糖皮质激素在MDT止吐方案中的合理使用

糖皮质激素在MDT止吐方案中的合理使用演讲人01糖皮质激素在MDT止吐方案中的合理使用02引言：肿瘤治疗相关恶心呕吐的临床挑战与MDT的必要性引言：肿瘤治疗相关恶心呕吐的临床挑战与MDT的必要性在肿瘤治疗的多学科综合管理中，恶心呕吐（NauseaandVomiting，NV）是化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤手段最常见的不良反应之一。据流行病学调查显示，未经规范预防的化疗患者中，约70%-80%会出现急性恶心呕吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting，CINV），30%-50%会出现延迟性恶心呕吐（DelayedCINV，DCINV），而高致吐风险化疗方案的患者中，突破性恶心呕吐（BreakthroughCINV，BCINV）的发生率仍可达10%-20%[1]。NV不仅严重影响患者的进食、睡眠及日常活动，导致脱水、电解质紊乱、营养不良，更可能因恐惧治疗而降低化疗依从性，甚至中断抗肿瘤治疗，最终影响肿瘤控制效果与患者生活质量。引言：肿瘤治疗相关恶心呕吐的临床挑战与MDT的必要性传统的止吐方案多以单药或简单联合为主，往往难以覆盖不同风险等级、不同治疗阶段的呕吐类型。近年来，随着多学科团队（MultidisciplinaryTeam，MDT）模式的推广，肿瘤科、药学部、营养科、心理科、麻醉科等多学科协作，基于呕吐机制、药物特点及患者个体差异，制定个体化、全程化的止吐策略，已成为改善NV管理质量的关键。糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）作为MDT止吐方案中的核心药物之一，其抗炎、免疫抑制及止吐等多重机制，在急性呕吐预防、延迟性呕吐控制及难治性呕吐补救中均发挥着不可替代的作用。然而，GCs的疗效与安全性高度依赖于合理使用——包括准确的适应证选择、适宜的用药时机、个体化的剂量调整及不良反应的全程监测。本文将从CINV的病理生理机制出发，结合MDT协作模式，系统阐述GCs在止吐方案中的作用机制、适用人群、用药策略、风险管理及临床实践要点，以期为临床工作者提供循证依据与实践参考。03CINV的病理生理机制与止吐治疗的靶点CINV的分类与临床特征根据发生时间与临床特点，CINV可分为四类：1.急性呕吐：发生在化疗给药后24小时内，峰值通常在给药后5-6小时，主要由5-羟色胺（5-HT3）介导；2.延迟性呕吐：发生在化疗给药后24小时至5天内，以铂类药物、蒽环类等为代表，主要与P物质（Neurokinin-1，NK-1）及炎症因子释放有关；3.预期性呕吐：发生在化疗前或化疗期间，由既往不良经历产生的条件反射导致，与心理因素密切相关；4.突破性呕吐：在使用了预防性止吐方案后仍发生的呕吐，或预防性治疗后出现的呕吐复发，需补救治疗[2]。不同类型的呕吐机制各异，这也决定了止吐治疗的靶点多元化——5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、GCs、精神类药物等需根据风险等级与呕吐类型联合应用。呕吐反射的神经通路与GCs的作用环节呕吐反射的启动涉及“呕吐中枢”（位于延髓）、化学感受器触发区（ChemoreceptorTriggerZone，CTZ）、前庭系统及皮质等多个环节。其中，CTZ位于血脑屏障之外，能直接感知血液中的致吐物质（如5-HT、P物质、细胞因子等）；呕吐中枢则整合来自CTZ、前庭及皮质的信号，最终通过迷走神经、膈神经、脊神经等引发呕吐动作[3]。GCs的止吐作用并非直接作用于呕吐中枢，而是通过多环节调节：1.抑制炎症反应：化疗药物可激活肠道黏膜上皮细胞中的核因子-κB（NF-κB）信号通路，释放大量促炎因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α），这些因子不仅直接刺激肠道迷走神经，还能增加CTZ对5-HT、P物质的敏感性。GCs可通过抑制NF-κB活化，减少促炎因子释放，减轻肠道黏膜炎症及神经刺激[4]；呕吐反射的神经通路与GCs的作用环节2.调节血脑屏障通透性：GCs能增强血脑屏障紧密连接蛋白（如occludin、claudin-5）的表达，减少5-HT、P物质等致吐物质透过血脑屏障进入CTZ，从而降低呕吐中枢的敏感性[5]；3.影响神经递质释放：GCs可下调CTZ中5-HT3受体的表达，减少5-HT与受体的结合；同时抑制P物质与NK-1受体的结合，双重阻断急性与延迟性呕吐的关键介质[6]；4.改善胃肠道功能：GCs能加速胃排空、抑制肠道平滑肌痉挛，缓解化疗导致的胃肠道动力障碍，从而减少恶心感[7]。正是基于这些多靶点作用，GCs成为联合止吐方案中“急性+延迟性”呕吐预防的重要基石。04糖皮质激素在MDT止吐方案中的核心地位与循证依据GCs在不同风险分层止吐方案中的推荐等级根据《NCCN肿瘤治疗相关恶心呕吐指南（2023版）》与《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗相关恶心呕吐防治指南（2022版）》，化疗致吐风险可分为高、中、低三个等级，GCs的应用需结合风险分层个体化制定[8,9]。GCs在不同风险分层止吐方案中的推荐等级高致吐风险化疗方案（致吐率＞30%）代表药物：顺铂、卡铂（AUC≥4）、环磷酰胺（≥1.5g/m²）、氮芥、达卡巴嗪等。-推荐方案：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙匹坦）+GCs（如地塞米松）；-GCs的作用：地塞米松作为“急性+延迟性”呕吐预防的“桥梁药物”，与5-HT3拮抗剂协同控制急性呕吐（给药前30分钟静脉注射），并通过抗炎作用覆盖延迟性呕吐（通常口服2-3天，每日剂量8-12mg）[10]。-循证证据：一项纳入12项随机对照试验（RCT）的Meta分析显示，在高致吐风险化疗中，GCs联合5-HT3拮抗剂+NK-1拮抗剂的方案，较单用5-HT3拮抗剂+NK-1拮抗剂，急性呕吐控制率提高18%（95%CI：12%-24%），延迟性呕吐控制率提高22%（95%CI：15%-29%）[11]。GCs在不同风险分层止吐方案中的推荐等级中致吐风险化疗方案（致吐率10%-30%）代表药物：奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、伊立替康等。-推荐方案：5-HT3受体拮抗剂±GCs（或甲氧氯普胺）；-GCs的应用：对于中风险患者，若使用高致吐风险药物联合（如紫杉醇+卡铂），或患者存在呕吐高危因素（如女性、年龄＜50岁、既往化疗史、焦虑等），推荐GCs联合5-HT3拮抗剂；地塞米松剂量通常为化疗前8mg静脉注射，口服序贯4-8mg/天，连用2天[12]。-循证证据：一项针对蒽环类+环磷酰胺（AC方案）化疗的研究显示，单用帕洛诺司琼的延迟性呕吐控制率为62%，而帕洛诺司琼联合地塞米松（8mg/天×2天）可将控制率提高至83%（P＜0.01）[13]。GCs在不同风险分层止吐方案中的推荐等级低致吐风险化疗方案（致吐率＜10%）代表药物：紫杉醇（每周方案）、吉西他滨、氟尿嘧啶等。-推荐方案：单用甲氧氯普胺或地塞米松（必要时）；-GCs的应用：对于低风险患者，一般无需常规使用GCs；若患者存在高危因素（如敏感体质、既往呕吐史），可考虑小剂量地塞米松（4mg口服，化疗前使用）[14]。GCs在放疗相关恶心呕吐（RINV）中的地位放疗致吐风险与照射部位、单次剂量、总剂量及是否联合化疗相关。NCCN指南将RINV风险分为高（上腹部、全脑、全骨髓照射）、中（盆腔、胸部）、低（四肢、头颈部）[15]。-高风险RINV：推荐5-HT3拮抗剂+GCs（如地塞米松4-8mg静脉注射，放疗前30分钟，连用3-5天）；-中风险RINV：推荐5-HT3拮抗剂±GCs；-GCs的作用机制：放疗可导致肠道黏膜炎症及放射性肠炎，GCs通过抑制炎症因子释放、减轻黏膜水肿，缓解放疗引起的恶心呕吐[16]。GCs在靶向/免疫治疗相关恶心呕吐中的应用随着靶向药物（如BCL-2抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂）与免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的广泛应用，其相关恶心呕吐的预防也逐渐受到重视。虽然靶向/免疫治疗的致吐风险普遍低于化疗，但部分药物（如伊布替尼、帕博利珠单抗）仍可能引起中等程度呕吐。-推荐方案：对于中致吐风险靶向/免疫治疗，可考虑5-HT3拮抗剂±小剂量GCs（地塞米松4mg）；-GCs的特殊考量：免疫治疗可能引发免疫相关不良反应（irAEs），长期使用GCs可能掩盖irAEs症状（如肺炎、结肠炎），因此需权衡止吐需求与免疫监测，优先使用短疗程、小剂量GCs[17]。05糖皮质激素在MDT止吐方案中的合理使用策略药物选择：不同GCs的特点与适用场景临床常用的GCs包括地塞米松、甲泼尼龙、氢化可的松等，其抗炎强度、半衰期及代谢途径差异显著，需根据治疗需求选择（表1）。|药物|抗炎强度（相对于氢化可的松）|半衰期（小时）|作用特点|适用场景||------------|------------------------------|----------------|------------------------------|------------------------------||地塞米松|20-30|36-54|强效抗炎，水钠潴留作用弱|急性/延迟性呕吐预防（首选）|药物选择：不同GCs的特点与适用场景|甲泼尼龙|5-7|12-36|中效抗炎，对HPA轴抑制较轻|肝肾功能不全患者，长期预防||氢化可的松|1|8-12|短效，糖代谢影响小|皮质功能不全患者，短期补救|地塞米松：因抗炎作用强、价格低廉、给药方便（静脉/口服均可），成为CINV预防的首选GCs。其口服生物利用度约80%，与静脉注射疗效相当，可用于急性呕吐后的延迟性呕吐序贯治疗[18]。甲泼尼龙：适用于肝肾功能不全患者（地塞米松主要经肝脏代谢，肾脏排泄），或需长期使用GCs时（如多周期化疗），因其对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制较轻，减少撤药反应风险[19]。用药时机：急性呕吐与延迟性呕吐的“窗口期”管理GCs的用药时机直接影响疗效，需根据呕吐类型精准把握“时间窗”。用药时机：急性呕吐与延迟性呕吐的“窗口期”管理急性呕吐预防：化疗前“预处理”是关键-地塞米松：高致吐风险化疗中，需在化疗前30分钟静脉注射8-12mg，与5-HT3拮抗剂、NK-1拮抗剂同步给药，形成“三联”预防方案；-延迟性呕吐预防：地塞米松需在化疗后继续口服（8-12mg/天，连用2-3天），因延迟性呕吐的峰值出现在化疗后48-72小时，持续用药可覆盖炎症因子释放的高峰期[20]。用药时机：急性呕吐与延迟性呕吐的“窗口期”管理延迟性呕吐的“主动控制”与“补救治疗”-对于延迟性呕吐高风险患者（如使用顺铂），即使急性呕吐控制良好，仍需在化疗后48小时内继续口服地塞米松，避免“延迟性反弹”；-若出现突破性呕吐，可给予甲泼尼龙40-80mg静脉注射（或地塞米松8-12mg口服），同时联合其他止吐药（如奥氮平），并评估原方案是否需要升级[21]。剂量调整：个体化原则与特殊人群考量GCs的剂量需综合考虑化疗方案、患者体重、年龄、肝肾功能及合并症等因素，避免“一刀切”。剂量调整：个体化原则与特殊人群考量标准剂量与范围231-高致吐风险：地塞米松化疗前12mg静脉注射，后续8mg口服/天×2天；-中致吐风险：地塞米松化疗前8mg静脉注射，后续4mg口服/天×1-2天；-老年患者（≥65岁）：起始剂量减少25%-50%（如地塞米松6mg静脉注射），避免谵妄、高血糖等不良反应[22]。剂量调整：个体化原则与特殊人群考量肝肾功能不全患者的剂量调整-肝功能不全（Child-PughB级以上）：地塞米松主要经肝脏代谢，需减少50%剂量（如8mg改为4mg），或选用甲泼尼龙（部分经肾脏代谢，但受影响较小）；-肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：地塞米松无需调整剂量，但需警惕水钠潴留；氢化可的松因活性代谢产物蓄积风险，避免使用[23]。剂量调整：个体化原则与特殊人群考量长期使用的“减量策略”对于接受多周期化疗且需长期GCs预防的患者，需避免突然停药（引发HPA轴抑制危象），可采用“阶梯减量”：如地塞米松从8mg/天减至4mg/天，维持3-5天后再减至2mg/天，最终停药[24]。联合用药：协同增效与减少不良反应GCs很少单独使用，需与其他止吐药联合，形成“多靶点覆盖”方案，同时减少各自剂量，降低不良反应风险。联合用药：协同增效与减少不良反应与5-HT3受体拮抗剂的联合-5-HT3拮抗剂（如帕洛诺司琼）半衰期长（40小时），可覆盖急性呕吐；GCs通过抗炎作用增强其疗效，同时减少5-HT3拮抗剂可能引起的头痛、便秘等不良反应[25]。联合用药：协同增效与减少不良反应与NK-1受体拮抗剂的联合-阿瑞匹坦、福沙匹坦等NK-1拮抗剂对延迟性呕吐效果显著，但起效较慢（需给药前1小时口服）；GCs与其联合，可快速抑制急性炎症，序贯控制延迟性呕吐[26]。联合用药：协同增效与减少不良反应与精神类药物的联合-对于预期性呕吐或难治性呕吐，可联合小剂量奥氮平（5-10mg/天）或阿普唑仑（0.4mg睡前口服），GCs通过改善患者情绪状态（抗焦虑、抗抑郁）间接增强止吐效果[27]。06糖皮质激素的不良反应及MDT全程风险管理糖皮质激素的不良反应及MDT全程风险管理GCs是一把“双刃剑”，其疗效明确，但长期、大剂量使用可引发多种不良反应，需MDT团队全程监测与管理。常见不良反应及临床表现1.代谢紊乱：高血糖（GCs促进糖异生，抑制葡萄糖利用）、水钠潴留（盐皮质激素作用）、向心性肥胖、满月脸等；013.骨骼肌肉系统：骨质疏松（抑制成骨细胞，促进破骨细胞）、股骨头坏死（长期高剂量使用）；035.消化道：胃黏膜糜烂、溃疡、出血（与NSAIDs联用风险增加）；052.免疫系统抑制：增加感染风险（尤其细菌、真菌感染），抑制伤口愈合；024.神经系统：失眠、焦虑、谵妄（尤其老年患者），罕见颅内压增高；046.HPA轴抑制：长期使用后停药可引发肾上腺皮质功能不全，表现为乏力、低血压、电解质紊乱[28]。06MDT协作的风险管理策略肿瘤科医生：方案制定与不良反应监测-治疗前评估：详细询问患者GCs使用史、糖尿病史、消化道溃疡史、骨质疏松史等，避免禁忌证；01-治疗中监测：定期检测血糖、电解质、血常规，观察有无水肿、体重增加、情绪异常等；02-剂量与疗程控制：遵循“最低有效剂量、最短疗程”原则，避免长期使用（一般不超过7天）。03MDT协作的风险管理策略药学部：药物重整与用药教育-药物相互作用管理：GCs与华法林合用需监测INR（增强抗凝作用），与地高辛合用需监测血药浓度（低钾血症增加地高辛毒性）；-用药教育：向患者及家属告知GCs的可能不良反应（如血糖升高、情绪波动），指导正确服药方法（如餐后服用减少胃刺激），强调不可自行停药。MDT协作的风险管理策略内分泌科：代谢异常的协作管理-高血糖管理：对于化疗期间出现血糖升高的患者，内分泌科会制定降糖方案（如胰岛素短期使用），避免因高血糖影响化疗耐受性；-骨质疏松预防：对于长期使用GCs（＞3个月）的患者，建议补充钙剂（1200mg/天）和维生素D（800-1000IU/天），必要时联用双膦酸盐[29]。MDT协作的风险管理策略营养科：饮食支持与电解质平衡1-低血糖饮食：指导患者选择低升糖指数食物，少量多餐，避免血糖波动；2-高钾低钠饮食：对于水钠潴留患者，限制食盐摄入（＜5g/天），增加钾含量丰富的食物（如香蕉、菠菜）；3-营养补充：对于食欲不振患者，提供高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，必要时给予肠内营养支持。MDT协作的风险管理策略心理科：情绪管理与预期性呕吐干预030201-心理评估：使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查患者情绪状态，尤其关注预期性呕吐患者；-认知行为疗法（CBT）：通过放松训练、冥想、正念疗法等，减轻患者对化疗的恐惧，降低预期性呕吐发生率；-家庭支持：鼓励家属参与心理干预，提供情感支持，增强患者治疗信心[30]。07特殊人群中的糖皮质激素使用考量老年患者老年患者（≥65岁）常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、骨质疏松），GCs的使用需更加谨慎：-剂量调整：起始剂量减少25%-50%，避免高血糖、谵妄等不良反应；-药物选择：优先选择中效GCs（如甲泼尼龙），减少长效GCs（地塞米松）的HPA轴抑制；-监测重点：定期评估认知功能（避免谵妄），监测骨密度（预防骨折）[31]。儿童与青少年患者-生长发育监测：长期使用GCs可能影响生长发育，需定期评估身高、体重，必要时联合生长激素；-心理支持：儿童患者对呕吐恐惧更明显，需配合心理干预，减少治疗抵触[32]。-地塞米松剂量：急性呕吐预防：5-10mg/m²静脉注射（最大不超过12mg）；儿童患者GCs的药代动力学与成人不同，需根据体重计算剂量：妊娠与哺乳期肿瘤患者妊娠期肿瘤患者化疗需兼顾胎儿安全，GCs的使用需权衡利弊：01-安全性：地塞米松不易透过胎盘，妊娠中晚期使用相对安全；妊娠早期避免使用（致畸风险）；02-哺乳期：地塞米松可进入乳汁，建议用药期间暂停哺乳，或选用甲泼尼龙（乳汁中浓度较低）[33]。03肝肾功能不全患者-肝功能不全：地塞米松主要经肝脏代谢，Child-PughB级以上患者需减少50%剂量；Child-PughC级患者避免使用，改用甲泼尼龙；-肾功能不全：地塞米松无需调整剂量，但需警惕水钠潴留；氢化可的松因活性代谢产物蓄积，避免使用[34]。08糖皮质激素在MDT止吐方案中的临床实践案例案例1：高致吐风险化疗患者的GCs全程管理患者信息：女，52岁，肺癌（IV期），顺铂80mg/m²d1+培美曲塞500mg/m²d1化疗（高致吐风险方案），既往无基础疾病，首次化疗。MDT讨论：-肿瘤科：制定“5-HT3拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mg）+NK-1拮抗剂（阿瑞匹坦125mg）+地塞米松12mg”预防方案；-药学部：地塞米松化疗前30分钟静脉注射，8mg口服/天×2天（延迟性呕吐预防）；-营养科：化疗前1天开始低渣饮食，避免油腻食物，化疗后少量多餐；-心理科：评估无焦虑情绪，无需干预。案例1：高致吐风险化疗患者的GCs全程管理治疗过程：患者化疗后24小时内无呕吐，仅有轻度恶心；化疗后第3天出现轻度延迟性呕吐，口服地塞米松8mg后缓解。第2周期化疗时调整地塞米松剂量为化疗前10mg+口服6mg/天×2天，未再出现呕吐。案例2：老年患者的GCs个体化剂量调整患者信息：男，78岁，胃癌（III期），表柔比星50mg/m²d1+顺铂20mg/m²d1-3d1-3（中致吐风险），合并高血压、糖尿病10年，eGFR45ml/min。MDT讨论：-肿瘤科：考虑到年龄、肾功能及糖尿病史，将地塞米松剂量调整为化疗前6mg静脉注射，4mg口服/天×1天；-内分泌科：化疗期间监测血糖，三餐前门冬胰岛素4-6单位皮下注射；-营养科：提供糖尿病饮食（碳水化合物占比50%，低脂低盐），避免高糖食物。治疗过程：患者化疗期间血糖控制在7-10mmol/L，未出现呕吐，仅轻度乏力，顺利完成6周期化疗。09总结与展望总结与展望糖皮质激素作为MDT止吐方案中的核心药物，通过多靶点抗炎、调节神经递质及血脑屏障功能，在急性与延迟性恶心呕吐的预防中发挥着不可替代的作用。其合理使用需基于循证医学证据，结合患者个体差异（致吐风险、年龄、肝肾功能、合并症）制定个体化方案，并严格把握用药时机、剂量与疗程。MDT协作模式通过肿瘤科、药学、营养、心理等多学科的专业互补，实现了GCs疗效最大化与风险最小化，显著改善了肿瘤治疗相关恶心呕吐的控制率与患者生活质量。未来，随着对CINV分子机制的深入理解及个体化治疗的发展，GCs在MDT止吐方案中的应用将更加精准：例如，基于基因检测（如5-HT3受体基因多态性）预测GCs疗效，开发新型靶向GCs制剂（如吸入型地塞米松，减少全身不良反应），以及通过人工智能模型优化GCs剂量与疗程。总结与展望然而，无论技术如何进步，“合理使用”的核心始终不变——以患者为中心，在疗效与安全之间寻找最佳平衡点。作为临床工作者，我们需不断更新知识，践行MDT协作理念，为肿瘤患者提供更规范、更人性化的止吐治疗，助力抗肿瘤治疗的顺利实施。10参考文献参考文献1[1]HeskethPJ,etal.JournalofClinicalOncology,2017,35(28):3240-3249.2[2]RoilaF,etal.AnnalsofOncology,2020,31(7):911-920.3[3]AndrewsPLR,etal.NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2018,15(4):231-242.4[4]YamamotoS,etal.Gastroenterology,2015,149(2):457-466.参考文献[5]BegleyCG,etal.JournalofNeuroinflammation,2021,18(1):1-12.[6]PolvaniGL,etal.EuropeanJournalofPharmacology,2019,847:172-178.[7]TakedaA,etal.NeurogastroenterologyMotility,2016,28(8):1154-1161.[8]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:Antiemesis.V.2.2023.[9]CSCO肿瘤治疗相关恶心呕吐防治指南.2022版.参考文献1[10]NavariRM,etal.TheLancetOncology,2016,17(10):1391-1400.2[11]YangY,etal.SupportiveCareinCancer,2022,30(3):1239-1248.3[12]WarrDG,etal.JournalofClinicalOncology,2019,37(29):2504-2512.4[13]AaproM,etal.AnnalsofOncology,2020,31(10):1333-1344.5[14]BaschE,etal.JournalofClinicalOncology,2021,39(12):1325-1335.参考文献1[15]HarrisK,etal.PracticalRadiationOncology,2021,11(5):e545-e554.2[16]DingL,etal.InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2020,106(1):194-202.3[17]BrahmerJR,etal.JournalofClinicalOncology,2022,40(17):1886-1901.4[18]KrisMG,etal.JournalofClinicalOncology,2015,33(1):70-77.参考文献1[19]BornsteinSR,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine,2016,375(2):149-159.2[20]GrallaRJ,etal.