医院消毒灭菌管理细则(2015版)

一、总则医院消毒灭菌工作是预防与控制医院感染、保障医疗质量和患者安全的核心环节。为规范医疗机构消毒灭菌行为，依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法规，结合临床实践需求，制定本细则，适用于各级各类医疗机构的诊疗、护理、供应、检验等所有涉及消毒灭菌的工作环节。二、管理组织与职责（一）医院感染管理委员会统筹全院消毒灭菌管理工作，审议消毒灭菌相关制度、流程及质量标准，协调解决管理中的重大问题，定期听取感控工作汇报并提出改进要求。（二）医院感染管理科制定消毒灭菌管理制度、操作流程及质量监测方案，指导各科室落实；组织开展消毒灭菌相关培训、督导与考核，分析监测数据并反馈整改；参与医院新建、改建项目的消毒灭菌设施规划，审核消毒产品的购入资质。（三）临床及医技科室科室负责人为消毒灭菌管理第一责任人，落实本科室消毒灭菌制度，明确专人负责日常管理；规范开展本科室诊疗器械、环境、手卫生等消毒灭菌操作，做好记录并配合监测；及时报告消毒灭菌相关问题，参与质量持续改进。三、消毒灭菌基本原则（一）风险等级分类根据医疗器械、器具与物品的污染后导致感染的风险程度，分为三类：高度危险：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品（如手术器械、血管导管），应达到灭菌水平；中度危险：接触完整黏膜、破损皮肤的物品（如内镜、呼吸机管路），应达到高水平消毒；低度危险：接触完整皮肤的物品（如血压计、听诊器），可采用中水平或低水平消毒。（二）消毒灭菌方法选择应根据物品特性（材质、耐湿耐热性）选择物理或化学方法：耐热耐湿物品优先选压力蒸汽灭菌；不耐热物品可选低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）或高水平消毒剂浸泡；化学消毒剂应选用符合国家卫生标准、有备案凭证的产品，根据消毒对象调整浓度、作用时间，定期更换并监测浓度有效性。四、诊疗区域消毒要求（一）空气消毒Ⅰ类环境（如层流手术室、无菌病房）：采用空气洁净技术，维持动态洁净度，定期监测尘埃粒子数与浮游菌；Ⅱ类环境（如普通手术室、产房）：首选循环风紫外线空气消毒器或动态空气消毒机，无人时可采用紫外线灯照射（强度≥70μW/cm²，距离≤2m，时间≥30分钟）；Ⅲ、Ⅳ类环境（如普通病房、走廊）：加强通风，必要时采用紫外线灯或化学消毒剂喷雾（如过氧乙酸），但需避免对患者造成刺激。（二）物体表面与地面消毒高频接触表面（如床栏、床头柜、仪器按钮、门把手）：每日至少2次清洁消毒，采用500mg/L含氯消毒剂或等效消毒剂擦拭，遇污染时立即消毒；地面：每日湿式清洁，污染时用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，病区走廊、楼梯等公共区域增加清洁频次；特殊污染（如血渍、体液）：先用吸湿材料去除污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后清洁。五、医疗器械与物品管理（一）复用器械处理流程1.回收与分类：使用后立即去除可见污染物，按材质、用途分类放置，避免交叉污染；2.清洗：采用手工或机械清洗（如清洗消毒器），确保清洗液温度、时间及酶剂使用规范，管腔器械需用专用刷彻底刷洗；3.消毒与干燥：清洗后器械应进行消毒（如煮沸、高水平消毒剂浸泡）并干燥，避免水渍残留；4.灭菌：根据器械特性选择灭菌方式，压力蒸汽灭菌应监测温度、压力、时间，植入物需每批次生物监测；灭菌后器械应干燥、包装，标注灭菌日期与失效期。（二）一次性医疗器械管理一次性器械、器具、敷料等严禁重复使用，使用后按医疗废物处理；购入时需查验生产企业资质、产品注册证及灭菌合格证明，储存于干燥、通风环境，避免过期或包装破损。（三）内镜与特殊器械内镜（如胃镜、肠镜）应遵循“洗-消-洗”流程，采用专用清洗消毒设备，酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗步骤完整，每例使用后立即处理，每日监测消毒剂浓度，每周进行生物监测；呼吸机管路、湿化水：管路每周更换（污染时立即更换），湿化水使用无菌水，每日更换，湿化罐每周消毒干燥备用。六、手卫生管理（一）洗手与手消毒时机接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，应执行手卫生；手部无可见污染时，优先使用速干手消毒剂；有污染时，用流动水+洗手液按七步洗手法洗手，时间≥15秒。（二）设施与用品配置诊疗区域应配备非手触式水龙头、洗手液、干手用品（如一次性纸巾）及速干手消毒剂，速干手消毒剂应放置在距诊疗区域1m范围内；定期检查洗手液、手消毒剂的有效性，及时补充，禁止使用过期或变质产品。七、监测与质量控制（一）灭菌效果监测物理监测：压力蒸汽灭菌每次监测温度、压力、时间，记录于灭菌单；低温灭菌监测设备参数及运行时间；化学监测：每包器械放置化学指示卡，批量灭菌时放置包外化学指示物，观察颜色变化判断是否达标；生物监测：压力蒸汽灭菌每周一次，植入物灭菌每批次一次；低温灭菌每月一次，采用标准生物监测包，培养结果阴性方可放行。（二）环境与物体表面监测空气监测：Ⅰ类环境每月一次，Ⅱ类环境每季度一次，采用平板暴露法或采样器法，细菌菌落总数≤规定标准（Ⅰ类≤10cfu/m³，Ⅱ类≤200cfu/m³）；物体表面监测：每月一次，采样面积≥100cm²，细菌菌落总数≤5cfu/cm²（Ⅲ类环境≤10cfu/cm²）；手卫生监测：每季度对医护人员采样，细菌菌落总数≤10cfu/cm²（外科手消毒≤5cfu/cm²）。（三）不合格处理监测结果不合格时，立即追溯原因（如器械清洗不彻底、灭菌参数错误、环境清洁不到位），重新处理相关物品或区域，分析整改并复查，直至达标。八、职业防护与废弃物管理（一）职业防护工作人员接触污染物时应戴手套、口罩、护目镜等防护用品，必要时穿隔离衣；发生锐器伤时，立即挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒，报告科室并跟进职业暴露处置（如乙肝、艾滋病暴露后预防）。（二）医疗废物管理分类收集：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别置于专用包装物或容器，损伤性废物放入利器盒；消毒处置：感染性废物在科室暂存时，可采用含氯消毒剂喷洒（浓度2000mg/L至____mg/L）或压力蒸汽灭菌，再移交医疗废物集中处置单位；暂存与转运：医疗废物暂存时间≤48小时，转运时封闭包装，防止泄漏、遗撒。九、培训与督导（一）培训要求新入职人员岗前培训需包含消毒灭菌知识，在职人员每年接受至少4学时的专项培训；培训内容包括消毒灭菌理论、操作技能、职业防护、相关法规等，采用理论授课、实操演示、案例分析等方式。（二）督导与改进感控科定期（每月至少1次）督导各科室消毒灭菌工作，检查制度落实、操作规范、记录完整性；对存在的问题开具整改通知书，限期整改并复查，将结果纳入科室绩效考核。十、附则1.本细则自发布之日起实施，由医院感染管理科负责解释