糖药，改用胰岛素”，以降低术中、术后低血糖风险。不同降糖药的调整策略如下：术前降糖方案的调整：避免“低血糖陷阱”口服降糖药-二甲双胍：肾功能正常者术前24小时停用，肾功能不全（eGFR<30ml/min）者术前48小时停用（避免乳酸酸中毒）；-磺脲类（如格列齐特、格列美脲）：术前1天停用（半衰期长，易导致术中低血糖）；-SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：术前1-2天停用（增加泌尿生殖系感染风险，且可能导致酮症）；-α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：术前1天停用（碳水化合物吸收延缓，术中禁食时易导致低血糖）；-DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）：术前1天停用（半衰期较短，风险相对较低，但仍建议停用）。32145术前降糖方案的调整：避免“低血糖陷阱”胰岛素-基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：术前1天剂量不变（或减少20%-30%，避免术前禁食导致低血糖），手术当日晨剂量不变（或给予50%常规剂量），术后恢复进食后恢复原剂量；-餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：手术当日晨停用（因禁食无碳水化合物摄入），术后恢复进食后根据血糖水平给予餐时胰岛素（剂量为术前剂量的50%-70%，逐渐调整）；-预混胰岛素（如门冬胰岛素30、诺和锐30）：术前1天改为基础胰岛素（如甘精胰岛素），手术当日晨停用，术后根据血糖调整。术前患者教育：提升患者的“自我管理意识”0504020301术前教育是容易被忽视但至关重要的一环，需向患者讲解：-禁食要求：禁食8-12小时（如需手术10:00进行，前晚22:00后禁食，可饮少量清水），避免禁食时间过长导致低血糖；-血糖监测重要性：术前3天每日监测血糖并记录，若空腹血糖>13.9mmol/L或<3.9mmol/L，需及时联系医生调整方案；-术后配合事项：术后需监测血糖，可能使用胰岛素，需配合医护人员，避免自行调整剂量；-症状识别：告知患者低血糖（心悸、出汗、颤抖、饥饿感）和高血糖（口渴、多尿、乏力）的症状，出现时及时告知医护人员。05术中血糖管理策略：精细化调控的“核心环节”术中血糖管理策略：精细化调控的“核心环节”术中是血糖波动最剧烈的时期，麻醉药物（如丙泊酚、氯胺酮）、手术应激、液体输入、体温变化等因素均可影响血糖。术中血糖管理的核心是“持续监测、静脉胰岛素、动态调整”，维持血糖稳定在目标范围。术中血糖监测：实时掌控血糖变化术中血糖监测需遵循“高频次、动态化”原则，具体频率已在前文“血糖监测频率”中详述。需特别注意的是：-避免“单次监测”：单次血糖仅能反映瞬时状态，无法显示血糖变化趋势，需结合连续监测结果（如CGM或指尖血糖序列）判断血糖变化方向（上升或下降）；-警惕“假性低血糖”：术中快速输注液体（如生理盐水）可能导致血液稀释，使指尖血糖低于实际血糖，此时需结合临床表现（如心率、血压）和静脉血糖确认；-注意“应激性高血糖”：手术创伤（如开胸、开腹）可导致皮质醇、儿茶酚胺等应激激素分泌增加，胰岛素抵抗加重，血糖在术中可升高2-3mmol/L，需提前增加胰岛素剂量。胰岛素输注方案：个体化与精准化胰岛素是术中控制血糖的核心药物，需采用“持续静脉泵入”的方式，避免皮下注射（吸收不稳定，无法快速调整剂量）。具体方案如下：胰岛素输注方案：个体化与精准化胰岛素负荷剂量1对于血糖>10.0mmol/L的患者，需先给予负荷剂量，使血糖快速下降至目标范围：2-负荷剂量计算：0.05-0.1U/kg（如70kg患者，给予3.5-7U），静脉推注（5-10分钟推完）；3-注意事项：老年患者（>65岁）、肝肾功能不全者、低体重（<50kg）者，负荷剂量需减半（0.025-0.05U/kg），避免低血糖。胰岛素输注方案：个体化与精准化胰岛素持续输注剂量负荷剂量后，需以持续剂量维持血糖稳定：-起始剂量：1-4U/h（根据体重调整：0.01-0.05U/kg/h，如70kg患者，0.7-3.5U/h）；-剂量调整原则：-血糖每升高1.0mmol/L，增加0.5-1U/h；-血糖每降低1.0mmol/L，减少0.5-1U/h；-若血糖<4.4mmol/L，暂停胰岛素输注，给予50%葡萄糖20ml静脉推注，15分钟后复测血糖；-特殊情况调整：胰岛素输注方案：个体化与精准化胰岛素持续输注剂量-合肝功能不全：胰岛素灭活减少，起始剂量减半（0.5-2U/h）。-大型手术（如心脏手术、胰十二指肠切除术）：应激强，胰岛素需求量增加，起始剂量可为2-6U/h；-合肥胖（BMI≥30kg/m²）：胰岛素抵抗明显，起始剂量可为1.5-5U/h；胰岛素输注方案：个体化与精准化葡萄糖输注方案：避免“无糖饥饿”胰岛素促进葡萄糖进入细胞利用，若只输注胰岛素不补充葡萄糖，会导致低血糖。因此，术中需同时输注葡萄糖，维持血糖稳定：-输注速度：2-4mg/kg/min（如70kg患者，140-280mg/min，即8.4-16.8g/h）；-液体选择：5%葡萄糖注射液+0.45%氯化钠（1:1混合），或10%葡萄糖注射液（根据血糖调整浓度）；-特殊情况：-禁食时间>12小时：可增加葡萄糖输注速度至4-6mg/kg/min；-合DKA或HHS：需先补液纠正脱水，再输注葡萄糖（避免血糖下降过快导致脑水肿）。液体管理：平衡“血糖”与“循环”糖尿病患者术中液体管理需兼顾“血糖控制”和“循环稳定”，避免因过度补液或补液不足导致并发症：-补液量：根据手术大小、出血量、尿量调整，中小型手术补液量1500-2000ml，大型手术补液量2500-3000ml；-补液种类：-血压正常、无低钠血症：首选0.9%氯化钠（生理盐水，避免使用乳酸林格氏液，因其含乳酸，可能影响血糖代谢）；-高血压、心功能不全：选用0.45%氯化钠+葡萄糖，或限制生理盐水用量（避免高氯性酸中毒）；-低钠血症：选用3%氯化钠（纠正低钠，但需缓慢输注，避免渗透压剧烈波动）。不同手术类型的特殊血糖管理心脏手术心脏手术创伤大、应激强，血糖波动显著，需更严格的血糖控制（目标6.1-10.0mmol/L）。胰岛素输注方案：负荷剂量0.1U/kg，起始剂量2-4U/h，每15分钟监测1次血糖。同时，需注意心肌保护：避免高血糖（增加心肌氧耗）、低血糖（导致心肌缺血），术中维持平均动脉压（MAP）>65mmHg，中心静脉压（CVP）5-12cmH₂O。不同手术类型的特殊血糖管理神经外科手术神经外科患者对血糖波动极为敏感，术中血糖需控制在4.4-8.3mmol/L（避免>10.0mmol/L导致脑水肿，<3.9mmol/L导致脑缺血）。胰岛素输注方案：负荷剂量0.05-0.1U/kg，起始剂量1-2U/h，每10分钟监测1次血糖。同时，需控制颅内压（ICP）：避免过度通气（PaCO₂25-30mmHg）、抬高床头30，减轻脑水肿。不同手术类型的特殊血糖管理器官移植手术（如肾移植）肾移植患者术前多存在肾功能不全，术后需使用免疫抑制剂（如糖皮质激素）导致胰岛素抵抗，血糖管理复杂。术中目标血糖7.8-10.0mmol/L，胰岛素输注剂量需根据术前肾功能调整（eGFR<30ml/min时，剂量减半），同时注意免疫抑制剂的血糖升高作用（如甲泼尼龙可升高血糖2-4mmol/L，需提前增加胰岛素剂量）。06术后血糖管理及并发症防治：延续全程的“安全网”术后血糖管理及并发症防治：延续全程的“安全网”术后血糖管理是围术期血糖管理的“最后一公里”，需根据患者进食情况、手术并发症、血糖监测结果，及时调整降糖方案，预防高血糖、低血糖及感染等并发症。术后血糖监测：延续“高频次”原则STEP1STEP2STEP3STEP4术后血糖监测需持续至患者恢复进食、血糖稳定（通常3-7天）：-禁食期间：每2-4小时监测1次血糖（与术前监测频率一致）；-恢复进食期间：监测三餐前、三餐后2小时、睡前血糖（共7次/日）；-特殊情况：使用大剂量糖皮质激素、合并感染、手术并发症（如吻合口瘘）者，需增加监测频率至每1-2小时1次。术后降糖方案的过渡：从“静脉”到“皮下”术后降糖方案的过渡需根据进食时间、血糖水平逐步调整，原则是“先停静脉胰岛素，后恢复皮下胰岛素”，避免方案切换导致血糖波动。术后降糖方案的过渡：从“静脉”到“皮下”禁食期间（术后1-3天）-若血糖>13.9mmol/L，增加胰岛素剂量（每1U/h可降低血糖1.7-2.8mmol/L）；-继续静脉输注胰岛素，剂量调整为术前皮下基础胰岛素的50%-70%（如术前甘精胰岛素20U/d，静脉胰岛素10-14U/h）；-若血糖<4.4mmol/L，暂停胰岛素，给予50%葡萄糖20ml静脉推注，15分钟后复测血糖。010203术后降糖方案的过渡：从“静脉”到“皮下”恢复进食期间（术后4天及以后）-术前使用基础胰岛素者：恢复术前剂量（如甘精胰岛素20U/d，睡前皮下注射）；-术前使用预混胰岛素者：恢复预混胰岛素（如门冬胰岛素3012U/早、8U/晚），根据餐后血糖调整剂量；-术前使用餐时胰岛素者：根据进食量给予餐时胰岛素（如术前门冬胰岛素4U/餐，术后恢复进食后给予2-3U/餐，逐渐调整）；-新发高血糖者：可选用基础胰岛素（如甘精胰岛素）或口服降糖药（如二甲双胍，肾功能正常者），避免使用磺脲类（低血糖风险）。术后常见并发症的防治低血糖-原因：胰岛素剂量过大、进食不足、活动量增加；-处理：立即停止胰岛素输注，给予50%葡萄糖20ml静脉推注（若意识清醒，可口服15g碳水化合物，如果汁、糖果），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L，重复上述处理；-预防：术后早期（24小时内）胰岛素剂量较术前减少20%-30%，增加睡前血糖监测（避免夜间低血糖），对老年、合并神经病变者，可使用动态血糖监测（CGM）及时发现无症状性低血糖。术后常见并发症的防治高血糖-原因：手术应激、感染、糖皮质激素使用、胰岛素剂量不足；-处理：增加胰岛素剂量（如皮下胰岛素增加2-4U/次，静脉胰岛素增加1-2U/h），积极治疗原发病（如抗感染、停用或减量糖皮质激素）；-预防：术后避免大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙>80mg/d），加强感染预防（如切口护理、导尿管护理），定期监测血糖。术后常见并发症的防治伤口感染-原因：高血糖抑制免疫功能、手术创伤、无菌操作不严格；-处理：根据细菌培养结果选用敏感抗生素（如革兰氏阳性菌选用头孢唑啉，革兰氏阴性菌选用哌拉西林他唑巴坦），定期换药，必要时清创；-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑啉2g），术中控制血糖<10.0mmol/L，术后保持切口干燥，避免过度牵拉伤口。4.酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）-原因：严重感染、停用胰岛素、大量输注葡萄糖；-处理：-DKA：补液（生理盐水，第一小时500-1000ml，之后250-500ml/h）、胰岛素（0.1U/kg/h静脉泵入）、纠正电解质（补钾，见尿补钾）、纠正酸中毒（pH<7.0时给予碳酸氢钠）；术后常见并发症的防治伤口感染-HHS：补液（生理盐水，第一小时1000ml，之后250-500ml/h）、胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）、纠正高渗（每下降1mOsm/kg，补液300-500ml）；-预防：术后避免停用胰岛素，积极治疗感染，限制葡萄糖输注速度（<4mg/kg/min）。术后营养支持：血糖控制的“物质基础”术后营养支持是血糖控制的重要组成部分，需根据患者的手术类型、营养状态、血糖水平制定个体化方案：-肠内营养（EN）：首选肠内营养（如能全力、瑞素），鼻饲或口服，碳水化合物供能比50%-55%，脂肪供能比20%-30%，蛋白质供能比15%-20%（如70kg患者，每日需热量2000-2200kcal，蛋白质125-137.5g）；-肠外营养（PN）：无法耐受肠内营养者（如肠梗阻、吻合口瘘），选用肠外营养（如卡文、脂肪乳），葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min，同时补充胰岛素（葡萄糖:胰岛素=4-6g:1U）；-血糖监测与营养调整：若餐后血糖>11.1mmol/L，需减少碳水化合物摄入（如减少米饭1/2碗），或增加餐时胰岛素剂量（如增加1-2U）；若血糖<5.6mmol/L，需增加碳水化合物摄入（如增加半杯果汁）。07特殊情况下的血糖管理：应对“复杂挑战”特殊情况下的血糖管理：应对“复杂挑战”临床上部分糖尿病患者因合并妊娠、肝肾功能不全、急诊手术等情况，血糖管理更具挑战性，需制定针对性方案。合并妊娠的糖尿病患者妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠的患者，血糖控制需更严格（目标：空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L），以避免母婴并发症（如流产、早产、胎儿畸形、巨大儿）。-术中管理：-麻醉选择：首选椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉），避免全身麻醉（全身麻醉对胎儿呼吸有抑制作用）；-胰岛素输注：负荷剂量0.05U/kg，起始剂量1-2U/h，每15分钟监测1次血糖；-葡萄糖输注：速度2-3mg/kg/min（避免胎儿低血糖）；-术后管理：合并妊娠的糖尿病患者-继续静脉胰岛素输注，恢复进食后改为皮下胰岛素（餐时胰岛素+基础胰岛素），胰岛素剂量需较孕前增加50%-100%（妊娠期胰岛素抵抗增加）；-避免使用口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类），可通过胎盘影响胎儿。肝肾功能不全的患者肝肾功能不全的患者，胰岛素和口服降糖药的代谢和排泄减少，易导致药物蓄积，引发低血糖或乳酸酸中毒：-术前评估：检测肝功能（ALT、AST、白蛋白）、肾功能（Cr、eGFR）；-术前降糖方案调整：-肝功能不全：停用二甲双胍（避免乳酸酸中毒），改用胰岛素（剂量较常规减少20%-30%）；-肾功能不全（eGFR<30ml/min）：停用磺脲类（格列喹酮除外，其经胆汁排泄）、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀），改用胰岛素（剂量较常规减少50%）；-术中管理：肝肾功能不全的患者-避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、万古霉素），保护肾功能。-术后管理：-胰岛素输注剂量减少（起始剂量0.5-1U/h），每30分钟监测1次血糖；-避免使用乳酸林格氏液（肝功能不全者无法代谢乳酸），选用0.9%氯化钠；-继续减少胰岛素剂量，根据血糖调整（每4小时调整1次，每次调整1U/h）；急诊手术的糖尿病患者急诊手术（如肠梗阻、外伤、急性心梗）需优先处理原发病，血糖控制目标可适当放宽（空腹<13.9mmol/L，术中<16.7mmol/L），避免因严格控制血糖延误手术：-术前准备：-快速评估血糖：若血糖<13.9mmol/L，可暂不处理；若血糖≥13.9mmol/L，立即静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h），同时补液（生理盐水，500ml/h）；-若合并DKA或HHS，需先纠正至轻度酸中毒或高渗状态（血糖<13.9mmol/L，HCO₃⁻>15mmol/L），再手术；-术中管理：急诊手术的糖尿病患者-静脉胰岛素输注（0.05-0.1U/kg/h），每30分钟监测1次血糖；01-继续静脉胰岛素输注，根据血糖调整剂量，待病情稳定后过渡到皮下胰岛素。04-快速补液（生理盐水，第一小时1000ml，之后500ml/h），纠正循环衰竭；02-术后管理：0308团队协作与多学科管理：构建“血糖控制共同体”团队协作与多学科管理：构建“血糖控制共同体”糖尿病患者围术期血糖管理并非麻醉医生一人的责任，需要内分泌科、外科、护理、营养科等多学科团队（MDT）协作，构建“评估-干预-监测-调整”的闭环管理体系。多学科团队的组成与职责5.营养科医生：