糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略-1

糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略演讲人01糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略02糖尿病肾病透析患者血糖管理的核心挑战03血糖管理目标：从“一刀切”到“个体化”的精准制定04血糖监测策略：从“指尖血”到“全时程”的动态覆盖05降糖药物的选择：从“安全有效”到“精准匹配”06非药物干预：贯穿全程的“隐形推手”07特殊情境下的血糖管理：从“预案”到“实战”的应对08总结：糖尿病肾病透析患者血糖管理的“平衡之道”目录01糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略作为长期从事肾内科与糖尿病临床工作的医生，我深知糖尿病肾病透析患者的血糖管理是一场“精细的平衡艺术”。这类患者同时承受着糖尿病与终末期肾病（ESRD）的双重打击，血糖过高会加速残余肾功能丧失、增加微血管并发症风险；而过低则可能诱发透析中低血糖昏迷，甚至危及生命。在多年的临床实践中，我见过因血糖波动频繁导致感染反复的患者，也见过因胰岛素剂量调整不当引发严重低血糖的案例——这些经历让我深刻认识到：科学、个体化的血糖管理，是改善这类患者预后、提升生活质量的核心环节。本文将从临床挑战、管理目标、监测策略、药物选择、非药物干预及特殊情境处理六个维度，系统阐述糖尿病肾病透析患者的血糖管理策略，以期为同行提供参考。02糖尿病肾病透析患者血糖管理的核心挑战糖尿病肾病透析患者血糖管理的核心挑战糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症，约30%的糖尿病患者会进展为DKD，其中部分患者最终需要透析治疗。这类患者的血糖管理远非普通糖尿病患者可比，其复杂性源于“糖尿病+肾病+透析”三重病理生理的叠加效应，具体可归纳为以下五个核心挑战：肾功能不全对糖代谢的颠覆性影响正常肾脏通过糖异生、葡萄糖重吸收（近端肾小管SGLT2转运体）和糖原分解参与血糖调节，当肾功能受损时，这些机制均发生显著改变：1.糖异生能力下降：肾功能不全时，肾脏皮质和髓质中的糖异生酶活性降低，空腹状态下葡萄糖生成减少，易发生空腹血糖偏低；2.胰岛素清除障碍：健康kidneys约清除30%-40%的胰岛素，ESRD患者胰岛素清除率下降50%-70%，导致胰岛素半衰期延长，作用时间延长，低血糖风险显著增加；3.胰岛素抵抗与敏感性异常：尿毒症毒素（如晚期糖基化终末产物、炎症因子）可通过抑制胰岛素信号通路（如IRS-1/PI3K/Akt通路）加重胰岛素抵抗，同时代谢性酸中毒、电解质紊乱（如低钾）又可能增强胰岛素敏感性，导致血糖波动呈“高-低交替”特征。透析治疗对血糖的双重干扰无论是血液透析（HD）还是腹膜透析（PD），透析过程本身直接干扰血糖稳态，且两种透析方式的影响机制截然不同：1.血液透析：每次HD治疗（4-5小时）会通过透析膜清除约20-30g葡萄糖（相当于1-2两主食），同时肝素抗凝可能抑制肾上腺素分泌，削弱低血糖时的代偿反应，导致透析中/透析后低血糖发生率高达15%-30%；此外，HD会改善胰岛素抵抗（如清除炎症因子、纠正酸中毒），可能导致胰岛素需求量在透析后动态下降。2.腹膜透析：PD患者长期使用含葡萄糖透析液（葡萄糖浓度1.5%-4.25%），每日葡萄糖吸收量可达100-300g，约占每日能量摄入的20%-40%，持续葡萄糖吸收会导致餐后血糖持续升高，且腹膜透析液的pH值（酸性）可能延缓胃排空，进一步加剧餐后血糖波动。降糖药物在ESRD患者的代谢与安全性困境多数口服降糖药依赖肾脏排泄，ESRD患者易发生药物蓄积，增加不良反应风险；胰岛素虽无蓄积风险，但剂量调整难度极大：-口服降糖药：如磺脲类（格列美脲、格列齐特）主要经肾排泄，ESRD患者使用后易引发严重低血糖；双胍类（二甲双胍）在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用，否则增加乳酸酸中毒风险；DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀）需根据肾功能调整剂量，否则可能引起关节痛、胰腺炎等不良反应；-胰岛素：ESRD患者胰岛素敏感性呈“昼夜波动+透析后变化”特征，睡前胰岛素剂量需减少10%-20%，透析当天需提前监测血糖（避免透析中低血糖），且长效胰岛素（甘精胰岛素）在尿毒症患者中可能出现“时间依赖性失效”（因与白蛋白结合能力下降）。患者自我管理能力的多重限制透析患者常合并多种并发症（如视力障碍、周围神经病变、认知功能下降），且需每周2-3次往返医院透析，导致自我管理能力显著受限：-认知障碍：约30%的ESRD患者存在轻度认知功能障碍，难以理解血糖监测意义、胰岛素注射技巧；-视力与运动障碍：糖尿病视网膜病变可能导致视力下降，无法准确读取血糖仪数值；周围神经病变可能影响手部精细操作，导致胰岛素注射剂量不准；-心理负担：长期透析与血糖控制不佳易引发抑郁、焦虑情绪，依从性下降（如故意减少胰岛素剂量、饮食失控）。并发症叠加下的血糖管理目标冲突1糖尿病肾病透析患者常合并心血管疾病（CVD）、感染、营养不良等并发症，血糖管理需在“控制高血糖”与“避免低血糖”之间寻找平衡点：2-心血管保护需求：UKPDS研究显示，HbA1c每降低1%，心肌梗死风险降低14%，但ACCORD研究证实，在合并CVD的老年糖尿病患者中，强化血糖控制（HbA1c<6.5%）反而增加全因死亡率；3-感染风险：高血糖（血糖>10mmol/L）会抑制中性粒细胞趋化与吞噬功能，增加透析导管相关感染、肺部感染风险，但低血糖（血糖<3.9mmol/L）会抑制免疫功能，同样增加感染易感性；4-营养不良与肌肉衰减：ESRD患者常存在蛋白能量消耗（PEW），过度限制碳水化合物（<总能量50%）会加剧肌肉流失，影响透析耐受性与生存质量。03血糖管理目标：从“一刀切”到“个体化”的精准制定血糖管理目标：从“一刀切”到“个体化”的精准制定面对上述挑战，糖尿病肾病透析患者的血糖管理目标必须摒弃“一刀切”思维，需结合透析方式、年龄、并发症、低血糖风险等因素制定个体化目标。2023年KDIGO（肾脏病：改善全球预后）指南与2022年ADA（美国糖尿病协会）指南均强调“以患者为中心”的目标制定原则，具体可参考以下框架：核心目标：平衡血糖控制与安全性壹1.空腹血糖：4.4-7.0mmol/L（血液透析患者）；4.4-8.0mmol/L（腹膜透析患者，因腹膜葡萄糖吸收导致餐后血糖易升高）；肆4.血糖波动：标准差（SD）<3.0mmol/L，或血糖变异系数（CV）<30%（避免极端波动）。叁3.糖化血红蛋白（HbA1c）：7.0%-8.0%（老年、合并CVD、低血糖高危患者可放宽至8.5%-9.0%）；贰2.餐后2小时血糖：10.0mmol/L以下（避免餐后持续高血糖）；个体化目标的“四维调整法”制定目标时需从以下四个维度综合评估，动态调整：1.透析方式：-血液透析患者：因透析中葡萄糖丢失，目标可相对严格（HbA1c7.0%-7.5%），但需重点监测透析前、透析中（每2小时）、透析后血糖（防止低血糖）；-腹膜透析患者：因腹膜持续葡萄糖吸收，餐后血糖易升高，目标可适当放宽（HbA1c7.5%-8.0%），需增加餐后血糖监测频率（三餐后2小时）。2.年龄与并发症：-年轻（<65岁）、无严重CVD、认知功能正常患者：目标可严格（HbA1c<7.0%）；-老年（≥65岁）、合并CVD、认知障碍、反复低血糖患者：目标放宽（HbA1c8.0%-8.5%），优先避免低血糖。个体化目标的“四维调整法”3.残余肾功能：-残余肾小球滤过率（rGFR）>5ml/min/1.73m²：可适当降低目标（HbA1c7.0%），因残余肾功能有助于葡萄糖清除；-rGFR<5ml/min/1.73m²：目标放宽（HbA1c8.0%），因胰岛素清除障碍导致低血糖风险增加。4.低血糖风险分层：-高危人群（合并自主神经病变、多次低血糖史、使用胰岛素/磺脲类）：目标放宽（HbA1c8.5%），血糖下限提高至5.0mmol/L；-低危人群（仅使用DPP-4抑制剂、无并发症）：目标可严格（HbA1c7.0%）。HbA1c的局限性及替代指标HbA1c是血糖控制的“金标准”，但在透析患者中存在明显局限性：-贫血影响：ESRD患者常合并肾性贫血（Hb<110g/L），红细胞寿命缩短（正常120天，ESRD患者缩短至60-80天），导致HbA1c假性降低（约偏低0.5%-1.0%）；-促红素治疗：使用促红素纠正贫血后，红细胞寿命延长，HbA1c可能“假性升高”；-近期输血：输注红细胞后，原有被糖化的红细胞被稀释，HbA1c假性降低。因此，对于透析患者，需联合以下指标评估血糖控制：-平均血糖（AG）：通过连续葡萄糖监测（CGM）计算，公式：AG=1.59×HbA1c-2.59（适用于非贫血患者）；HbA1c的局限性及替代指标-果糖胺（Fructosamine）：反映近2-3周平均血糖，不受贫血影响，但需结合肝功能（肝功能异常时结果不准）；-1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）：反映近1-2周餐后血糖，不受透析影响，但需检测设备普及度低。04血糖监测策略：从“指尖血”到“全时程”的动态覆盖血糖监测策略：从“指尖血”到“全时程”的动态覆盖精准监测是实现个体化目标的“眼睛”，糖尿病肾病透析患者需建立“多点、动态、个体化”的监测体系，以捕捉血糖波动规律，指导治疗调整。监测频率：根据透析方式与风险分层制定1.血液透析患者：-基础监测：每周至少3次空腹血糖（透析日、非透析日各1次），每周1次餐后2小时血糖（三餐轮流监测）；-透析日监测：透析前、透析中（第2小时）、透析后2小时（共3点），避免透析中低血糖；-病情不稳定（如调整胰岛素剂量、感染时）：增加至每日4-7次（三餐前、餐后2小时、睡前、凌晨3点）。监测频率：根据透析方式与风险分层制定-特殊情况（如腹泻、食欲不振）：增加睡前血糖监测（防止夜间低血糖）。-腹膜透析液更换日监测：更换透析液前、后2小时（观察腹膜葡萄糖吸收对血糖的影响）；-基础监测：每周3次空腹血糖，每周3次餐后2小时血糖（三餐轮流）；2.腹膜透析患者：监测方法：传统与创新的互补应用1.指尖血糖监测（SMBG）：-优势：操作简便、快速出结果，适用于透析即时血糖监测；-局限性：仅反映“瞬间血糖”，无法评估血糖波动（如无症状低血糖）；-操作要点：使用第二代血糖仪（误差<15%），采血部位选择手指侧面（避免指尖神经损伤），消毒后待自然干燥（避免酒精残留导致结果偏低）。2.持续葡萄糖监测（CGM）：-优势：提供24小时血糖图谱（包括餐后、夜间血糖），计算血糖时间>70%（TIR）、血糖变异系数（CV）等波动指标，发现无症状低血糖；-临床价值：研究显示，CGM指导下的胰岛素调整可使透析患者低血糖发生率降低40%，HbA1c降低0.5%-1.0%；-适用人群：血糖波动大（CV>30%）、反复低血糖、胰岛素泵治疗患者。监测方法：传统与创新的互补应用3.动态血糖-透析联合监测：-对于血液透析患者，可在透析期间佩戴CGM，实时观察透析中血糖变化规律（如透析2小时后血糖快速下降），指导透析中胰岛素剂量调整；-对于腹膜透析患者，可结合透析液葡萄糖浓度（1.5%-4.25%）与餐后血糖关系，制定个体化饮食方案（如使用高浓度透析液日减少碳水化合物摄入）。特殊人群的监测技巧0102031.意识障碍患者：无法主动报告低血糖症状，需采用“持续监测+定时血糖检测”（如每2小时1次），重点关注血糖下降速率（>1mmol/h时需警惕低血糖）；2.视力障碍患者：使用语音血糖仪、胰岛素注射笔（带剂量提示），家属协助记录血糖日记；3.认知功能障碍患者：简化监测流程（如固定每日监测时间），使用“血糖监测提醒卡”（图文结合），避免遗漏。05降糖药物的选择：从“安全有效”到“精准匹配”降糖药物的选择：从“安全有效”到“精准匹配”药物是血糖管理的核心工具，糖尿病肾病透析患者的药物选择需遵循“安全优先、个体化调整、避免蓄积”原则，以下按药物类别详细阐述：胰岛素：基础治疗的“基石”，但需精细化调整胰岛素是透析患者最常用的降糖药物（占比约60%），因其不依赖肾脏排泄，无蓄积风险，但需根据透析方式、残余肾功能调整剂量与剂型：1.胰岛素剂型选择：-基础胰岛素：甘精胰岛素（U-100或U-300）、地特胰岛素（长效、平稳），每日1次固定时间注射（如睡前22:00），避免因作用时间过长导致夜间低血糖；-餐时胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素（速效、餐前即刻注射），模拟生理胰岛素分泌，控制餐后血糖；-预混胰岛素（如门冬胰岛素30）：仅适用于少数血糖波动小、自我管理能力强的患者，因固定比例（30%餐时+70%基础）难以满足透析患者动态需求，不作为首选。胰岛素：基础治疗的“基石”，但需精细化调整2.剂量调整策略：-血液透析患者：透析日胰岛素总量减少15%-20%（因透析清除胰岛素），透析后24小时胰岛素需求逐渐恢复（需监测透析后3天血糖）；-腹膜透析患者：因腹膜葡萄糖吸收，餐时胰岛素剂量需增加10%-20%（如餐前血糖>10mmol/L，门冬胰岛素剂量增加2-4U）；-低血糖预防：睡前血糖<5.6mmol/L时，基础胰岛素剂量减少2U；透析中血糖<4.4mmol/L时，立即停止胰岛素输注，给予50%葡萄糖20ml静脉推注。GLP-1受体激动剂：兼顾降糖与心肾获益的新型药物GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）通过促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空降低血糖，同时具有心血管保护作用（降低心肌梗死、卒中风险），在透析患者中需谨慎使用：1.药物选择与剂量：-利拉鲁肽：在eGFR<15ml/min/1.73m²时无需调整剂量（非肾排泄），但需警惕胃肠道反应（恶心、呕吐，可能影响透析中进食）；-司美格鲁肽：eGFR<15ml/min/1.73m²时禁用（主要经肾排泄），否则增加胰腺炎风险；-度拉糖肽：eGFR<15ml/min/1.73m²时剂量减半（0.75mg/周，原1.5mg/周）。GLP-1受体激动剂：兼顾降糖与心肾获益的新型药物

2.临床应用注意：-避免与胰岛素联用（增加低血糖风险），如需联用，胰岛素剂量需减少20%；-观察肾功能变化（如eGFR快速下降>30%），需停用司美格鲁肽；-透析患者使用GLP-1受体激动剂后，需监测餐后血糖（因延缓胃排空可能导致餐后血糖峰值延迟）。DPP-4抑制剂：安全性较高的口服降糖药选择DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀、利格列汀）通过抑制DPP-4酶延长GLP-1半衰期降低血糖，口服方便，低血糖风险小，是透析患者口服降糖药的首选：1.药物选择与剂量调整：-西格列汀：eGFR≥50ml/min/1.73m²时100mg/d，eGFR30-50ml/min/1.73m²时50mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²时25mg/d；-沙格列汀：eGFR≥50ml/min/1.73m²时100mg/d，eGFR30-50ml/min/1.73m²时50mg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用；-利格列汀：eGFR<15ml/min/1.73m²时无需调整剂量（非肾排泄），安全性最高。DPP-4抑制剂：安全性较高的口服降糖药选择-避免与GLP-1受体激动剂联用（不增加降糖效果，增加费用）；1-对于老年、低血糖高危患者，DPP-4抑制剂可作为胰岛素的替代或联合用药。3-观察关节痛（西格列汀）、胰腺炎（沙格列汀）等不良反应，出现时立即停药；22.临床应用注意：SGLT2抑制剂：透析患者中的“禁区”与未来探索SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）通过抑制肾小管葡萄糖重吸收降低血糖，同时具有心肾保护作用，但在透析患者中需严格限制：-禁用原因：SGLT2抑制剂主要作用于肾脏，在ESRD患者中几乎无降糖作用（因肾小管葡萄糖重吸收已完全抑制），且可能增加尿路感染、酮症酸中毒风险；-未来方向：新型SGLT1抑制剂（如索格列净）主要作用于肠道，减少葡萄糖吸收，可能在透析患者中具有应用前景，但目前缺乏临床研究数据。传统口服降糖药：透析患者中的“高风险选择”11.磺脲类：格列本脲（长效、高脂溶性）、格列齐特（中效）因低血糖风险大，透析患者禁用；格美脲（短效、低蛋白结合）可在eGFR>15ml/min/1.73m²时慎用（剂量减半），但需密切监测血糖；22.双胍类：二甲双胍在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用，eGFR30-45ml/min/1.73m²时减量（500mg/d），eGFR<30ml/min/1.73m²时停用（避免乳酸酸中毒）；33.α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（主要作用于肠道，非肾排泄）在透析患者中可安全使用（50mg/次，3次/d），但需警惕胃肠道反应（腹胀、腹泻，可能影响透析中营养摄入）。06非药物干预：贯穿全程的“隐形推手”非药物干预：贯穿全程的“隐形推手”药物是血糖管理的“利器”，但非药物干预是改善预后的“基石”。糖尿病肾病透析患者的非药物干预需涵盖饮食、运动、教育、心理四个维度，且需与透析治疗方案紧密结合。个体化饮食管理：在“控制”与“营养”间找平衡饮食管理是透析患者血糖控制的“最难关”，需同时满足“血糖控制”“透析营养需求”“电解质平衡”三大目标，具体原则如下：个体化饮食管理：在“控制”与“营养”间找平衡碳水化合物：总量控制与分配优化21-总量：占总能量50%-55%（约200-250g/d，根据体重与活动量调整），避免严格低碳水（<40%，增加肌肉流失）；-分配：三餐均匀分配（早餐20%、午餐30%、晚餐30%、加餐20%），避免单次碳水化合物摄入过多（如单餐>75g）。-选择：低升糖指数（GI）食物为主（如全麦面包、燕麦、糙米），避免精制糖（蔗糖、葡萄糖）及高GI食物（白米饭、白馒头）；3个体化饮食管理：在“控制”与“营养”间找平衡蛋白质：兼顾透析需求与血糖控制231-量：血液透析患者1.2-1.3g/kg/d（如60kg患者72-78g/d），腹膜透析患者1.2-1.5g/kg/d（因腹膜蛋白质丢失增加）；-质：以高生物价蛋白为主（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），植物蛋白（如豆类）占比<20%（因含钾、磷较高）；-注意：透析患者需限制植物蛋白（如豆腐、豆浆），避免加重氮质血症。个体化饮食管理：在“控制”与“营养”间找平衡脂肪：控制总量与优化结构-总量：占总能量25%-30%（约50-60g/d），避免饱和脂肪酸（动物内脏、肥肉）反式脂肪酸（油炸食品、奶油）；-结构：增加单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）、多不饱和脂肪酸（深海鱼、亚麻籽油），降低胆固醇（<300mg/d）。个体化饮食管理：在“控制”与“营养”间找平衡膳食纤维：总量与种类的双重考量-总量：20-25g/d（避免过多增加肠道负担），可溶性膳食纤维（燕麦、苹果）为主（延缓葡萄糖吸收）；-注意：腹膜透析患者需限制高钾膳食纤维（如菠菜、香蕉），避免高钾血症（血钾>5.5mmol/L）。5.电解质：钾、磷、钠的精准调控-钾：限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），血液透析患者钾摄入量<2g/d，腹膜透析患者<3g/d；-磷：限制高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），同时使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）控制血磷（目标0.81-1.45mmol/L）；-钠：限制食盐（<5g/d），避免水肿与高血压（血压目标<130/80mmHg）。运动干预：在“安全”与“有效”间找节奏运动是改善胰岛素敏感性、降低血糖波动的重要手段，但透析患者运动需遵循“个体化、循序渐进、避免疲劳”原则：1.运动方式选择：-适合：低至中等强度有氧运动（如散步、太极、骑固定自行车），每周3-5次，每次30分钟；-避免：高强度运动（如跑步、跳跃）、剧烈对抗运动（如篮球）、透析当天运动（避免内瘘损伤）。运动干预：在“安全”与“有效”间找节奏2.运动时机与监测：-时机：透析后24小时（避免透析中低血压）、餐后1小时（避免餐后血糖过高）；-监测：运动前、中、后监测血糖（运动中血糖<4.4mmol/L时立即停止，补充碳水化合物）；-注意：合并周围神经病变患者需穿宽松鞋袜，避免足部损伤；合并视网膜病变患者需避免剧烈晃动头部（防止视网膜出血）。糖尿病教育：从“被动接受”到“主动管理”的转变糖尿病教育是提高患者自我管理能力的关键，需采用“分层、个体化、多形式”的教育模式：1.教育内容：-基础知识：血糖正常值、低血糖症状与处理（“15-15法则”：15g快糖+15分钟复测）、胰岛素注射技巧（部位轮换、剂量调整）；-透析相关：透析对血糖的影响、透析日饮食调整、透析中血糖监测的重要性；-并发症预防：足部护理（每日检查、避免烫伤）、眼部护理（定期眼底检查）。2.教育形式：-集体教育：每月1次“糖尿病透析患者课堂”（讲座、案例分享）；-个体教育：每周1次床旁指导（胰岛素注射、血糖监测）；-数字化教育：微信群（每日血糖打卡、专家答疑）、短视频（血糖操作演示）。心理干预：打破“情绪-血糖”的恶性循环透析患者抑郁、焦虑发生率高达40%-60%，负面情绪会导致血糖波动（如焦虑促进胰高血糖素分泌，升高血糖），需常规进行心理评估与干预：1.评估工具：采用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）进行评分，PHQ-9≥10分或GAD-7≥10分提示需心理干预；2.干预措施：-心理疏导：每周1次个体化心理咨询，帮助患者建立治疗信心；-家庭支持：邀请家属参与教育，监督患者饮食、用药；-药物治疗：对于中重度抑郁，可使用SSRI类药物（如舍曲林，eGFR<30ml/min/1.73m²时无需调整剂量）。07特殊情境下的血糖管理：从“预案”到“实战”的应对特殊情境下的血糖管理：从“预案”到“实战”的应对糖尿病肾病透析患者在治疗过程中常面临感染、手术、急性并发症等特殊情境，此时血糖管理需“快速反应、动态调整”，以避免病情恶化。透析中低血糖的预防与处理1.高危因素：胰岛素使用（尤其是长效胰岛素）、透析前血糖<6.0mmol/L、透析液葡萄糖浓度低（1.5%）、残余肾功能差；2.预防措施：-透析前1小时监测血糖，<5.6mmol/L时口服20g碳水化合物（如半杯果汁）；-透析中使用含葡萄糖透析液（1.5%-2.5%），避免使用无糖透析液；-透析日胰岛素剂量减少20%（如基础胰岛素从12U减至9.6U）。透析中低血糖的预防与处理3.处理流程：-透析中血糖<3.9mmol/L：立即停止透析，给予50%葡萄糖40ml静脉推注，15分钟后复测血糖；-血糖仍<3.9mmol/L：重复给予50%葡萄糖20ml，同时通知医生，必要时终止透析。高血糖危象（DKA/HHS）的识别与处理透析患者DKA发生率低于普通糖尿病患者（因胰岛素清除障碍），但HHS（高血糖高渗状态）风险较高（因脱水、感染），需高度警惕：1.识别要点：-DKA：血糖>13.9mmol/L，血酮>3.0mmol/L，pH<7.3，HCO3-<18mmol/L；-HHS：血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>320mOsm/kg，无明显酮症。高血糖危象（DKA/HHS）的识别与处理2.处理流程：-补液：首选0.9%氯化钠（1000-1500ml/h），血压稳定后减至500-1000ml/h，纠正脱水；-胰岛素：0.1U/kg/h静脉泵入，每小时监测血糖，血糖降至13.9mmol/L时改为0.05U/kg/h；-透析指征：合并严重酸中毒（pH<7.0）、高钾血症（K+>6.5mmol/L）、急性肾损伤时立即启动透析。围手术期血糖管理：从“应激”到“平稳”的过渡透析患者需接受手术（如动静脉内瘘成形术、截肢术）时，手术应激会导致血糖升高（应激性高血糖），需制定“术前-术中-术后”全程血糖管理方案：1.术前准备：-口服降糖药：术前24小时停用磺脲类、双胍类（避免术中低血糖、乳酸酸中毒），DPP-4抑制剂可继续使用；-胰岛素：术前1天将基础胰岛素剂量减少20%，手术日停用餐时胰岛素，改为静脉胰岛素；-血糖目标：术前空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后血糖<13.9mmol/L。围手术期血糖管理：从“应激”到“平稳”的过渡2.术中管理：-静脉胰岛素：0.5-1.0U/h输注，每小时监测血糖，血糖>13.9mmol/L时增加胰岛素剂量（0.1-0.2U/h）；-避免低血糖：血糖<4.4mmol/L时，停止胰岛素输注，给予10%葡萄糖20ml静脉推注。3.术后管