糖尿病酮症酸中毒患者围术期处理

糖尿病酮症酸中毒患者围术期处理演讲人CONTENTS糖尿病酮症酸中毒患者围术期处理术前评估与准备：奠定安全手术的基石术中管理：平衡代谢与手术安全的“动态博弈”术后监测与处理：预防复发与促进康复总结：DKA患者围术期管理的核心原则目录01糖尿病酮症酸中毒患者围术期处理糖尿病酮症酸中毒患者围术期处理作为内分泌科与麻醉科协作领域的重要课题，糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）患者的围术期管理始终是临床工作的“硬骨头”。其病理生理机制复杂、病情进展迅速，加之手术创伤与麻醉应激的双重打击，极易导致代谢紊乱进一步恶化，甚至引发多器官功能衰竭。在过去的临床实践中，我曾接诊过一例因急性阑尾炎合并DKA行急诊手术的患者，因术前未充分纠正电解质紊乱，术中突发室颤，虽经抢救脱险，但这一经历深刻警示我：DKA患者的围术期处理绝非简单的“降糖+补液”，而需以“整体观”为核心，构建覆盖术前评估、术中调控、术后康复的全链条管理体系。本文将结合最新指南与临床经验，系统阐述DKA患者围术期处理的关键环节与核心原则。02术前评估与准备：奠定安全手术的基石术前评估与准备：奠定安全手术的基石术前阶段是DKA患者围术期管理的“第一道关口”，其核心目标是通过全面评估明确病情严重程度、识别高危因素，并启动针对性治疗，将患者代谢状态调整至相对稳定，最大限度降低手术风险。这一阶段需秉持“先救命、后手术”的原则，优先纠正DKA，而非急于进行外科干预。1DKA的初步评估与分型DKA的诊断标准明确：血糖>13.9mmol/L、血酮体>3.0mmol/L（或尿酮体≥++）、动脉血pH<7.3和（或）碳酸氢根（HCO₃⁻）<18mmol/L。但术前评估需进一步细化，以精准判断病情危重程度：-中度DKA：pH7.00-7.24，HCO₃⁻10-15mmol/L，血酮体5.0-15.0mmol/L，常伴脱水（尿量减少、皮肤弹性差）、呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有轻度意识障碍（嗜睡）；-轻度DKA：pH7.25-7.30，HCO₃⁻15-18mmol/L，血酮体3.0-5.0mmol/L，患者可表现为口渴、多尿、恶心等，意识通常清晰；-重度DKA：pH<7.00，HCO₃⁻<10mmol/L，血酮体>15.0mmol/L，常出现严重脱水（血压下降、四肢湿冷）、意识障碍（昏迷），甚至并发休克、急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）等致命并发症。1DKA的初步评估与分型临床经验分享：我曾遇一例年轻患者，因“腹痛伴恶心6小时”急诊就诊，初始诊断“急性胃肠炎”，补液后病情加重，查血糖28.6mmol/L、血酮体17.3mmol/L、pH6.85，方确诊DKA合并急性胰腺炎。此时若盲目急诊手术，死亡率将显著增加。因此，术前必须完善血酮、血气分析、血乳酸等指标，避免漏诊重度DKA。2合并症与高危因素筛查DKA患者常合并多种基础疾病或急性并发症，术前需系统筛查，以制定个体化手术方案：2合并症与高危因素筛查2.1心血管系统评估DKA患者因高血糖、脱水、酸中毒，常存在高动力循环状态（心率增快、心排血量增加），但心肌细胞代谢紊乱易诱发心肌抑制，甚至心力衰竭。需重点评估：-心电图：有无ST-T改变、心律失常（如窦性心动过速、室性早搏），提示心肌缺血或电解质紊乱（如低钾、低镁）；-心肌酶谱：肌钙蛋白I/T、CK-MB，排除急性心肌梗死；-心脏超声：评估左室射血分数（LVEF）、有无节段性室壁运动异常，尤其对老年、合并高血压或冠心病史者。临床警示：一例65岁DKA患者术前心电图仅提示窦性心动过速，未行心脏超声，术中因麻醉抑制心肌，突发急性左心衰，被迫终止手术。因此，对高危患者，心脏超声应作为术前评估的常规项目。2合并症与高危因素筛查2.2肾脏功能评估DKA患者肾脏灌注不足（脱水）及高血糖导致的肾小管损伤，常伴急性肾损伤（AKI）。需检测：-尿量：<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足；-血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）：Scr>133μmol/L或BUN>7.14mmol/L提示AKI；-尿钠、尿渗透压：帮助鉴别肾前性AKI（尿钠<20mmol/L，尿渗透压>500mOsm/kg）与急性肾小管坏死（尿钠>40mmol/L，尿渗透压<350mOsm/kg）。2合并症与高危因素筛查2.3感染灶排查感染是DKA最常见的诱因（约30%-50%），而手术本身又增加感染风险，术前需彻底排查潜在感染灶：-体格检查：注意肺部听诊（有无啰音）、手术部位（有无红肿热痛）、泌尿系统（有无肾区叩痛）、皮肤（有无疖痈、足部溃疡）；-实验室检查：血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、尿常规+培养、胸片（疑肺部感染者）；-影像学检查：对疑似腹腔感染（如急性胆囊炎、胰腺炎），需行腹部CT或超声明确。临床经验：一例DKA患者因“腹痛待查”拟行急诊手术，术前未行腹部CT，术中探查发现为坏疽性胆囊炎伴胆汁性腹膜炎，术后出现感染性休克，教训深刻。因此，对DKA合并腹痛者，务必排除外科急腹症及感染性并发症。2合并症与高危因素筛查2.4神经系统功能评估重度DKA可并发脑水肿（发生率约0.7%-1.0%），是DKA死亡的主要原因之一。需评估：01-意识状态：采用GCS评分，GCS≤8分提示昏迷，需警惕脑水肿；02-瞳孔变化：双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝，为脑疝先兆；03-颅内压监测：对GCS<12分或疑似脑水肿者，有条件时可行有创颅内压监测。043风险分层与手术时机决策根据DKA严重程度、合并症及手术紧急程度，需进行风险分层，个体化决策手术时机：3风险分层与手术时机决策3.1风险分层标准-低风险：轻度DKA，无合并症，择期手术（如骨折内固定、浅表肿瘤切除）；-中风险：中度DKA，合并轻度心血管/肾脏功能不全，或限期手术（如肠梗阻、胆囊结石伴炎症）；-高风险：重度DKA，合并休克、意识障碍、AKI、心肌梗死等，或急诊手术（如消化道穿孔、腹膜炎）。3风险分层与手术时机决策3.2手术时机选择-择期手术：必须待DKA完全纠正（血糖<11.1mmol/L、血酮体<0.6mmol/L、HCO₃⁻>15mmol/L、pH>7.3），且合并症稳定（如心功能≥Ⅱ级、Scr<176μmol/L）。通常需3-12小时液体复苏及胰岛素治疗；-限期手术：如DKA未完全纠正，但病情进展（如肠梗阻加重），可在积极纠正DKA的同时（至少2小时），边治疗边手术；-急诊手术：如腹腔脏器破裂、大出血等，需立即手术，但术中及术后需加强代谢监测与管理（详见后文）。临床决策原则：“宁延迟，不仓促”。我曾遇一例糖尿病足合并DKA患者，因家属急于手术，在DKA未纠正时即行清创术，术后出现高渗性昏迷，教训惨痛。因此，除非危及生命，否则必须待DKA部分纠正后再手术。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境术前预处理是降低手术风险的核心环节，需遵循“液体复苏优先、胰岛素个体化、电解质精准补充”的原则。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.1液体复苏：纠正脱水的“生命线”DKA患者脱水程度可达体重的10%（成人失水量约5-10L），有效循环血容量不足是休克、AKI的主要原因。液体复苏需分阶段进行：-第1阶段（快速扩容，0-1小时）：首选0.9%氯化钠（生理盐水），15-20ml/kg（成人约1000-1500ml），快速恢复血容量，改善组织灌注。对合并休克（收缩压<90mmHg）者，可加用胶体液（如羟乙基淀粉）500ml；-第2阶段（持续补液，1-12小时）：根据脱水程度调整速度，一般4-14ml/kg/h（成人约250-500ml/h），仍以生理盐水为主；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g葡萄糖:1U胰岛素），避免低血糖；-第3阶段（补液维持，12小时后）：补充继续丢失量和生理需要量，成人约150-300ml/h，液体种类根据血糖、电解质调整（如血糖<11.1mmol/L时，5%葡萄糖为主）。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.1液体复苏：纠正脱水的“生命线”临床细节：补液过程中需监测中心静脉压（CVP）（目标5-12cmH₂O）或每小时尿量（目标0.5-1ml/kg/h），避免补液过快诱发肺水肿（尤其对老年、心功能不全者）。一例老年患者因快速补液1500ml后出现急性肺水肿，经利尿、机械通气后脱险，提示补液需“量入为出”。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.2胰岛素治疗：逆转酮症的关键胰岛素是DKA治疗的基石，其作用不仅是降血糖，更能抑制脂肪分解、减少酮体生成。术前胰岛素使用需遵循“小剂量持续输注”原则：-起始剂量：0.1U/kg/h，静脉泵入（避免皮下注射，因DKA时外周循环差，吸收不稳定）；-血糖监测：每30-60分钟监测1次血糖，目标：第一小时血糖下降3-6mmol/L，若下降<3mmol/L，需检查胰岛素通路（有无打折、渗漏），并将剂量加倍至0.2U/kg/h；若下降>6mmol/L，可减量至0.05U/kg/h，避免血糖过快下降导致脑水肿；-酮体监测：有条件者每2-4小时监测血酮体，目标血酮体下降速度>0.5mmol/L/h，当血酮体<0.6mmol/L时，可过渡至皮下胰岛素治疗（如餐时门冬胰岛素+基础甘精胰岛素）。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.2胰岛素治疗：逆转酮症的关键临床误区：部分临床医生追求快速降血糖，使用大剂量胰岛素（>0.1U/kg/h），导致严重低血糖（血糖<3.9mmol/L）。我曾遇一例患者因胰岛素剂量0.3U/kg/h，1小时后血糖降至2.8mmol/L，出现意识丧失，经静脉推注50%葡萄糖后缓解。因此，胰岛素治疗需“慢工出细活”，避免急于求成。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.3电解质补充：预防致命性心律失常1DKA患者电解质紊乱的特点是“总体钾缺乏（缺钾3-5mmol/kg），但血钾可正常甚至升高”（因酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移）。因此，补钾需根据血钾水平动态调整：2-血钾≥5.2mmol/L：暂不补钾，每2小时监测1次血钾，待<5.2mmol/L后开始补钾；3-血钾3.5-5.2mmol/L：立即补钾，氯化钾1.0-1.5g/h（静脉输注，浓度≤40mmol/L，避免静脉炎）；4-血钾<3.5mmol/L：优先补钾，氯化钾2.0-3.0g/h，直至血钾≥3.5mmol/L，之后以1.0g/h维持；4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.3电解质补充：预防致命性心律失常-注意事项：补钾时需心电图监测（QT间期缩短提示高钾，U波提示低钾），并保证尿量>0.5ml/kg/h（无尿者禁钾，避免高钾血症）。临床经验：一例DKA患者术前血钾4.2mmol/L，补钾2小时后突然出现室颤，查血钾2.8mmol/L，因胰岛素促进钾向细胞内转移，未及时补钾所致。因此，胰岛素治疗开始后，无论初始血钾水平如何，均需动态监测，及时补钾。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.4纠正酸中毒与碳酸氢钠使用DKA酸中毒（pH<7.0）可抑制心肌收缩力、降低血管对儿茶酚胺的反应，但碳酸氢钠使用需严格掌握指征：-使用指征：仅限重度酸中毒（pH<6.9）或合并高钾血症（血钾>6.5mmol/L）；-使用方法：1.26%碳酸氢钠100-250ml（稀释至等渗），静脉滴注，30分钟输完；-注意事项：避免过度碱化（pH>7.15），因可导致脑脊液pH反跳性升高、加重组织缺氧，并促进钾向细胞内转移，诱发低钾血症。临床数据：研究显示，对pH6.9-7.0的DKA患者，使用碳酸氢钠并未改善预后，反而增加低钾、脑水肿风险。因此，多数指南推荐仅在pH<6.9时使用，且需小剂量、短疗程。4术前预处理：纠正代谢紊乱与优化内环境4.5诱因与合并症处理术前需积极处理DKA诱因，避免术后复发：-感染：根据药敏结果使用抗生素，如肺部感染用哌拉西林他唑巴坦，尿路感染用左氧氟沙星；-停用升糖药物：术前24小时停用二甲双胍（避免诱发乳酸酸中毒）、格列奈类（易致低血糖），改用胰岛素；-禁食管理：择期手术患者术前禁食8-12小时，但需静脉补液+胰岛素，避免饥饿性酮症；急诊手术患者，若禁食>4小时，需监测血糖，必要时补糖。03术中管理：平衡代谢与手术安全的“动态博弈”术中管理：平衡代谢与手术安全的“动态博弈”术中阶段是DKA患者围术期管理的“攻坚期”，手术创伤、麻醉应激、体温变化等因素可进一步加重代谢紊乱。核心目标是在保证手术顺利进行的同时，维持血糖、电解质、酸碱平衡的相对稳定，避免内环境剧烈波动。1麻醉方式选择与优化麻醉方式的选择需综合考虑DKA病情、手术类型及患者合并症，原则是“对代谢影响最小、对循环干扰最少”。1麻醉方式选择与优化1.1椎管内麻醉（硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉）-优势：对呼吸、循环影响小，不增加儿茶酚胺释放，血糖波动相对平稳；-适应证：下肢、下腹部手术（如疝修补、子宫切除），且DKA已纠正（轻度至中度）；-注意事项：需控制麻醉平面（T₆以下），避免低血压（补充液体500-1000ml后给药），对凝血功能异常（DKA常伴血小板减少）者慎用。1麻醉方式选择与优化1.2全身麻醉-优势：适用于上腹部、胸部等大手术，或椎管内麻醉禁忌者；-劣势：气管插管、手术刺激可导致儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，血糖升高（2-4mmol/L）；部分麻醉药物（如氯胺酮、地氟醚）可抑制胰岛素分泌，加重酮症；-优化策略：-麻醉诱导：避免使用氯胺酮（升高血糖30%-50%），选用丙泊酚、依托咪酯（对血糖影响小）；-麻醉维持：以阿片类（瑞芬太尼）、肌松药（罗库溴铵）为主，吸入麻醉药选用七氟醚（对胰岛素分泌抑制轻）；-镇痛管理：采用多模式镇痛（切口浸润+硬膜外镇痛），减少阿片类药物用量（避免应激反应）。1麻醉方式选择与优化1.2全身麻醉临床经验：一例DKA患者行胆囊切除术，选用全麻，术中因氯胺酮使用，血糖从11.2mmol/L升至22.6mmol/L，酮体从0.8mmol/L升至4.2mmol/L，经加大胰岛素剂量至0.2U/kg/h后方纠正。因此，全麻需避免升糖药物，加强胰岛素输注。2持续监测：实时掌控代谢变化术中监测是指导治疗调整的“眼睛”，需建立“多参数、动态化”监测体系：2持续监测：实时掌控代谢变化2.1血糖监测-监测频率：每30-60分钟1次，使用便携式血糖仪（床旁检测）；-目标范围：7.8-10.0mmol/L（避免<6.1mmol/L或>13.9mmol/L）；-调整策略：血糖>13.9mmol/L，胰岛素剂量增加0.05U/kg/h；血糖<6.1mmol/L，暂停胰岛素，静脉输注5%葡萄糖（5-10g/h）。2持续监测：实时掌控代谢变化2.2血酮与乳酸监测-血酮：有条件者每2小时监测1次，目标<0.6mmol/L；若酮体升高，提示胰岛素剂量不足或组织灌注不良；-血乳酸：每2-4小时监测1次，目标<2.0mmol/L；若乳酸>4.0mmol/L，提示组织缺氧，需优化循环（补液、血管活性药物）。2持续监测：实时掌控代谢变化2.3电解质与血气分析-电解质：每2-4小时监测1次血钾，维持3.5-5.0mmol/L；监测血钠、氯，纠正高氯性酸中毒（生理盐水补液可导致）；-血气分析：每4-6小时1次，监测pH、HCO₃⁻、剩余碱（BE），评估酸碱平衡状态，指导碳酸氢钠使用。2持续监测：实时掌控代谢变化2.4循环与呼吸监测-有创动脉压（ABP）：持续监测，目标收缩压≥90mmHg，平均压≥65mmHg；-尿量：留置导尿管，每小时监测，目标0.5-1ml/kg/h；0103-中心静脉压（CVP）：监测血容量，目标5-12cmH₂O；02-呼气末二氧化碳（EtCO₂）：维持35-45mmHg，避免过度通气（导致呼吸性碱中毒，加重酸碱失衡）。043液体与胰岛素管理：维持内环境稳定3.1液体管理-晶体液：首选0.45%氯化钠（低渗盐水），当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g:1U）；1-胶体液：对合并低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）或大量液体复苏后仍低血压者，使用羟乙基淀粉（130/0.4）200-400ml；2-补液量：成人每小时4-6ml/kg（约250-300ml/h），根据尿量、CVP调整，避免过量诱发肺水肿。33液体与胰岛素管理：维持内环境稳定3.2胰岛素管理-持续输注：术中继续使用胰岛素0.05-0.1U/kg/h，静脉泵入；1-血糖调整：血糖每升高1mmol/L，胰岛素剂量增加0.01U/kg/h（如从0.08U/kg/h增至0.09U/kg/h）；2-停药时机：手术结束前1小时，若血糖<8.0mmol/L，可减量至0.02U/kg/h，避免术后低血糖。34并发症防治：术中风险的“防火墙”4.1低血糖-预防：胰岛素输注中维持葡萄糖输注（5%葡萄糖50-100ml/h），避免胰岛素“单打一”；-处理：血糖<3.9mmol/L，立即静脉推注50%葡萄糖20ml，继以5%-10%葡萄糖持续输注，每15分钟监测血糖至>5.6mmol/L。4并发症防治：术中风险的“防火墙”4.2高钾血症-诱因：胰岛素不足、组织损伤（手术创伤）、酸中毒；-处理：血钾>6.5mmol/L，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗心肌毒性），继以胰岛素+葡萄糖（5U胰岛素+50ml葡萄糖）静脉输注，促进钾向细胞内转移，必要时行血液净化。4并发症防治：术中风险的“防火墙”4.3体温管理-低温风险：DKA患者常伴脱水，术中低温（<36℃）可降低胰岛素敏感性、增加感染风险；-保温措施：使用充气式保温毯、加温输液器（液体温度37℃），维持核心体温≥36.5℃。04术后监测与处理：预防复发与促进康复术后监测与处理：预防复发与促进康复术后阶段是DKA患者围术期管理的“收官阶段”，手术应激、感染、禁食等因素易诱发DKA复发或加重代谢紊乱。核心目标是持续监测代谢指标、预防并发症、调整降糖方案，促进患者平稳康复。1代谢监测：早期预警与干预1.1血糖与血酮监测-监测频率：术后前24小时，每1-2小时监测1次血糖；病情稳定后，每4-6小时1次；血酮每4-6小时1次，直至<0.6mmol/L；01-目标范围：血糖7.8-10.0mmol/L，避免<6.1mmol或>13.9mmol/L；02-调整策略：血糖>13.9mmol/L，胰岛素剂量增加0.05U/kg/h；血糖<6.1mmol/L，暂停胰岛素，静脉输注葡萄糖。031代谢监测：早期预警与干预1.2电解质与酸碱平衡-电解质：每4-6小时监测1次血钾、血钠、血氯，维持钾3.5-5.0mmol/L、钠135-145mmol/L；-血气分析：每日1-2次，监测pH、HCO₃⁻，若pH<7.20且HCO₃⁻<15mmol/L，需评估是否补充碳酸氢钠。1代谢监测：早期预警与干预1.3感染指标监测-实验室指标：每24小时监测血常规、PCT、CRP，若白细胞计数>12×10⁹/L、PCT>0.5ng/ml，提示感染可能；-伤口监测：观察手术切口有无红肿、渗液、脓性分泌物，定期换药，必要时行分泌物培养。2胰岛素方案过渡：从静脉到皮下术后胰岛素治疗需从静脉持续输注过渡至皮下注射，避免“断档”导致血糖波动：2胰岛素方案过渡：从静脉到皮下2.1过渡时机-指征：患者可正常进食（>50%热量需求）、血酮<0.6mmol/L、血糖平稳（7.8-10.0mmol/L）持续6-12小时；-禁忌：存在严重感染、高热、不能进食者，需继续静脉胰岛素。2胰岛素方案过渡：从静脉到皮下2.2过渡方案-基础胰岛素+餐时胰岛素：睡前或早餐前皮下注射甘精胰岛素（0.2U/kg），餐时注射门冬胰岛素（0.1U/kg/餐），根据血糖调整剂量（餐后血糖>13.9mmol/L，追加2-4U）；01-“桥接”治疗：过渡前1小时停用静脉胰岛素，皮下注射基础胰岛素后，继续静脉胰岛素输注1小时，避免血糖骤升；02-调整策略：空腹血糖>7.0mmol/L，基础胰岛素增加2-4U；餐后血糖>13.9mmol/L，餐时胰岛素增加2-4U。033并发症防治：术后康复的“拦路虎”3.1感染-预防：严格无菌操作，术后24小时内预防性使用抗生素（如头孢唑林），避免广谱抗生素滥用；-治疗：根据药敏结果使用抗生素，对切口感染，及时清换药；对肺部感染，加强雾化、排痰。3并发症防治：术后康复的“拦路虎”3.2心血管事件231-监测：术后24小时心电监护，监测心率、血压、ST-T变化；-预防：控制心率<100次/分、血压<140/90mmHg，避免液体过量（CVP>12cmH₂O）；-治疗：出现心肌缺血，给予硝酸甘油静脉泵入；出现心力衰竭，利尿（呋塞米20mg静脉推注）、强心（地高辛0.125mg口服）。3并发症防治：术后康复的“拦路虎”3.3急性肾损伤（AKI）-监测：每日监测Scr、BUN、尿量，尿量<0.5ml/kg/h提示AKI；-治疗：维持循环稳定（补液、血管活性药物），避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），必要时行肾脏替代治疗（CRRT）。3并发症防治：术后康复的“拦路虎”3.4胃肠功能恢复-评估：听诊肠鸣音（每4小时1次），肛门排气时间；01-促进：术后24小时下床活动，口服莫沙必利（5mgtid），促进胃肠蠕动；02-营养支持：肛门排气后，从流质（米汤、果汁）过渡至半流质（粥、面条），逐步增加碳水化合物比例（占总热量50%-60%）。034出院准备与随访：长期管理的“起点”4.1出院标准