糖尿病肾病透析患者的血糖管理要点

糖尿病肾病透析患者的血糖管理要点演讲人01糖尿病肾病透析患者的血糖管理要点糖尿病肾病透析患者的血糖管理要点在临床一线工作十余年，我接诊过无数糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）终末期透析患者。他们中有人因长期血糖控制不佳，从蛋白尿发展到肾衰竭，如今每周往返医院透析；有人因透析中突发严重低血糖，险些危及生命；也有人通过精细化的血糖管理，透析十年仍保持较好的生活质量。这些病例让我深刻体会到：糖尿病肾病透析患者的血糖管理，绝非简单的“降糖”，而是一场需要多学科协作、贯穿治疗全程的“持久战”。它既要控制高血糖对残余肾功能的“二次打击”，又要规避低血糖对心血管系统的致命风险，还要平衡透析治疗对糖代谢的复杂影响。本文将从临床实践出发，系统梳理这类患者的血糖管理核心要点，为同行提供可参考的思路与方法。02糖尿病肾病透析患者血糖管理的特殊性与挑战糖尿病肾病透析患者血糖管理的特殊性与挑战糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，我国约20%-40%的糖尿病患者会进展至糖尿病肾病，其中部分患者最终需要依赖透析治疗维持生命。与非糖尿病透析患者相比，糖尿病肾病透析患者的血糖管理面临多重独特挑战，这些挑战直接决定了管理策略的复杂性和个体化需求。1代谢紊乱的叠加效应：糖尿病与尿毒症的“双重打击”糖尿病本身以糖代谢紊乱为核心，而终末期肾病（ESRD）会进一步加重代谢异常：一方面，肾脏对胰岛素的灭活能力下降（约30%-40的胰岛素由肾脏清除），导致胰岛素半衰期延长，患者易出现“低血糖倾向”；另一方面，尿毒症毒素（如尿素氮、肌酐等）会抑制胰岛素分泌，降低外周组织对胰岛素的敏感性，又可能诱发“高血糖状态”。这种“高血糖与低血糖交替出现”的矛盾现象，如同在“冰与火之间走钢丝”，对血糖管理的精准性提出极高要求。2透析治疗对血糖的动态影响：不可忽视的“干扰因素”无论是血液透析（HD）还是腹膜透析（PD），透析过程本身都会显著影响血糖波动。血液透析中，透析液中的葡萄糖（常用浓度100-200mg/dL）可通过透析膜进入血液，导致透析中血糖短暂升高；而透析后，胰岛素敏感性因尿毒症毒素清除而改善，若未及时调整胰岛素剂量，易发生透析后迟发性低血糖。腹膜透析则更为复杂：持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者每天通过腹膜吸收葡萄糖约100-200g，这些葡萄糖缓慢入血，可导致“持续性餐后高血糖”；而自动化腹膜透析（APD）夜间使用高浓度腹膜透析液时，夜间血糖可能升高，但清晨空腹血糖又因前一晚胰岛素作用而偏低。此外，透析中进食、脱水、电解质紊乱（如低钾、低磷）等，均可能通过影响胰岛素分泌或作用，进一步加剧血糖波动。3并发症多且重：低血糖的“隐形杀手”效应糖尿病肾病透析患者常合并多种并发症（如自主神经病变、心血管疾病、认知功能障碍等），这些并发症不仅增加治疗难度，更会放大低血糖的危害。例如，自主神经病变可掩盖低血糖的典型症状（如心悸、出汗），导致患者出现“无症状性低血糖”，一旦发生，可能在未被察觉的情况下进展为严重低血糖（血糖<54mg/dL），诱发心律失常、心肌梗死甚至猝死。数据显示，糖尿病透析患者低血糖发生率是非糖尿病患者的2-3倍，而严重低血糖的30天死亡率可高达10%以上。相比之下，长期高血糖虽会增加感染、血管通路并发症等风险，但其急性危害远低于低血糖——因此，这类患者的血糖管理需遵循“宁高勿低”的基本原则，将安全置于首位。4治疗依从性差：多因素交织的“管理瓶颈”糖尿病肾病透析患者往往需同时执行饮食控制、降糖药物、透析方案、血压管理等多重治疗计划，加之疾病本身带来的身心负担（如焦虑、抑郁、经济压力），极易导致治疗依从性下降。我曾遇到一位老年患者，因记不清胰岛素注射剂量和透析日饮食要求，多次发生严重低血糖，最终不得不调整治疗方案为胰岛素泵联合动态血糖监测（CGM）。这类病例提示我们：血糖管理不能仅关注“数值”，还需深入理解患者的生活场景、心理状态和社会支持，制定“个体化、可执行”的方案。03血糖管理的核心目标：从“数值达标”到“安全获益”血糖管理的核心目标：从“数值达标”到“安全获益”明确血糖管理的目标，是制定策略的前提。对于糖尿病肾病透析患者，血糖目标并非“一刀切”，而是需结合年龄、透析方式、并发症严重程度、残余肾功能等因素综合制定。其核心可概括为“三个兼顾”：兼顾短期安全（避免低血糖）与长期获益（延缓并发症）、兼顾血糖控制与残余肾功能保护、兼顾治疗方案的有效性与可执行性。1血糖控制目标分层：个体化是关键根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》及KDIGO（肾脏病预后质量倡议）指南建议，糖尿病肾病透析患者的血糖目标应遵循个体化原则：-一般成年患者：空腹血糖控制在90-140mg/dL（5.0-7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%（注：透析患者HbA1c检测可能受贫血、促红细胞生成素治疗等影响，需结合血糖谱综合判断）。-老年、合并严重并发症或低血糖高危患者：空腹血糖可放宽至100-180mg/dL（5.6-10.0mmol/L），HbA1c<8.5%，以避免低血糖风险。-年轻、无严重并发症、预期寿命较长者：在低血糖风险可控的前提下，HbA1c可控制在<7.0%，以延缓微血管并发症进展。1血糖控制目标分层：个体化是关键需特别注意的是，HbA1c反映近2-3个月平均血糖水平，但对透析患者而言，其准确性可能受红细胞寿命缩短（尿毒症贫血）、输血等因素干扰。因此，HbA1c需结合连续血糖监测（CGM）的血糖波动数据（如血糖标准差、时间在目标范围内百分比TIR）共同评估，避免“单一看指标”。2残余肾功能保护：不容忽视的“加分项”部分透析患者（尤其是腹膜透析早期）可能保留一定的残余肾功能（RRF，定义为肾小球滤过率>5mL/min/1.73m²）。残余肾功能对血糖代谢具有重要作用：可部分清除胰岛素（减少胰岛素蓄积）、促进葡萄糖代谢（减少胰岛素抵抗）。研究显示，RRF每下降5mL/min/1.73m²，胰岛素需求量增加10%-15%。因此，血糖管理中需避免过度使用强效降糖药（如胰岛素剂量过大），以保护残余肾功能——毕竟，保留1mL/min的RRF，相当于每周增加约4小时的透析时间，对患者生活质量意义重大。3心血管风险综合管控：血糖管理的“延伸目标”糖尿病肾病透析患者是心血管事件的高危人群，约50%的死因与心血管疾病相关。高血糖可通过促进氧化应激、内皮功能障碍、动脉粥样硬化等机制加重心血管损伤，而低血糖可直接诱发心肌缺血、心律失常。因此，血糖管理需与血压控制（目标<130/80mmHg）、血脂管理（LDL-C<1.8mmol/L）、抗血小板治疗等协同进行，实现“心血管事件风险最小化”的终极目标。04血糖监测的精细化策略：为管理提供“导航图”血糖监测的精细化策略：为管理提供“导航图”精准的血糖监测是制定和调整治疗方案的基础。对于糖尿病肾病透析患者，监测需覆盖“全时段、多场景”，不仅要关注空腹血糖，更要捕捉透析中、餐后、夜间等特殊时段的血糖波动，避免“盲人摸象”式的管理。1监测频率的个体化设定：“按需监测”而非“一刀切”监测频率需根据患者病情、治疗方案、血糖稳定性动态调整：-初始调整期或治疗方案改变后：需每日监测7次血糖（空腹、三餐后2h、睡前、透析中每2小时、透析后2h），连续监测3-7天，以评估血糖波动模式。-血糖稳定期：可简化为每周监测3天（含1个透析日和1个非透析日），重点监测空腹、早餐后2h、睡前及透析中血糖。-低血糖高危患者：需增加凌晨3点血糖监测，筛查夜间无症状低血糖；怀疑自主神经病变者，可进行72小时动态血糖监测（CGM）。例如，对于新开始腹膜透析的患者，因腹膜葡萄糖吸收的影响，需在透析第1周内每日监测三餐后血糖及睡前血糖，观察餐后血糖峰值是否超过180mg/dL，以便及时调整餐时胰岛素剂量。1监测频率的个体化设定：“按需监测”而非“一刀切”3.2连续葡萄糖监测（CGM）：洞察“血糖波动”的“透视镜”传统指血血糖监测仅能提供“点”的血糖值，无法反映“线”的血糖波动趋势。CGM通过皮下传感器实时监测组织间液葡萄糖浓度，可生成连续血糖图谱，提供TIR（目标范围内时间，建议>70%）、TBR（低于目标范围时间，建议<1%）、TAR（高于目标范围时间，建议<25%）、血糖标准差（SD<1.4mmol/L）等指标，对评估血糖波动价值显著。我科曾对30例血液透析患者进行CGM监测，发现其中43%存在“隐性高血糖”（餐后血糖>180mg/dL但未被发现），27%存在“夜间无症状低血糖”（血糖<54mg/dL但无不适症状）。基于CGM数据，我们调整了胰岛素方案（如增加餐时胰岛素比例、减少基础胰岛素剂量），使患者TIR从58%提升至72%，低血糖发生率下降60%。1监测频率的个体化设定：“按需监测”而非“一刀切”需注意的是，CGM在透析患者中应用时需关注：①透析中脱水可能导致传感器接触不良，需固定于非穿刺侧上臂；②尿毒症可能影响组织间液与血液葡萄糖的平衡，建议以指血血糖校正CGM值；③腹膜透析患者腹透液中的葡萄糖可能干扰传感器准确性，需避免传感器置于腹壁透析区域。3特殊场景下的血糖监测强化：应对“突发状况”-透析中血糖监测：血液透析患者需在透析开始时、透析2小时、透析结束时监测血糖，尤其是使用低糖透析液（100mg/dL）时，警惕透析中因胰岛素敏感性改善导致的低血糖；若透析前血糖<100mg/dL，可暂停胰岛素注射，予口服10-15g碳水化合物（如半杯果汁）。-感染或应激状态：感染、手术、创伤等应激状态可升高血糖（应激性高血糖），需每2-4小时监测血糖，直至血糖稳定。此时胰岛素需求量可能增加50%-100%，需静脉输注胰岛素（短效或速效），避免皮下吸收延迟。-围透析期饮食改变：若透析日进食减少（如因恶心、食欲不振），需相应减少胰岛素或口服降糖药剂量，并在进食后1小时监测血糖，避免低血糖。05透析方案对血糖的影响及应对策略：“协同管理”是核心透析方案对血糖的影响及应对策略：“协同管理”是核心透析方式（血液透析vs腹膜透析）和透析参数（透析液葡萄糖浓度、透析频率等）直接影响血糖波动，需将其纳入血糖管理整体考量，实现“透析-血糖”协同优化。1血液透析患者的血糖管理：“动态调整”是关键血液透析对血糖的影响呈“双相性”：透析早期（0-2小时），透析液葡萄糖弥散入血，血糖升高；透析后期（2-4小时），胰岛素敏感性改善，血糖下降。针对这一特点，管理策略需聚焦：-透析液葡萄糖浓度的个体化选择：-透析前血糖<100mg/dL：选用低糖透析液（100mg/dL），避免血糖进一步升高；-透析前血糖100-180mg/dL：选用无糖透析液（0mg/dL），减少外源性葡萄糖摄入；-透析前血糖>180mg/dL：可选用高糖透析液（200mg/dL），但需密切监测血糖，避免血糖过高。1血液透析患者的血糖管理：“动态调整”是关键-胰岛素使用方案的调整：血液透析会清除部分胰岛素（约20%-30%），且透析后胰岛素敏感性改善，因此透析日胰岛素剂量需较非透析日减少20%-30%。具体调整方法：①基础胰岛素（如甘精胰岛素）剂量不变，餐时胰岛素（如门冬胰岛素）减少30%；②透析中暂停皮下胰岛素，若血糖>200mg/dL，予小剂量胰岛素静脉泵入（1-2U/h）；③透析后2小时监测血糖，若血糖<70mg/dL，立即予15g碳水化合物口服，并调整次日胰岛素剂量。-透析中低血糖的预防：1血液透析患者的血糖管理：“动态调整”是关键透析中低血糖多发生在透析后期，常见原因为胰岛素蓄积（透析前胰岛素剂量过大）或脱水导致血容量不足。预防措施包括：①避免透析前空腹；②透析前1小时少量进食（如2-3片饼干）；③透析中每小时监测血糖，若血糖<90mg/dL，予10g碳水化合物口服（如含糖饮料）。2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重点腹膜透析通过腹膜持续吸收葡萄糖（CAPD每日吸收约100-200g，APD夜间吸收约50-100g），是导致高血糖的主要原因。因此，腹膜透析患者的血糖管理需围绕“减少腹膜葡萄糖吸收”与“合理使用降糖药物”展开：-腹膜透析液的选择与优化：-优先使用低葡萄糖浓度透析液（如1.5%、2.25%），仅在血糖过低时临时使用高浓度（4.25%）透析液；-对于CAPD患者，白天可换用艾考糊精透析液（不含葡萄糖，通过渗透压超滤），减少葡萄糖吸收；-APD患者可减少夜间高浓度透析液的使用次数，改为白天短时间低浓度透析液交换。-降糖药物的选择与剂量调整：2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重点-口服降糖药：需根据肾功能调整剂量（见表1）。二甲双胍在eGFR<30mL/min/1.73m²时禁用（避免乳酸酸中毒）；SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）在透析患者中缺乏长期安全性数据，不推荐使用；DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）主要经肝肾代谢，在eGFR<30mL/min/1.73m²时需减量（如西格列汀50mgqd→25mgqd）。-胰岛素：腹膜透析患者胰岛素需求量较非透析患者增加20%-40%（因腹膜葡萄糖吸收），需采用“基础+餐时”方案。基础胰岛素（甘精胰岛素/地特胰岛素）睡前皮下注射，餐时胰岛素（门冬胰岛素/赖脯胰岛素）于餐前注射，并根据餐后血糖调整剂量（血糖每升高50mg/dL，增加1-2U餐时胰岛素）。需特别注意，腹膜透析患者易出现“黄昏现象”（下午至夜间血糖升高），可在晚餐前加用一次餐时胰岛素（2-4U）。2腹膜透析患者的血糖管理：“平衡吸收”是重点-腹膜透析相关并发症对血糖的影响：腹膜炎是腹膜透析的常见并发症，感染应激可导致血糖升高（应激性高血糖），此时胰岛素需求量增加50%-100%，需临时调整胰岛素剂量（如餐时胰岛素增加2-4U），并积极治疗腹膜炎（抗生素、更换透析液）。3残余肾功能对透析方案与血糖管理的协同影响保留残余肾功能的患者（RRF>5mL/min/1.73m²），其胰岛素清除能力增强，对透析液葡萄糖的耐受性更好。因此，在制定透析方案时，应优先选择对RRF保护更好的方式（如腹膜透析），并避免使用高糖透析液。血糖管理中，需根据RRF动态调整胰岛素剂量（RRF每下降5mL/min/1.73m²，胰岛素剂量增加10%-15%），避免因胰岛素蓄积导致低血糖。06药物治疗的个体化调整：“精准选择”与“动态剂量”药物治疗的个体化调整：“精准选择”与“动态剂量”降糖药物是血糖管理的核心工具，但糖尿病肾病透析患者的药物选择需兼顾“有效性”与“安全性”，避免加重肾脏损伤或诱发不良反应。以下结合药物代谢特点，梳理各类降糖药在透析患者中的应用要点。1口服降糖药：在“禁忌”与“慎用”中寻找平衡口服降糖药在透析患者中的应用需严格遵循“肾功能优先”原则，具体推荐如下：-α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）：作用机制：抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖。适用人群：适用于以碳水化合物餐后升高为主的透析患者，尤其适合合并肥胖、胰岛素抵抗者。剂量调整：阿卡波糖在eGFR<25mL/min/1.73m²时减量至50mgtid，伏格列波糖在eGFR<30mL/min/1.73m²时减量至0.2mgtid。注意事项：常见不良反应为腹胀、排气增多，从小剂量起始可减少不适；需注意与透析液中的葡萄糖可能相互作用，建议在透析结束2小时后服用。1口服降糖药：在“禁忌”与“慎用”中寻找平衡-DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀、沙格列汀）：作用机制：抑制DPP-4酶，延长GLP-1半衰期，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌。适用人群：适用于2型糖尿病透析患者，低血糖风险小，体重影响中性。剂量调整：西格列汀在eGFR<50mL/min/1.73m²时减量至50mgqd；利格列汀经肝肾代谢，在透析患者中无需调整剂量（推荐5mgqd）；沙格列汀在eGFR<50mL/min/1.73m²时禁用。注意事项：少数患者可能出现关节痛、头痛，症状轻微时可继续用药，严重时需停药。-格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：作用机制：促进胰岛素快速分泌，降低餐后血糖，作用时间短（1-2小时）。适用人群：适用于餐后血糖升高为主、低血糖风险较低的透析患者。1口服降糖药：在“禁忌”与“慎用”中寻找平衡剂量调整：瑞格列奈在eGFR<30mL/min/1.73m²时减量至0.5mgtid；那格列奈在eGFR<30mL/min/1.73m²时减量至60mgtid。注意事项：需在餐前15分钟内服用，漏服不可补服；与磺脲类相比，低血糖风险较低，但仍需警惕。-噻唑烷二酮类（如吡格列酮）：作用机制：增加外周组织胰岛素敏感性，降低空腹血糖。适用人群：适用于胰岛素抵抗明显的透析患者，尤其适合合并非酒精性脂肪肝者。剂量调整：吡格列酮在透析患者中无需调整剂量（推荐15-30mgqd），但需注意水肿、心力衰竭风险，有心功能不全者禁用。1口服降糖药：在“禁忌”与“慎用”中寻找平衡-禁忌或慎用的口服降糖药：-磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：作用时间长，低血糖风险高，透析患者禁用；注意事项：起效较慢（2-3周），需定期监测肝功能。-双胍类（二甲双胍）：透析患者禁用（因乳酸酸中毒风险）；-SGLT-2抑制剂（如达格列净）：透析患者不推荐使用（因可能增加尿路感染、酮症酸中毒风险）。2胰岛素治疗：“基础+餐时”方案是主流当口服降糖药无法控制血糖或存在禁忌时（如eGFR<15mL/min/1.73m²、严重感染、手术），胰岛素是透析患者的主要降糖选择。胰岛素治疗需遵循“个体化起始、动态调整”原则，重点解决“胰岛素蓄积”与“血糖波动”的矛盾。-胰岛素方案的制定：-基础胰岛素：用于控制空腹血糖，常用药物为甘精胰岛素（U-300，起始剂量0.1-0.2U/kg，睡前皮下注射）或地特胰岛素（起始剂量0.1-0.2U/kg，睡前皮下注射）。甘精胰岛素U-300作用平稳、持续时间长（24小时以上），可减少低血糖风险，适合透析患者。2胰岛素治疗：“基础+餐时”方案是主流-餐时胰岛素：用于控制餐后血糖，常用药物为门冬胰岛素（速效，起效10-20分钟，作用4-6小时）或赖脯胰岛素（速效，起效15-20分钟，作用4-5小时）。餐时胰岛素剂量需根据碳水化合物摄入量计算（起始剂量0.05-0.1U/g碳水化合物），并根据餐后2小时血糖调整（每升高50mg/dL，增加1-2U）。-“基础+餐时”强化方案：适用于血糖波动大、HbA1c>8.5%的透析患者，需在每日三餐前注射餐时胰岛素，睡前注射基础胰岛素，并密切监测血糖（每日7次）。-胰岛素剂量调整的特殊考量：-透析日剂量调整：血液透析日胰岛素剂量较非透析日减少20%-30%（因透析清除部分胰岛素，且透析后胰岛素敏感性改善）；腹膜透析日因腹膜葡萄糖吸收，胰岛素需求量较非透析日增加20%-40%。2胰岛素治疗：“基础+餐时”方案是主流-低血糖风险防控：透析患者胰岛素治疗需随身携带葡萄糖片（15g/次），一旦出现心悸、出汗、手抖等低血糖症状，立即口服葡萄糖片，15分钟后复测血糖；若血糖仍<70mg/dL，再服15g葡萄糖，直至血糖≥90mg/dL。-胰岛素泵治疗：对于血糖波动极大、反复低血糖的透析患者，可考虑胰岛素泵治疗（持续皮下胰岛素输注，CSII）。胰岛素泵可模拟生理性胰岛素分泌，提供持续基础胰岛素输注，餐前给予大剂量胰岛素，减少血糖波动。我科曾对5例难治性血糖波动透析患者使用胰岛素泵，其TIR从55%提升至78%，低血糖发生率下降80%。3新型降糖药物在透析患者中的应用前景：探索与展望随着糖尿病治疗领域的发展，部分新型降糖药物在透析患者中显示出应用潜力，但仍需更多临床证据支持：-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽）：GLP-1受体激动剂具有降血糖、减重、心血管保护等多重作用，但主要经肾脏代谢，在透析患者中清除率降低，易蓄积导致不良反应（如恶心、胰腺炎）。目前研究显示，司美格鲁肽在透析患者中的安全性和有效性尚不明确，不推荐常规使用。-胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂（如替尔泊肽）：其降糖效果更强，但同样存在肾脏代谢问题，需等待透析患者专用剂型的研究数据。-胰岛素周制剂（如icodec胰岛素）：作为每周注射一次的基础胰岛素，可提高患者依从性，但其在透析患者中的药代动力学和药效学数据有限，需进一步研究。07营养支持与血糖协同管理：“吃对”才能“控好”营养支持与血糖协同管理：“吃对”才能“控好”营养治疗是糖尿病肾病透析患者血糖管理的重要基石，但“控糖”与“营养”常存在矛盾：既要控制碳水化合物摄入以避免血糖升高，又要保证足够能量和蛋白质以预防营养不良。因此，营养支持需遵循“个体化、精准化”原则，实现“血糖-营养-肾功能”的三重平衡。1总能量与营养素分配：“平衡”是核心原则-总能量摄入：根据患者年龄、体重、活动量、透析方式计算，一般推荐25-30kcal/kg/d（理想体重）。老年、活动量少者取下限（25kcal/kg/d），年轻、活动量大者取上限（30kcal/kg/d）。例如，一位60岁男性，理想体重65kg，非透析日能量需求为65×25=1625kcal/d，血液透析日因丢失少量蛋白质，可增加至65×30=1950kcal/d。-蛋白质摄入：透析患者因大量蛋白质丢失（血液透析每次丢失5-10g蛋白质，腹膜透析每日丢失10-15g蛋白质），需增加蛋白质摄入以预防营养不良，推荐1.2-1.3g/kg/d（理想体重），其中50%以上为优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）。需注意，过量蛋白质摄入会增加肾脏负担，但透析患者已无残余肾功能，因此无需严格限制（残余肾功能>5mL/min/1.73m²者，可限制在0.8g/kg/d）。1总能量与营养素分配：“平衡”是核心原则-碳水化合物摄入：碳水化合物是主要能量来源，需占总能量的50%-55%，但需选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免精制糖（如蔗糖、果糖）和高GI食物（如白米饭、白面包）。碳水化合物摄入量需固定（如非透析日200-250g/d，透析日250-300g/d），避免随意增减，以便胰岛素剂量调整。-脂肪摄入：脂肪占总能量的20%-30%，以不饱和脂肪为主（如橄榄油、鱼油、坚果），限制饱和脂肪（如动物脂肪、黄油）和反式脂肪（如油炸食品、糕点）。对于高甘油三酯血症患者（TG>5.6mmol/L），可增加ω-3脂肪酸摄入（如深海鱼，每周2-3次）。2餐次安排与食物选择：“少食多餐”与“低盐低脂”-餐次安排：采用“少食多餐”模式，每日3主餐+2-3加餐，避免一次大量进食导致餐后血糖急剧升高。例如，早餐（7:00）占20%，加餐（10:00）占5%，午餐（12:00）占30%，加餐（15:00）占5%，晚餐（18:00）占30%，睡前加餐（21:00）占5%。加餐可选择低糖、高蛋白食物（如1个鸡蛋、10g坚果、200g酸奶），避免睡前血糖过低。-透析日饮食调整：血液透析患者在透析前2小时可少量进食（如2片面包+1个鸡蛋），避免透析中低血糖；透析后2小时内补充优质蛋白（如200g瘦肉、250mL牛奶），促进蛋白质合成。腹膜透析患者需控制腹膜透析液中的葡萄糖摄入（每日<200g），避免因腹膜吸收过多葡萄糖导致高血糖。2餐次安排与食物选择：“少食多餐”与“低盐低脂”-低盐低脂饮食：每日盐摄入量<5g（约1啤酒瓶盖），避免腌制食品、加工肉制品（如香肠、腊肉）；每日脂肪摄入量<50g，烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸、煎炸。6.3营养不良-炎症综合征（MICS）的预防：“营养支持”与“血糖控制”并重糖尿病肾病透析患者易合并营养不良-炎症综合征（MICS），表现为低白蛋白血症、炎症因子升高、免疫功能下降，其发生与高血糖、蛋白质摄入不足、透析中丢失等因素相关。MICS不仅增加感染和心血管事件风险，还会加重胰岛素抵抗，形成“营养不良-高血糖-营养不良”的恶性循环。2餐次安排与食物选择：“少食多餐”与“低盐低脂”预防MICS的关键措施包括：①保证足够蛋白质和能量摄入（如前述）；②定期监测营养指标（每月1次白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）；③必要时补充营养制剂（如口服营养补充ONS、肠内营养EN），对于无法经口进食者，可考虑肠外营养（PN），但需注意控制葡萄糖输注速度（一般<4mg/kg/min），避免血糖过高。08并发症的预防与综合干预：“防患于未然”并发症的预防与综合干预：“防患于未然”糖尿病肾病透析患者常合并多种并发症，这些并发症不仅影响患者生活质量，还会增加血糖管理的难度。因此，需在血糖控制的基础上，加强对并发症的监测与干预，实现“全面管理”。1低血糖的识别与处理：“时间就是生命”低血糖是糖尿病透析患者最常见且最危险的急性并发症，需重点防范：-高危人群识别：老年、病程长、合并自主神经病变、使用胰岛素或磺脲类药物、透析日进食减少者，均为低血糖高危人群，需加强血糖监测（每日至少4次）。-低血糖的分级处理：-轻度低血糖（血糖<70mg/dL，但意识清醒）：立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3-4片葡萄糖片），15分钟后复测血糖，若仍<70mg/dL，再服15g碳水化合物，直至血糖≥90mg/dL。-中度低血糖（血糖<54mg/dL，伴有意识模糊、嗜睡）：无法口服者，予50%葡萄糖注射液40-60mL静脉注射，随后5%-10%葡萄糖注射液静脉滴注（维持血糖>90mg/dL），直至意识清醒。1低血糖的识别与处理：“时间就是生命”-重度低血糖（血糖<40mg/dL，伴有昏迷、抽搐）：立即呼叫急救，同时予50%葡萄糖注射液60mL静脉注射，随后10%葡萄糖注射液静脉滴注，监测血糖每30分钟1次，直至血糖稳定>90mg/dL。-预防措施：①规律进食，避免空腹透析；②胰岛素剂量个体化，避免过大；③透析前减少胰岛素用量（20%-30%）；④随身携带急救卡（注明糖尿病、透析史、低血糖处理方法）。2高血糖与感染风险：“控糖”是“防感染”的关键长期高血糖可抑制中性粒细胞功能、降低机体免疫力，增加感染风险（如肺部感染、尿路感染、腹膜炎、血管通路感染）。数据显示，糖尿病透析患者感染发生率是非糖尿病患者的2-3倍，是导致住院和死亡的主要原因之一。12-感染后的血糖管理：感染应激会导致血糖升高（应激性高血糖），此时胰岛素需求量增加50%-100%，需静脉输注胰岛素（短效或速效），将血糖控制在140-180mg/dL（避免过高或过低），同时积极抗感染治疗（根据药敏结果选择抗生素）。3-感染预防措施：①严格控制血糖（HbA1c<8.0%）；②保持个人卫生（尤其是口腔、皮肤、透析导管护理）；③避免不必要的侵入性操作；④接种疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗）。3心血管并发症的综合管理：“降糖”与“护心”并重糖尿病肾病透析患者是心血管事件的高危人群，需同时控制血糖、血压、血脂，改善生活方式：-血压控制：目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB（如依那普利、缬沙坦），但需注意监测血钾（避免高钾血症）；血压控制不佳者可联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、利尿剂（如呋塞米）。-血脂管理：LDL-C目标<1.8mmol/L，首选他汀类药物（如阿托伐他钙、瑞舒伐他钙），注意监测肝功能和肌酸激酶（避免肌病）。-生活方式干预：戒烟限酒（吸烟者心血管风险增加2-4倍），每周进行150分钟中等强度运动（如散步、太极拳，避免剧烈运动），保持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m²）。4血管通路并发症的预防：“通路”是“生命线”糖尿病透析患者常合并血管病变（如动脉粥样硬化、血管钙化），血管通路建立和维持难度大，易出现并发症（如感染、血栓、狭窄）。高血糖可通过促进血管内膜增生、增加血小板聚集，增加通路并发症风险。-通路建立前的评估：需进行血管超声检查，评估动静脉内径、血流速度，优先选择非惯用侧上肢（避免内瘘侧肢体测血压、抽血）。-通路护理：①保持局部清洁干燥，避免感染；②避免内瘘侧肢体提重物、受压；③每日触摸内瘘震颤（2-3次），如有减弱或消失，立即就诊；④定期进行血管超声检查（每3-6个月1次），监测内瘘血流和狭窄情况。09患者教育与长期随访：“赋能患者”与“全程管理”患者教育与长期随访：“赋能患者”与“全程管理”糖尿病肾病透析患者的血糖管理不仅是医护人员的责任，更需要患者及其家属的积极参与。患者教育和长期随访是实现“自我管理”的关键，可显著提高治疗依从性和血糖达标率。1患者教育的内容与方式：“个体化”与“多元化”-教育内容：-疾病知识：糖尿病肾病的发病机制、透析治疗的必要性、血糖控制的重要性；-血糖监测：血糖仪使用方法、监测频率、血糖记录（建议使用血糖记录本或手机APP）；-药物使用：降糖药物的作用机制、用法用量、不良反应及处理（如胰岛素注射技术、低血糖识别与处理）；-饮食控制：食物交换份法、碳水化合物计算方法、低盐低脂饮食原则；-并发症预防：低血糖、高血糖、感染的预防措施，血管通路护理要点；-心理调适：应对疾病带来的焦虑、抑郁情绪，保持积极心态。-教育方式：1患者教育的内容与方式：“个体化”与“多元化”03-远程教育：利用微信公众号、短视频平台发布科普内容，建立患者微信群，由医护人员定期解答患者问题；02-小组教育：定期举办“糖尿病透析患者健康教育课堂”，邀请营养师、药师等多学科专家参与，通过案例分析、互动问答提高患者参与度；01-个体化教育：由医生或护士针对患者具体情况（如年龄、文化程度、治疗方案）进行一对一指导，如胰岛素注射技术需现场演示并让患者练习；04-家属参与：邀请家属参加教育课程，指导家属协助患者进行血糖监测、胰岛素注射、饮食控制等，提高家庭支持力度。2长期随访的频率与内容：“动态调整”与“全程追踪”-随访频率：-初始调整期：每周1次，连续4周，监测血糖、血压、体重，调整降糖药物剂量；-血糖稳定期：每2周1次，持续3个月，监测血糖、HbA1c、肾功能、电解质；-稳定维持期：每月1次，监测血糖、血压、体重、营养指标（白蛋白、前白蛋白），评估血管通路情况；-特殊情况：如出现感染、血糖波动、透析并发症，需立即随访，必要时住院治疗。-随访内容：-血糖评估：查看血糖记录本或APP数据，分析血糖波动模式（如餐后高血糖、夜间低血糖），调整降糖药物；2长期随访的频率与内容：“动态调整”与“全程追踪”-并发症筛查：每年进行1次眼底检查（筛查糖尿病视网膜病变）、足部检查（筛查糖尿病足）、颈动脉超声（筛查动脉粥样硬化）；01-生活质量评估：采用SF-36