糖尿病连续性照护的政策支持体系

糖尿病连续性照护的政策支持体系演讲人01糖尿病连续性照护的政策支持体系糖尿病连续性照护的政策支持体系作为基层医疗领域从业者，我在社区卫生服务中心工作的十余年里，见证了太多糖尿病患者的“控糖之路”：有的老人因定期随访漏检导致视网膜病变恶化，有的中年患者因社区与医院信息断层重复检查而放弃管理，还有的农村患者因缺乏长期用药指导最终陷入肾衰竭……这些案例背后，折射出糖尿病连续性照护的迫切需求，更凸显了政策支持体系的关键作用。糖尿病作为一种需要终身管理的慢性病，其照护绝非单次诊疗或单一机构能完成，而是需要从预防、筛查、治疗到康复的全流程衔接，需要医疗、医保、社会等多方协同。而政策，正是串联这些环节的“红线”，是保障照护连续性、可及性的基石。本文将从政策背景、现状框架、核心要素、实践挑战与优化路径五个维度，系统梳理我国糖尿病连续性照护的政策支持体系，并结合基层实践思考其完善方向。一、政策支持的背景与理论基础：为何需要“连续性照护”的政策保障？02糖尿病疾病负担：从“医疗问题”到“社会挑战”的演变糖尿病疾病负担：从“医疗问题”到“社会挑战”的演变我国是全球糖尿病患者最多的国家，最新流行病学数据显示，18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，患者人数约1.4亿；糖尿病前期患病率更是高达35.2%，意味着近5亿人面临高风险。更严峻的是，糖尿病并发症已成为致残、致死的重要原因：约30%的患者合并糖尿病肾病，10%-20%合并糖尿病视网膜病变，心血管疾病风险是非糖尿病人群的2-4倍。据测算，我国糖尿病直接医疗费用占全国医疗总费用的比例超过13%，而其中约80%用于并发症治疗——这些数据背后，是沉重的个人痛苦、家庭负担与公共卫生压力。传统“碎片化”医疗模式难以应对这一挑战：患者可能在社区筛查发现血糖异常，却被转诊至综合医院内分泌科确诊，回到社区后却缺乏规范的随访管理；老年患者合并多种疾病时，需辗转于内科、眼科、肾科等多个科室，糖尿病疾病负担：从“医疗问题”到“社会挑战”的演变诊疗信息互不联通；农村患者可能因缺乏便捷的血糖监测设备，只能凭感觉调整用药……这种“断点式”照护，不仅导致控糖效果大打折扣，更造成医疗资源浪费。因此，构建“连续性照护”模式，已成为提升糖尿病管理效率、降低并发症风险的必然选择——而政策，正是推动这一模式落地的重要保障。（二）连续性照护的核心价值：从“疾病治疗”到“健康促进”的理念升级糖尿病连续性照护，指以患者为中心，通过整合医疗、康复、社会支持等资源，实现“预防-筛查-诊断-治疗-随访-康复-教育”全流程的无缝衔接。其核心价值体现在三个方面：一是健康效益，研究显示，连续性照护可使糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率提升15%-20%，并发症发生率降低30%-40%；二是经济价值，通过早期干预和规范管理，可减少30%以上的住院费用；三是人文价值，满足患者对“全程、贴心、个性化”照护的需求，提升生活质量与治疗依从性。糖尿病疾病负担：从“医疗问题”到“社会挑战”的演变然而，连续性照护的推行面临多重障碍：医疗机构间存在“信息孤岛”，基层医疗机构能力不足，患者支付意愿低，社会力量参与度不高……这些障碍的破解，离不开政策的“破冰”与“护航”。例如，通过政策推动医疗信息互联互通，可打破“信息孤岛”；通过基层人才培养政策，可提升服务能力；通过医保支付方式改革，可激励医疗机构主动提供连续性服务；通过社会办医支持政策，可引入多元服务主体。可以说，没有政策的系统性支持，连续性照护只能是“空中楼阁”。03政策制定的依据：从“国际经验”到“国情需求”的融合政策制定的依据：从“国际经验”到“国情需求”的融合糖尿病连续性照护的政策理念，既借鉴了国际先进经验，也立足我国医疗卫生体系实际。从国际看，美国“慢性病caremodel”、英国“糖尿病循照护计划”、澳大利亚“团队为基础的糖尿病管理”等模式，均强调多部门协作、医防融合、患者参与，其政策核心包括：建立国家层面的慢性病防治战略，将连续性照护纳入基本医疗保障，推行分级诊疗与家庭医生签约服务，加强信息化与数据驱动等。从国内看，我国医疗卫生服务体系正从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“构建整合型医疗卫生服务体系”，“加强慢性病综合防控”；《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》要求“建立糖尿病分级诊疗和连续性照护服务模式”；《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》将“高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理”作为签约服务重点。这些政策为连续性照护提供了顶层设计，但如何将宏观要求转化为基层可操作的具体措施，仍需进一步细化政策支持体系。政策制定的依据：从“国际经验”到“国情需求”的融合二、我国糖尿病连续性照护政策支持体系的现状分析：框架已立，仍需完善经过多年探索，我国已初步构建起覆盖“顶层设计-部门协同-基层落地”的糖尿病连续性照护政策支持体系，但在政策协同性、资源投入、执行效能等方面仍存在短板。本部分将从政策层级、内容重点、实施效果三个维度展开分析。04政策框架：从“单点突破”到“系统布局”的演进国家层面：顶层设计与战略引领国家层面通过出台规划、指南、标准等文件，为连续性照护提供方向指引。例如：-《“健康中国2030”规划纲要》（2016年）：将糖尿病列为重大慢性病，提出“到2030年，5岁以下儿童生长迟缓率持续下降，12岁儿童龋患率控制在25%以内，高血压、糖尿病等慢性病危险行为因素水平持续下降，总体癌症5年生存率提高15%”的目标，明确要求“构建整合型医疗卫生服务体系，推进慢性病综合防控”。-《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》：规范了基层医疗卫生机构在糖尿病筛查、诊断、治疗、随访等环节的服务流程，要求“建立健康档案，实行分类管理，对血糖控制达标患者每年至少随访4次，未达标患者至少随访6次”，为基层开展连续性照护提供操作标准。国家层面：顶层设计与战略引领-《“十四五”国民健康规划》（2022年）：进一步强调“推进医防融合、平急结合、中西医并重，构建城乡一体、医防协同的医疗卫生服务体系”，将糖尿病连续性照护纳入“重大疾病防控”重点任务。地方层面：因地制宜的细化落实各省份在国家政策框架下，结合本地实际出台实施方案。例如：-北京市：《北京市糖尿病防治行动计划（2021-2025年）》提出“构建‘医院-社区-家庭’三位一体的糖尿病管理模式，实现双向转诊无缝衔接，将家庭医生签约服务覆盖率提升至75%以上，糖尿病患者规范管理率达到70%”。-上海市：《上海市社区糖尿病连续性照护实施方案（2023年）》要求“依托‘健康云’平台建立电子健康档案，实现社区卫生服务中心与三级医院血糖数据实时共享，为患者提供个性化随访管理”。-浙江省：《浙江省“糖尿病并发症筛查与干预”项目实施方案（2022-2025年）》明确“由政府财政承担糖尿病患者每年1次免费并发症筛查费用，筛查结果同步上传至省级慢病管理平台，由家庭医生根据结果制定干预方案”。部门层面：跨领域协同的政策合力糖尿病连续性照护涉及卫健、医保、民政、教育等多个部门，近年来部门协同政策逐步加强：-卫健部门：通过“优质服务基层行”活动、社区医院建设等，提升基层糖尿病服务能力；通过“万名医护下基层”项目，推动三级医院专家下沉社区指导。-医保部门：通过医保支付方式改革（如按人头付费、按病种付费），激励医疗机构主动提供连续性服务；部分省份将糖尿病并发症筛查、眼底照相等项目纳入医保报销目录，降低患者经济负担。-民政部门：将经济困难的糖尿病患者纳入医疗救助范围，通过政府购买服务方式，为居家患者提供生活照料、康复护理等支持。05政策成效：从“试点探索”到“初步推广”的实践成果政策成效：从“试点探索”到“初步推广”的实践成果在政策推动下，我国糖尿病连续性照护工作取得阶段性进展：1.服务网络初步形成：截至2023年底，全国98%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院具备糖尿病筛查与管理能力，90%以上的二级医院建立了糖尿病专科门诊，三级医院与基层医疗机构的双向转诊渠道逐步畅通。2.患者管理指标改善：国家基本公共卫生服务项目数据显示，我国糖尿病患者规范管理率从2015年的61.9%提升至2022年的73.7%，HbA1c达标率从49.2%提升至58.6%，并发症筛查率从35.4%提升至52.1%。3.创新模式不断涌现：各地探索出“医院-社区一体化管理”（如北京协和医院与社区卫生服务中心签约）、“互联网+糖尿病管理”（如杭州“掌上糖医”平台）、“家庭医生团队签约服务”（如上海“1+1+1”医联体模式）等一批可复制、可推广的连续性照护模式。06现存问题：从“政策文本”到“实践落地”的差距现存问题：从“政策文本”到“实践落地”的差距尽管政策体系初步建立，但在基层实践中仍面临诸多“中梗阻”：1.政策碎片化，协同性不足：卫健、医保、民政等部门政策各自为政，缺乏统一协调机制。例如，卫健部门要求基层加强随访，但医保部门对随访项目的报销政策不明确，导致基层医生“随访有动力，报销有顾虑”；民政部门的医疗救助与卫健慢病管理衔接不畅，困难患者难以享受“一站式”服务。2.基层能力薄弱，服务“断链”：基层医疗机构普遍存在“人员不足、能力不强、设备不齐”问题。全国社区卫生服务中心中，专职糖尿病医生占比不足15%，部分医生对胰岛素泵使用、动态血糖监测等新技术掌握不足；血糖监测设备、眼底照相仪等配置率不足60%，导致部分患者筛查后无法获得后续干预。现存问题：从“政策文本”到“实践落地”的差距3.信息化建设滞后，“信息孤岛”未破：虽然各地建立了电子健康档案系统，但医院HIS系统、公卫系统、医保系统之间数据不互通，患者跨机构转诊时需重复检查、重复建档。例如，一位患者在三甲医院确诊糖尿病后转到社区，社区医生无法调阅其既往检查结果，只能重新安排检查，既增加患者负担，也浪费资源。4.患者参与度低，“被动管理”普遍：政策多聚焦“供给侧”（医疗机构），对“需求侧”（患者）的激励不足。部分患者对糖尿病危害认识不足，认为“没症状就不用管理”；部分老年患者因行动不便、交通不便，难以定期到社区随访；部分患者对家庭医生信任度低，更愿意“大医院跑”，导致连续性照护依从性差。现存问题：从“政策文本”到“实践落地”的差距三、糖尿病连续性照护政策支持体系的核心构成要素：构建“四梁八柱”糖尿病连续性照护的政策支持体系是一个复杂系统，需从组织保障、服务供给、资源配置、激励机制四个维度构建“四梁八柱”，确保政策落地见效。本部分将深入剖析各要素的内涵与政策支撑点。07组织保障：建立“多部门统筹、分层级负责”的治理机制国家层面：成立跨部门慢性病防治协调机构建议由国家卫健委牵头，联合医保局、发改委、财政部、民政部等部门，成立“国家糖尿病防治工作领导小组”，负责统筹规划连续性照护政策，协调解决部门间利益冲突。例如，可借鉴“国家癌症中心”模式，在“国家基层医疗卫生健康司”下设“糖尿病连续性照护处”，专职负责政策制定、标准推广、监督评估。-政策支撑点：将糖尿病连续性照护纳入地方政府绩效考核指标，明确卫健部门“牵头负责”、医保部门“支付保障”、民政部门“救助兜底”、教育部门“健康宣教”的职责清单，建立“季度会商、年度考核”长效机制。国家层面：成立跨部门慢性病防治协调机构2.地方层面：构建“政府主导、多部门联动”的执行网络要求各省份成立对应的地方领导小组，制定本地区糖尿病连续性照护实施方案，明确时间表、路线图。例如，广东省2023年出台《广东省糖尿病连续性照护部门协作机制》，规定“卫健部门负责基层能力建设，医保部门将连续性照护项目纳入医保支付，民政部门对困难患者提供生活补贴，教育部门在中小学开展糖尿病防治知识教育”，形成“各司其职、各负其责”的协作格局。医疗机构层面：建立“医联体+家庭医生团队”的服务主体以医联体为载体，明确三级医院（技术指导）、基层医疗机构（日常管理）、家庭医生团队（上门服务）的分工：三级医院负责疑难重症诊疗、基层医生培训；基层医疗机构负责患者筛查、随访管理、并发症初步干预；家庭医生团队负责签约建档、用药指导、健康宣教。例如，四川省成都市通过“三级医院专科医生+社区全科医生+公卫医生+健康管理师”的“1+3”团队模式，为糖尿病患者提供“一对一”连续性照护，患者满意度达92%。08服务供给：打造“预防-治疗-康复”全链条整合型服务体系前端预防：关口前移，构建“全民筛查-高危干预”机制-政策支撑点：将糖尿病筛查纳入国家基本公共卫生服务项目，为35岁以上人群免费测量血糖，对糖尿病前期人群（空腹血糖受损、糖耐量异常）实施“生活方式干预+药物干预”双轨管理；在中小学、社区开展糖尿病防治知识宣教，提高公众健康素养。例如，江苏省苏州市将“糖尿病高危人群筛查”纳入“政府为民办实事项目”，2023年为50万35岁以上人群提供免费筛查，识别出高危人群12万，实施干预后6个月转归率达18%。中端治疗：分级诊疗，推动“小病在社区、大病进医院”-政策支撑点：制定糖尿病分级诊疗标准，明确不同级别医疗机构的功能定位（如社区负责2型糖尿病稳定期管理，三甲医院负责1型糖尿病、妊娠期糖尿病及并发症诊治）；建立“双向转诊绿色通道”，对社区管理效果不佳的患者，可通过平台直接转诊至三甲医院，转诊信息同步共享；三甲医院康复后患者，自动转回社区继续管理，避免“转上转下”的断点。例如，浙江省杭州市通过“分级诊疗信息平台”，实现社区与三甲医院间检查结果互认、病历共享，2023年糖尿病双向转诊率达35%，较2020年提升20个百分点。后端康复：医养结合，满足患者长期照护需求-政策支撑点：支持社区卫生服务中心与养老机构合作，为老年糖尿病患者提供“医疗+护理+康复”一体化服务；将糖尿病足护理、胰岛素注射培训等纳入居家医疗养老服务项目，通过政府购买服务方式，为居家患者提供上门服务；鼓励社会力量举办糖尿病康复机构，对符合条件的机构给予税收优惠、场地补贴。例如，上海市浦东新区在10家养老机构设立“糖尿病健康小屋”，配备专职护士和血糖监测设备，每周由社区医生巡诊1次，老年糖尿病患者并发症发生率下降25%。09资源配置：夯实“人才-资金-技术”三大支撑资源配置：夯实“人才-资金-技术”三大支撑1.人才支撑：加强“基层医生+专科护士+健康管理师”队伍建设-政策支撑点：将糖尿病防治知识纳入基层医生全科培训必修课程，要求每位基层医生每年至少完成20学时糖尿病继续教育；在医学院校增设“糖尿病连续性照护”专业方向，培养复合型人才；推行“县管乡用”“乡聘村用”政策，鼓励三级医院医生下沉基层坐诊；建立“糖尿病专科护士”认证制度，明确其在血糖监测、胰岛素注射、足病护理等方面的执业权限。例如，河南省通过“基层糖尿病骨干医生培训项目”，2022-2023年培训基层医生5000人次，基层糖尿病规范管理率提升至68%。资源配置：夯实“人才-资金-技术”三大支撑2.资金保障：建立“政府投入+医保支付+社会筹资”多元投入机制-政府投入：将糖尿病连续性照护经费纳入地方财政预算，重点支持基层设备配置、人员培训、信息化建设；对经济困难患者，给予免费筛查、部分药品补贴。-医保支付：深化医保支付方式改革，对签约糖尿病患者实行“按人头付费”，将签约服务费、随访管理费、并发症筛查费等纳入医保支付范围；对血糖控制达标患者，可给予医保报销比例上浮或个人账户奖励。例如，陕西省宝鸡市对签约糖尿病患者按每人每年1500元标准支付医保费用，包含基本用药、随访管理、并发症筛查等，医疗机构主动服务意识显著增强。-社会筹资：鼓励企业、慈善组织设立糖尿病关爱基金，为患者提供医疗救助、生活补贴；推广“互联网+公益”模式，引导社会力量参与糖尿病防治。例如，中国红十字基金会“糖尿病健康关爱计划”已为全国1万名困难糖尿病患者提供免费胰岛素和血糖仪。技术支撑：推动“信息化+智能化”赋能连续性照护-政策支撑点：建设国家级糖尿病信息管理平台，整合医院HIS系统、公卫系统、医保系统数据，实现患者“一人一档、全程可溯”；推广“互联网+糖尿病管理”平台，为患者提供在线问诊、用药提醒、数据监测、健康宣教等服务；开发AI辅助决策系统，辅助基层医生制定个性化治疗方案；支持可穿戴设备（如动态血糖监测仪、智能胰岛素泵）在临床应用，降低患者自我管理难度。例如，广东省“粤健通”平台上线糖尿病管理模块，患者可实时上传血糖数据，家庭医生在线查看并给出指导，2023年覆盖患者超200万人，平均随访频次提升至每2个月1次。10激励机制：激发“医疗机构-医生-患者”三方内生动力对医疗机构的激励：强化“质量导向”的绩效考核-政策支撑点：将糖尿病患者规范管理率、HbA1c达标率、并发症发生率等指标纳入医疗机构绩效考核，考核结果与财政补助、医保支付、院长薪酬挂钩；对连续性照护效果突出的医疗机构，优先纳入“医联体”核心单位，在设备配置、项目审批等方面给予倾斜。例如，湖北省武汉市将糖尿病连续性照护成效作为“社区医院评审”的核心指标，占分值15%，推动社区医院主动提升服务质量。对医生的激励：完善“多劳多得、优绩优酬”的薪酬体系-政策支撑点：将家庭医生签约服务费、随访管理次数、患者满意度等纳入医生绩效工资分配，提高基层医生待遇；设立“糖尿病防治优秀医生”奖项，对在连续性照护中表现突出的医生给予表彰和晋升机会；允许医生在规范执业的前提下，通过多点执业、远程医疗等方式增加收入，激发工作积极性。例如，江苏省南京市对签约糖尿病患者数量多、管理效果好的家庭医生，给予每人每月500-1000元绩效奖励，基层医生糖尿病管理积极性显著提升。对患者的激励：建立“主动参与”的正向引导机制-政策支撑点：对坚持规范管理、血糖控制达标的患者，给予医保报销比例上浮、个人账户充值奖励或“健康积分”（可兑换体检、药品等服务）；在社区开展“糖尿病自我管理达人”评选活动，树立榜样，增强患者自我管理信心；对行动不便的老年患者，提供上门随访、送药上门等便利服务，降低参与门槛。例如，山东省青岛市推行“糖尿病健康管理积分制”，患者每次随访、参加健康教育活动均可获得积分，积分可兑换血糖试纸、胰岛素等用品，2023年患者随访参与率达85%，较2021年提升30个百分点。11当前面临的主要挑战当前面临的主要挑战1.政策落地“最后一公里”梗阻：部分基层医疗机构对政策理解不到位，存在“重形式、轻实效”现象，如随访记录“纸上谈兵”，未真正评估患者血糖控制情况；部分地区政策宣传不到位，患者对连续性照护的益处、参与途径不了解，导致“政策热、患者冷”。012.区域间资源配置不均衡：东部沿海地区经济发达，基层设备、人才、信息化建设水平较高，而中西部农村地区仍存在“设备老旧、人才短缺、资金不足”等问题，导致连续性照护服务可及性差异大。例如，西藏自治区部分乡镇卫生院甚至缺乏基本的血糖仪，糖尿病患者需到县城才能检查。023.医保支付方式改革深度不足：部分地区仍按“项目付费”为主，对连续性服务的支付标准不明确，医疗机构缺乏主动提供全程管理的动力；按人头付费的“结余留用、超支不补”机制设计不完善，部分医疗机构为控制成本，可能减少必要的服务项目。03当前面临的主要挑战4.社会力量参与度不高：社会资本举办的医疗机构在参与连续性照护时，面临医保定点、职称评定、人才流动等政策壁垒；慈善组织、企业对糖尿病防治的关注多集中在“大病救助”，对“日常管理、预防干预”等连续性服务参与较少。12优化路径：构建“精准化、协同化、可持续”的政策体系强化政策协同，打通“部门壁垒”-建立“糖尿病连续性照护联席会议制度”，每季度召开卫健、医保、民政等部门会议，协调解决政策冲突问题（如明确随访项目的医保支付标准）；-推动数据共享，制定《医疗健康数据共享管理办法》，强制要求医院、公卫系统、医保系统接口开放，实现患者“一次建档、多方共用”。加大基层投入，缩小“区域差距”-设立“中西部农村糖尿病连续性照护专项基金”，重点用于基层设备采购（如血糖仪、眼底照相机）、医生培训、信息化建设；-推行“城乡医院对口支援”，由东部三级医院对口支援中西部基层医疗机构，通过“传帮带”提升服务能力。深化医保改革，激发“内生动力”-全面推行“按人头付费+糖尿病病种分值付费”复合支付方式，对签约患者按人头付费，对并发症患者按病种付费，激励医疗机构“防未病、治已病”；-提高连续性照护项目医保报销比例，将家庭医生签约服务费、胰岛素泵、动态血糖监测等纳入医保支付范围，降低患者经济负担。引导社会参与，构建“多元共治”格局-社会办医在医保定点、职称评定、土地供应等方面享受与公立医院同等待遇，鼓励其参与糖尿病连续性照护服务；-通过税收优惠、公益捐赠等方式，引导企业、慈善组织设立“糖尿病连续性照护专项基金”，支持基层开展患者教育、健康管理等项目。加强政策宣传，提升“患者参与”-利用社区宣传栏、短视频、微信公众号等渠道，宣传糖尿