糖尿病足合并慢性肾病患者足部防护方案专家共识

糖尿病足合并慢性肾病患者足部防护方案专家共识演讲人01糖尿病足合并慢性肾病患者足部防护方案专家共识02引言：糖尿病足合并慢性肾病的严峻挑战与防护必要性03糖尿病足合并慢性肾病的病理生理特点与风险评估04足部防护的核心原则：基于“预防-干预-康复”全程管理05足部防护具体措施：从日常护理到并发症处理06多学科协作模式：构建“一体化”管理网络07患者教育与家庭支持：从“被动治疗”到“主动防护”08总结与展望：守护足部健康，提升生命质量目录01糖尿病足合并慢性肾病患者足部防护方案专家共识02引言：糖尿病足合并慢性肾病的严峻挑战与防护必要性引言：糖尿病足合并慢性肾病的严峻挑战与防护必要性糖尿病足（DiabeticFoot,DF）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，而慢性肾病（ChronicKidneyDisease,CKD）在糖尿病患者中的患病率高达20%-40%，且随着糖尿病病程延长，CKD风险显著增加。当糖尿病足与慢性肾病共存时，患者足部病变进展速度、感染风险、截肢率及病死率均远高于单纯糖尿病患者——临床数据显示，合并CKD的糖尿病足患者溃疡愈合延迟率超60%，5年截肢风险达40%以上，这已成为影响患者生活质量、加重家庭及社会负担的重要公共卫生问题。作为一名长期从事糖尿病足与肾病多学科管理的临床工作者，我深刻体会到这类患者的困境：高血糖导致的周围神经病变与血管病变是糖尿病足的病理基础，而CKD引发的电解质紊乱、钙磷代谢异常、尿毒症毒素蓄积及免疫力下降，引言：糖尿病足合并慢性肾病的严峻挑战与防护必要性会进一步削弱足部组织的修复能力、增加感染扩散风险。此外，CKD患者常合并液体潴留、皮肤瘙痒及凝血功能障碍，也显著增加了足部护理的复杂性。因此，构建一套针对糖尿病足合并CKD患者的规范化足部防护方案，实现“早预防、早识别、早干预”，对降低截肢率、改善患者预后具有不可替代的临床价值。本共识旨在整合内分泌学、肾内科学、足外科学、护理学等多学科最新研究证据与临床经验，从疾病特点、风险评估、防护原则到具体措施，为相关行业者提供一套全面、系统、可操作的指导框架，助力临床实践。03糖尿病足合并慢性肾病的病理生理特点与风险评估病理生理机制：双重打击下的足部损害糖尿病足与慢性肾病的共存，并非简单叠加，而是通过多重病理通路形成“恶性循环”，加速足部病变进展。病理生理机制：双重打击下的足部损害神经病变的协同加重糖尿病代谢紊乱（高血糖、氧化应激）可直接损伤周围神经，表现为感觉神经（触觉、痛觉减退）、运动神经（足部肌肉萎缩、爪形趾畸形）及自主神经（皮肤干燥、出汗减少）功能障碍；而CKD患者因尿毒症毒素（如中分子毒素β2-微球蛋白）蓄积、电解质失衡（如低钙、高磷），会进一步加剧神经轴突变性和髓鞘脱失。临床可见，合并CKD的糖尿病患者足部保护性感觉丧失更早出现，且程度更重，即使轻微外伤（如鞋内异物、烫伤）也常因“无痛感”而未被察觉，最终形成溃疡。病理生理机制：双重打击下的足部损害血管病变的叠加效应糖尿病微血管病变（基底膜增厚、毛细血管闭塞）与宏血管病变（动脉粥样硬化）共同导致足部血供减少；CKD则通过促进氧化应激、炎症反应及血管钙化，进一步加重缺血状态。值得注意的是，CKD患者常合并“非阻塞性缺血”——即使足部动脉搏动存在，微循环障碍仍显著，导致组织氧供不足、代谢废物堆积，这是溃疡难以愈合的关键原因之一。病理生理机制：双重打击下的足部损害免疫与修复功能障碍高血糖本身抑制中性粒细胞趋化与吞噬功能，而CKD患者因营养不良（白蛋白合成减少）、贫血（促红细胞生成素缺乏）及尿毒症毒素导致的T淋巴细胞功能紊乱，免疫力显著下降，易发生难治性感染。同时，CKD状态下成纤维细胞增殖、胶原蛋白合成及血管再生能力均受抑制，即使感染控制后，溃疡愈合仍极为缓慢。病理生理机制：双重打击下的足部损害皮肤与软组织改变糖尿病自主神经病变导致皮肤汗腺分泌减少，皮肤干燥、皲裂；CKD患者常合并皮肤瘙痒（继发性甲状旁腺功能亢进或高磷血症），搔抓后易形成破溃；此外，液体负荷过重可导致下肢水肿，增加足部压力，进一步加重皮肤损伤风险。风险评估：个体化分层与动态监测准确的风险评估是足部防护的前提，需结合糖尿病足与CKD的双重特点，建立动态评估体系。风险评估：个体化分层与动态监测基础信息评估（1）糖尿病病程：病程＞10年者足部风险显著增加；（2）CKD分期：根据eGFR（估算肾小球滤过率）分为CKDG1-G5期，G3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）及以上需加强防护；（3）合并症：高血压、血脂异常、视网膜病变、外周动脉疾病等均会增加足部风险；（4）既往史：有无足溃疡、截肢史、感染史，是预测再发溃疡的重要指标。风险评估：个体化分层与动态监测足部专项检查（1）神经功能评估：-10g尼龙丝压力觉检查：inabilitytoperceivepressureat≥1siteindicatessensoryloss；-震动觉阈值（VPT）检测：VPT＞25V提示显著神经病变；-踝反射：减退或消失提示周围神经病变。（2）血管功能评估：-触诊足背动脉、胫后动脉搏动：减弱或消失提示缺血；-踝肱指数（ABI）：0.9-1.3为正常，＜0.9提示缺血，＞1.3提示血管钙化（需结合趾肱指数TBI）；-经皮氧分压（TcPO2）：＜30mmHg提示严重缺血，溃疡愈合困难。风险评估：个体化分层与动态监测足部专项检查BCA-量诊：足部压力分布（通过足底压力仪识别高压区域）。-望诊：有无畸形（爪形趾、锤状趾、Charcot关节）、胼胝、皮肤干燥皲裂、甲沟炎；-触诊：皮温（双侧对称性）、足背动脉搏动强度、水肿程度；ACB（3）足部结构与形态评估：风险评估：个体化分层与动态监测风险分层与干预策略03-中风险（存在神经病变/血管病变，或轻度畸形）：加强日常护理，每1-3个月复查，必要时使用矫形鞋；02-低风险（无神经病变/血管病变，无畸形）：以健康教育为主，每3-6个月复查1次；01基于评估结果，将患者分为低、中、高风险三级，采取差异化防护措施：04-高风险（神经病变+血管病变，或既往溃疡/截肢史，或CKDG4-G5期）：多学科协作管理，每月复查，密切监测足部变化，预防性使用减压装置。04足部防护的核心原则：基于“预防-干预-康复”全程管理足部防护的核心原则：基于“预防-干预-康复”全程管理糖尿病足合并CKD患者的足部防护需遵循以下核心原则，确保措施的系统性与有效性。预防为先，关口前移“预防胜于治疗”是足部防护的核心。对于高风险患者，即使尚未出现溃疡，也需通过早期筛查、风险评估及行为干预，避免足部损伤发生。临床实践表明，有效的预防可使糖尿病足溃疡发生率降低50%-70%。多学科协作，个体化方案糖尿病足合并CKD的管理涉及内分泌、肾内、血管外科、足病科、营养科、护理等多学科，需根据患者CKD分期、足部病变程度、全身状况制定个体化方案。例如，CKD5期患者需调整药物剂量（如部分抗生素需避免肾毒性），合并严重缺血者需优先解决血供问题。全程管理，动态调整足部防护并非短期行为，需从院内延伸至院外，建立“医院-社区-家庭”联动管理模式。通过定期随访评估，根据病情变化（如CKD进展、足部新发损伤）及时调整防护策略，实现“监测-评估-干预-再监测”的闭环管理。患者参与，赋能教育患者是足部防护的第一责任人，需通过系统化教育使其掌握疾病知识、防护技能及自我监测方法。教育内容需结合患者文化程度、认知能力及生活习惯，采用“一对一指导+小组教育+线上平台”等多元化形式，确保知识有效传递。05足部防护具体措施：从日常护理到并发症处理日常足部护理：细节决定成败日常护理是预防足部损伤的基础，需指导患者及家属掌握正确方法，避免“不当护理”反而造成损伤。日常足部护理：细节决定成败足部清洁与保湿（1）清洁：每日用37-40℃温水（用手肘试温，避免烫伤）清洗双足，时间5-10分钟，避免长时间浸泡；使用温和、无刺激的中性皂液，洗净后用柔软毛巾轻轻拍干（尤其趾缝，避免摩擦），禁止用力擦拭。（2）保湿：清洁后立即涂抹保湿乳液（含尿素10%-20%或乳酸，避免含酒精、香精成分），重点涂抹足跟、足背等干燥部位，但趾缝间需保持干燥（涂后用棉签拭去多余乳液），防止浸渍感染。日常足部护理：细节决定成败趾甲与皮肤护理（1）趾甲修剪：每周修剪1次，选择平头剪，沿趾甲自然弧度修剪，避免剪得过短或剪伤甲沟；若趾甲增厚、变形（如胬甲）或视力不佳，需由专业足病师处理，切勿自行修剪。01（3）皮肤破损处理：若出现小面积擦伤、皲裂，用生理盐水清洁后涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），无菌敷料覆盖，避免使用有色消毒剂（如碘伏、红药水）；若伤口扩大、出现红肿热痛，立即就医。03（2）胼胝与鸡眼处理：胼胝（老茧）是足部高压区域的标志，需由足病师使用专业工具（如胼�刀）修薄，避免自行使用鸡眼膏或腐蚀性药物；日常可通过泡足后用浮石轻轻摩擦，但禁止过度打磨。02日常足部护理：细节决定成败鞋袜选择：足部的“保护屏障”（1）鞋子：选择圆头、鞋面柔软（真皮或网布材质）、鞋底防滑的鞋子，长度需比脚长1-1.5cm（站立时脚趾可自由活动）；避免穿高跟鞋、尖头鞋、硬底鞋及拖鞋外出；新鞋首次穿不超过2小时，检查有无局部压迫。（2）袜子：选择吸湿透气、无缝合线的棉质或羊毛袜，每日更换1-2次；避免穿袜口过紧（影响血液循环）或破洞的袜子；可选用糖尿病专用袜（足跟加厚、足弓支撑、足趾部宽松）。日常足部护理：细节决定成败避免足部外伤与压力（1）避免高温：禁止使用热水袋、电热毯直接暖足，洗脚前先试温；冬季可用空调或暖气间接保暖。（2）避免赤脚：无论在室内外，均需穿鞋，避免地面异物（如石子、玻璃）损伤足部。（3）减压措施：对于高危足（如Charcot关节、畸形），需定制个性化矫形鞋或鞋垫，分散足底压力；避免长时间站立或行走，每小时休息5-10分钟，抬高下肢（角度30，高于心脏水平，促进静脉回流）。足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染若已发生溃疡，需根据溃疡类型（缺血性、神经性、混合性）、分期（Wagner分级）及感染程度，采取“清创-减压-抗感染-促进愈合”的综合措施。足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染溃疡评估与分类（1）Wagner分级：-0级：高危足，无溃疡；-1级：表浅溃疡，无感染；-2级：深达肌腱、骨骼，无感染；-3级：深部感染，伴脓肿或骨髓炎；-4级：局部坏疽（趾、足跟或前足）；-5级：全足坏疽。（2）缺血性溃疡vs神经性溃疡：-缺血性溃疡：多位于足趾、足跟，疼痛明显，边缘整齐，皮温低，ABI＜0.9；-神经性溃疡：多发生在足底高压区（如跖骨头），无痛感，边缘不规则，基底有肉芽组织，皮温正常，ABI正常。足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染清创：去除坏死组织，创造愈合环境（1）非手术清创：适用于1-2级溃疡，可采用自溶性清创（水凝胶敷料）、酶学清创（胶原酶）或机械清创（冲洗）；避免激进性清创（损伤健康组织）。（2）手术清创：适用于3级及以上溃疡，需彻底清除坏死组织、脓液及感染骨质，根据情况选择开放清创或负压封闭引流（VAC）。足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染减压：溃疡愈合的关键

（1）全接触石膏（TCC）：公认的金标准，通过均匀分布压力，避免溃疡部位负重；需由专业医师定期更换（每周1-2次）。（3）轮椅或拐杖：对于严重溃疡或缺血患者，需绝对制动，避免行走。“减压”是糖尿病足溃疡愈合的核心措施，尤其是神经性溃疡。常用方法包括：（2）可拆卸行走支具（RWFC）：适用于需要部分活动的患者，方便穿脱，但减压效果略逊于TCC。01020304足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染抗感染治疗：根据病原学与肾功能调整方案（1）感染诊断：局部表现（红肿热痛、脓性分泌物）+全身表现（体温升高、白细胞计数升高）+病原学培养（伤口分泌物或深部组织活检）。（2）抗生素选择原则：-轻度感染（Wagner1-2级）：口服抗生素（如头孢氨苄、克林霉素），无需调整剂量；-中重度感染（Wagner3-4级）：静脉抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、美罗培南），需根据eGFR调整剂量（如万古霉素需监测血药浓度）；-真菌感染：若有白色念珠菌感染迹象（膜状物、腐臭味），选用氟康唑（需根据eGFR调整剂量）。（3）疗程：轻度感染10-14天，中重度感染14-21天，骨髓炎需4-6周。足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染促进愈合：局部与全身结合（1）局部创面处理：根据伤口床选择敷料：-渗液多：泡沫敷料、藻酸盐敷料；-渗液少：水凝胶、水胶体敷料；-感染伤口：含银敷料（抗菌）、碘伏纱条（控制感染）。（2）全身治疗：-控制血糖：目标糖化血红蛋白（HbA1c）7%-9%（CKDG4-G5期可适当放宽至＜9%）；-改善微循环：前列腺素E1、贝前列素钠；-营养支持：补充蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）、维生素（维生素C、锌），必要时肠内营养支持；足部溃疡的规范化处理：促进愈合，预防感染促进愈合：局部与全身结合-促红细胞生成素（EPO）：纠正贫血（Hb110-120g/L），改善组织氧供。Charcot关节病的预防与管理：早识别、制动、矫形Charcot关节神经病性关节病是糖尿病足的严重并发症，在CKD患者中发病率更高（约15%-20%），因感觉丧失、反复创伤导致关节破坏、畸形，最终可引发足部溃疡或截肢。1.早期识别：典型表现为足部红肿、皮温升高（较对侧高2-3℃）、无痛性肿胀，需与感染鉴别（实验室指标正常，X线可见骨破坏、关节脱位）。2.急性期处理：（1）完全制动：使用短腿石膏或可拆卸支具，禁止负重，直至红肿消退（通常6-12周）；（2）减压：避免任何压力，必要时使用轮椅；（3）药物治疗：双膦酸盐（抑制骨吸收）、非甾体抗炎药（缓解疼痛，避免肾毒性）。Charcot关节病的预防与管理：早识别、制动、矫形3.慢性期处理：02（2）手术治疗：严重畸形、溃疡经久不愈者，可行关节融合术、截骨矫形术。（1）矫形鞋垫：定制个性化鞋垫，分散足底压力，防止畸形加重；01缺血性病变的干预：改善血供，保肢治疗合并CKD的糖尿病患者常伴有严重外周动脉疾病（PAD），约40%的糖尿病足溃疡与缺血相关，需及时评估并干预。1.评估方法：ABI、TBI、下肢血管超声、CTA（血管造影）、MRA（磁共振血管造影，避免造影剂肾病风险）。2.干预策略：（1）保守治疗：戒烟、控制血压/血脂/血糖、抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、改善循环（前列腺素、西洛他唑）；（2）血管介入：经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入术（适用于膝下动脉病变）；（3）手术治疗：动脉旁路移植术（适用于长段闭塞）；（4）干细胞治疗：适用于严重缺血且无法行血运重建者，尚处于研究阶段，需严格评估。06多学科协作模式：构建“一体化”管理网络多学科协作模式：构建“一体化”管理网络糖尿病足合并CKD的管理需打破学科壁垒，建立多学科协作（MDT）团队，实现资源整合与高效决策。MDT团队组成与职责|学科|职责||---------------|----------------------------------------------------------------------||内分泌科|血糖控制方案制定、糖尿病并发症评估与管理||肾内科|CKD分期与进展评估、电解质紊乱纠正、肾替代治疗时机与方案调整||血管外科/介入科|外周动脉疾病评估与血运重建（手术/介入）||足病科/足外科|足部畸形矫正、溃疡清创与修复、Charcot关节病管理||感染科|感染诊断、抗生素方案制定与调整|MDT团队组成与职责|学科|职责|A|营养科|个体化营养支持方案（蛋白质/热量摄入、电解质管理）|B|护理团队|日常护理指导、伤口换药、患者健康教育、出院随访|C|康复科|足部功能训练、矫形器适配、步态调整|MDT工作流程11.门诊MDT：每周固定时间召开，由内分泌科牵头，针对复杂患者（如Wagner3级以上、合并CKDG4-G5期）进行多学科会诊，制定个体化治疗方案。22.住院MDT：对新入院的高危患者，48小时内完成多学科评估，明确诊断与治疗方向，每日查房共同关注病情变化。33.远程MDT：通过互联网平台，为基层医院患者提供远程会诊，实现优质医疗资源下沉。44.随访管理：建立电子健康档案（EHR），出院后由护理团队负责定期随访（频率根据风险分层调整），及时反馈病情并调整方案。07患者教育与家庭支持：从“被动治疗”到“主动防护”患者教育与家庭支持：从“被动治疗”到“主动防护”患者教育是足部防护的“灵魂”，需覆盖疾病认知、防护技能、自我监测及应急处理，同时强调家庭支持的重要性。教育内容11.疾病认知：解释糖尿病足与CKD的关系，说明“足部小损伤可能引发大问题”，纠正“糖尿病足=截肢”的错误认知，树立“可防可治”的信心。22.防护技能：详细演示足部清洁、保湿、趾甲修剪、鞋袜选择等正确方法，通过“模拟操作”确保患者及家属掌握。33.自我监测：指导患者每日检查双足（有无破损、红肿、皮温异常、胼胝），学会用10g尼龙丝自测感觉功能，记录足部变化。44.应急处理：告知出现足部伤口、红肿、疼痛时的处理流程（立即休息、清洁消毒、及时就医），避免“自行处理”导致延误。55.生活方