紧密型医联体托管的法律关系界定

紧密型医联体托管的法律关系界定演讲人2026-01-07

01紧密型医联体托管的内涵与政策背景02紧密型医联体托管法律关系的主体识别03紧密型医联体托管法律关系的内容解析04紧密型医联体托管法律关系的性质争议与定性05紧密型医联体托管法律关系的责任承担机制06紧密型医联体托管法律关系界定的实践困境与完善建议07结语：紧密型医联体托管法律关系界定的核心价值目录

紧密型医联体托管的法律关系界定01ONE紧密型医联体托管的内涵与政策背景

紧密型医联体托管的内涵与政策背景紧密型医联体作为深化医药卫生体制改革的重要举措，其核心在于通过资源整合、管理重构和利益协同，实现医疗体系“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分工格局。而“托管”作为紧密型医联体运行的关键模式，指通过契约约定，由核心医院（通常是三级医院）对成员机构（如二级医院、基层医疗卫生机构）的人、财、物及业务运营实行全面或部分管理，旨在提升被托管机构的医疗服务能力、管理水平及运营效率。

紧密型医联体的政策演进与托管模式的兴起自2017年国务院《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》首次提出“构建紧密型医联体”以来，国家层面陆续出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》等文件，明确要求“以资源下沉、人才共享、技术协作为核心，实现医联体实质性运作”。2021年，《“十四五”医疗卫生服务体系规划》进一步强调“推动紧密型医联体实现人、财、物统一管理”，为托管模式提供了政策依据。实践中，托管模式因能有效破解医联体“松散化”困境——如成员机构各自为政、资源“貌合神离”、双向转诊“肠梗阻”等问题，逐渐成为紧密型医联体的主流运行模式。例如，上海市通过“瑞金-卢湾医联体”实现“1+16”托管模式，核心医院直接托管社区卫生中心，统一人事任免、财务核算和绩效考核；浙江省“邵逸夫医院医联体”则通过“全面托管+专科共建”结合，既实现基层机构能力提升，又保留其自主运营空间。

托管模式的核心特征与法律属性的前提紧密型医联体托管区别于传统松散型协作，其核心特征可概括为“三个统一”：统一管理架构（如成立医联体理事会，核心医院院长担任理事长，决策层一体化）、统一资源调配（人员由核心医院统筹派驻，设备、药品统一采购）、统一考核标准（以医疗质量、基层就诊率、患者满意度为核心指标，考核结果与绩效挂钩）。这些特征决定了托管模式必然涉及复杂的法律关系——既包含行政监管下的政策执行，又蕴含平等主体间的契约约定，更涉及多方主体间的权利义务分配。因此，界定紧密型医联体托管的法律关系，不仅是明确责任归属、防范纠纷的必然要求，更是保障医联体“真联合、真融合”的制度基础。正如某省卫健委负责人所言：“托管不是简单的‘挂牌’，而是法律责任的‘嫁接’——只有把权责界清楚，才能让核心医院‘敢管、愿管’，基层机构‘敢接、愿接’，群众‘敢信、愿用’。”02ONE紧密型医联体托管法律关系的主体识别

紧密型医联体托管法律关系的主体识别法律关系的主体是权利义务的承载者。紧密型医联体托管涉及多元主体，包括托管方、被托管方、政府监管方及服务对象（患者），各主体的法律地位、角色定位直接影响法律关系的性质与内容。

托管方：核心医院的“双重角色”与法律地位托管方通常为三级甲等医院（或区域医疗中心），其在托管关系中兼具医疗服务提供者与运营管理者双重身份。从法律主体资格看，托管方作为独立法人，具备《医疗机构执业许可证》明确的诊疗范围，其参与托管的行为本质上是基于契约约定对被托管机构的“延伸管理”。值得注意的是，核心医院的“管理权”并非源于自身职权，而是通过托管协议从被托管方（独立法人）处“让渡”而来。例如，某社区卫生中心被三甲医院托管后，其法定代表人虽仍为社区卫生中心主任，但人事任免需经医联体理事会（核心医院主导）同意，财务预算需纳入核心医院统一核算——这种“管理权转移”使得托管方在法律关系上处于“主导地位”，但需在协议约定范围内行使权力，否则可能构成“越权管理”。

被托管方：基层机构的“法人独立性”与“运营依附性”被托管方多为二级医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院，其作为事业单位法人，具备独立承担民事责任的能力。但托管模式下，其“独立性”呈现“有限性”：一方面，其法人资格未被注销，仍需以自身名义对外签订合同、承担医疗损害责任；另一方面，其运营管理权部分让渡给托管方，如人员编制由核心医院统筹调配、财务收支纳入医联体统一账户等。这种“有限独立”的法律状态，导致被托管方在责任承担上呈现“二元性”：对外（如与患者、供应商发生纠纷时），仍以自身独立法人承担责任；对内（如因托管方管理不当导致的损失），则可依据托管协议向托管方追偿。例如，某基层医院因托管方派驻的医生违规操作导致患者损害，患者可起诉基层医院（责任主体），基层医院赔偿后再依据托管协议向托管方追偿。

政府监管方：行政管理者与政策推动者的“双重身份”政府在紧密型医联体托管中扮演“掌舵者”与“护航者”角色，其法律地位具有双重性：一方面，作为行政管理者，通过财政投入、绩效考核、政策审批等方式对医联体进行监管（如《基本医疗卫生与健康促进法》规定的“对医疗卫生机构的执业活动进行监督检查”）；另一方面，作为政策推动者，通过制定托管指导意见、购买服务等方式引导医联体发展（如财政部《关于进一步做好政府购买医疗卫生服务工作的通知》）。政府的“双重身份”决定了其与医联体之间既存在行政法律关系（如对医联体运行合规性的监管），又存在民事法律关系（如通过政府购买服务与医联体签订委托合同）。实践中，政府越位与缺位并存的现象时有发生——有的政府过度干预医联体人事任免，有的则对托管后的监管“放任不管”，这些均需通过明确政府权责边界加以规范。

服务对象（患者）：权利主体与法律关系的“连接点”患者作为医疗服务的接受者，是紧密型医联体托管的最终受益者，也是法律关系的重要参与方。在托管模式下，患者在不同层级医疗机构间流转（如基层首诊后转诊至核心医院），其法律地位体现为：对医联体整体享有知情同意权、医疗安全保障权、隐私权等；对具体机构享有选择权、投诉权等。值得注意的是，医联体托管后，“连续性医疗服务”使患者与多个主体产生法律关联。例如，患者在基层机构就诊时，若需使用核心医院的检查结果，涉及患者隐私信息的跨机构共享；若患者在转诊途中因衔接不畅延误治疗，则涉及医联体整体与具体机构的责任划分。这些问题的解决，均需以患者权利保护为核心，构建清晰的权责分配机制。03ONE紧密型医联体托管法律关系的内容解析

紧密型医联体托管法律关系的内容解析法律关系的内容是主体间的权利义务，紧密型医联体托管的法律关系因主体多元而呈现复合性，需从托管协议、法定义务、政策目标三个维度展开分析。

托管协议约定的权利义务：契约自由与意思自治的体现托管协议是托管双方（核心医院与被托管机构）签订的契约文件，是界定权利义务的直接依据。根据《民法典》合同编规定，协议内容应包括托管范围、期限、权利义务、费用分配、违约责任等核心条款。

托管协议约定的权利义务：契约自由与意思自治的体现托管方的权利与义务-权利：包括对被托管方人事管理的建议权（如推荐关键岗位人选、绩效考核方案）、财务收支的监督权（如审核预算决算、审计财务报告）、业务运营的决策权（如制定诊疗规范、引入新技术）等。例如，某医联体托管协议明确“被托管机构负责人任免需经医联体理事会三分之二以上成员同意”，即体现了托管方的人事主导权。-义务：包括保障医疗质量的义务（如派驻骨干医师、定期开展质控）、提供资源支持的义务（如共享设备、药品、信息平台）、保护被托管方职工权益的义务（如确保工资福利不低于托管前水平）等。实践中，托管方“重管理轻投入”的现象（如仅派驻退休医生而不提供设备支持）可能构成违约，需承担相应责任。

托管协议约定的权利义务：契约自由与意思自治的体现被托管方的权利与义务-权利：包括获得托管方资源支持的权利（如技术帮扶、资金投入）、保留部分自主经营的权利（如特色科室运营、本地化服务调整）、获得合理补偿的权利（如因托管导致的资产增值收益分配）等。-义务：包括服从托管方统一管理的义务（如执行医联体诊疗规范、财务制度）、信息报送的义务（如定期向托管方提交运营数据）、维护医联体品牌形象的义务（如不得发布虚假医疗信息）等。

法定义务的强制性约束：超越协议的底线要求除托管协议约定外，各主体还需遵守法律法规规定的强制性义务，这些义务不因协议约定而免除，构成法律关系的“底线”。

法定义务的强制性约束：超越协议的底线要求医疗质量与安全义务《基本医疗卫生与健康促进法》第28条规定：“医疗卫生机构应当加强医疗质量管理，保障医疗服务安全。”托管模式下，核心医院与被托管机构对医疗质量承担“连带责任”——若因托管方制定的诊疗规范不当导致患者损害，或被托管方执行托管方指令存在过错，双方需承担连带赔偿责任。例如，某案例中，基层医院因执行核心医院“过度检查”指令导致患者损害，法院判决核心医院与基层医院承担连带责任，理由是“核心医院作为托管方，对医疗质量负有不可推卸的管理义务”。

法定义务的强制性约束：超越协议的底线要求信息公开与患者知情权义务《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构应当尊重患者知情权，如实告知病情、治疗方案及风险。”托管模式下，医联体需向患者公开托管关系（如“本机构由XX医院托管，诊疗方案经XX医院审核”），保障患者对医疗服务的知情选择权。若因未告知托管关系导致患者误解（如患者误认为基层医院具备核心医院的手术能力），可能构成侵权。

法定义务的强制性约束：超越协议的底线要求劳动权益保障义务《劳动合同法》规定，用人单位与劳动者签订劳动合同，保障劳动报酬、休息休假等权益。托管模式下，被托管机构职工的劳动关系可能发生转移（如由被托管方转移至医联体统一管理），但需经职工同意，且不得降低原有劳动条件。实践中，有的托管方为降低成本，强行将职工“分流”至第三方机构，这种行为违反了劳动法强制性规定，职工可依法维权。

政策目标下的义务：公共利益与公共责任的体现紧密型医联体托管的核心目标是“提升基层医疗服务能力、促进分级诊疗、控制医疗费用增长”，因此各主体的权利义务需围绕政策目标展开，体现“公共利益优先”原则。

政策目标下的义务：公共利益与公共责任的体现资源下沉义务政策要求核心医院向基层机构下沉优质资源，包括专家、技术、管理等。托管协议中需明确“派驻医师数量”“技术帮扶频次”等量化指标，若托管方未达标，政府可依据《医疗卫生服务领域政府与社会资本合作项目管理办法》扣减财政补助。例如，某市规定“核心医院需每月派驻不少于5名副高以上医师到基层坐诊，未达标者按每少1名扣减10%运营经费”。

政策目标下的义务：公共利益与公共责任的体现分级诊疗推进义务托管模式需实现“基层首诊、双向转诊”，因此被托管机构有义务引导患者首诊在基层，核心医院有义务优先接收基层转诊患者。若核心医院“截流”基层转诊患者（如拒绝接收符合转诊标准的患者），可能违反《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，政府可对其进行行政约谈或通报批评。

政策目标下的义务：公共利益与公共责任的体现费用控制义务医联体需通过统一采购、共享设备等方式降低医疗成本，控制患者医药费用增长。托管协议中可约定“次均费用增长率不得超过X%”，若因托管方管理不当导致费用不合理上涨，患者可向医保部门投诉，医保部门可拒付不合理费用。04ONE紧密型医联体托管法律关系的性质争议与定性

紧密型医联体托管法律关系的性质争议与定性紧密型医联体托管的法律关系性质，是学界与实务界争议的焦点，主要存在“行政关系说”“民事关系说”“复合关系说”三种观点，厘清这一问题是解决责任承担、纠纷化解的前提。

行政关系说：政府主导下的管理与被管理关系1“行政关系说”认为，紧密型医联体托管本质上是政府主导下的行政行为，核心医院受政府委托对基层机构进行管理，双方之间是行政隶属关系，而非平等主体间的契约关系。其依据主要包括：2-政府通过行政文件（如《关于推进紧密型医联体建设的实施意见》）推动托管，核心医院的托管行为具有“行政授权”性质；3-医联体的考核、奖惩由政府主导（如将医联体运行情况纳入医院院长绩效考核），体现行政管理的强制性；4-托管过程中的人事任免、资源调配等事项，往往需经政府审批（如基层机构负责人任免需报卫健委备案），符合行政行为的程序要求。

行政关系说：政府主导下的管理与被管理关系然而，“行政关系说”难以解释托管协议的契约性——如核心医院与被托管方通过平等协商约定托管细节，政府并不直接介入具体运营；也无法解决因托管协议产生的纠纷（如因托管费用分配争议），行政诉讼的受案范围通常不包括平等主体间的财产纠纷。

民事关系说：平等主体间的契约与合作关系“民事关系说”认为，紧密型医联体托管是核心医院与被托管方基于平等协商签订托管协议，双方形成民事委托或合作关系，权利义务主要由托管协议约定，政府仅作为外部监管者。其依据主要包括：-托管双方均为独立法人，地位平等，协议内容体现“意思自治”（如托管期限、费用分配可协商）；-托管的核心是“委托管理”，符合《民法典》第919条“委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同”的特征；-因托管产生的纠纷（如违约责任、赔偿纠纷），可通过民事诉讼解决，符合民事关系的纠纷解决机制。

民事关系说：平等主体间的契约与合作关系然而，“民事关系说”忽视了政府的行政干预——如政府强制要求某三甲医院托管基层机构，或对托管协议进行审批，此时托管关系并非完全平等；也无法解释医联体承担的“公共服务职能”（如基层首诊、公共卫生服务），这些职能具有行政公益性，难以完全纳入民事关系范畴。

复合关系说：行政与民事的交织与融合“复合关系说”是目前的主流观点，认为紧密型医联体托管是行政法律关系与民事法律关系的复合体：-行政法律关系体现在政府与医联体之间，政府通过行政监管、政策引导等方式，确保医联体实现“公益导向”的政策目标（如分级诊疗、基层能力提升），这种关系具有强制性、不对等性特征；-民事法律关系体现在托管双方之间，核心医院与被托管方通过平等协商签订托管协议，约定具体权利义务，这种关系具有自愿性、平等性特征；-交叉关系体现在政府与托管双方之间，如政府通过购买服务与核心医院签订委托合同（民事关系），同时又对核心医院的托管行为进行行政监管（行政关系），形成“民事+行政”的复合结构。

复合关系说：行政与民事的交织与融合“复合关系说”的优势在于能够全面反映紧密型医联体托管的多元主体与复杂权责：既承认政府的监管职责与政策导向，又尊重托管双方的契约自由；既解决行政目标的实现问题，又保障民事主体的合法权益。例如，某案例中，法院认定医联体托管纠纷属于“民事纠纷与行政争议交织”，先通过民事诉讼解决托管协议违约问题，再通过行政诉讼审查政府行政行为的合法性，最终作出公正判决。05ONE紧密型医联体托管法律关系的责任承担机制

紧密型医联体托管法律关系的责任承担机制责任承担是法律关系的最终落脚点，紧密型医联体托管因法律关系复合，责任承担机制也呈现多元化特征，需区分不同主体、不同责任类型加以明确。

行政责任：政府与医联体的监管责任行政责任是行政主体或行政相对人因违反行政法规定而承担的法律责任，在紧密型医联体托管中主要涉及两类：

行政责任：政府与医联体的监管责任政府的行政责任政府在托管关系中承担“监管失职”的风险，如对医联体运行情况监督不力，导致医疗质量下降、患者权益受损，需承担行政责任，包括：-行政处分：对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予警告、记过、降级等处分（如《公务员法》规定的纪律处分）；-行政赔偿：因政府违法干预（如强行要求托管导致医联体运营混乱）造成损失的，需承担国家赔偿责任（如《国家赔偿法》规定的行政赔偿）。

行政责任：政府与医联体的监管责任医联体的行政责任医联体作为医疗服务提供者，若违反卫生行政管理规定（如超范围执业、发布虚假医疗广告），需承担行政责任，包括：01-行政处罚：由卫健委依据《医疗机构管理条例》给予警告、罚款、吊销执业许可证等处罚；02-信用惩戒：纳入医疗卫生行业信用黑名单，限制其参与政府购买服务、医保定点等资格。03

民事责任：托管双方的契约责任与侵权责任民事责任是平等主体因违反民事义务而承担的法律责任，是紧密型医联体托管中最常见的责任类型，主要包括：

民事责任：托管双方的契约责任与侵权责任契约责任01托管双方违反托管协议约定，需承担违约责任，如：02-托管方未按协议派驻医师、提供设备，构成违约，需赔偿被托管方因此造成的损失（如业务收入减少）；03-被托管方未按协议执行医联体诊疗规范，导致托管方声誉受损，构成违约，需承担违约金。

民事责任：托管双方的契约责任与侵权责任侵权责任因托管行为侵害患者或第三方权益，需承担侵权责任，核心是“责任主体认定”：-直接责任：若损害被托管方职工或患者权益，由直接侵权方承担责任（如被托管方医生违规操作，由被托管方承担赔偿责任）；-替代责任：若因托管方管理不当导致损害（如托管方制定的诊疗规范存在缺陷），由托管方承担替代责任（依据《民法典》第1191条“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”）；-连带责任：若托管方与被托管方存在共同过错（如双方共同忽视医疗质量控制），需承担连带责任。例如，某案例中，基层医院与核心医院共同隐瞒患者病情，导致延误治疗，法院判决双方承担连带赔偿责任。

刑事责任：重大医疗事故与职务犯罪的刑事责任若托管行为造成严重后果，可能构成犯罪，需承担刑事责任：-医疗事故罪：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，构成医疗事故罪（《刑法》第335条）；-职务犯罪：托管方或政府工作人员在托管过程中收受贿赂、滥用职权，构成受贿罪、滥用职权罪（《刑法》第385条、第397条）。

责任分担机制的完善路径实践中，紧密型医联体托管责任承担存在“认定难、追偿难、分担难”问题，需通过以下路径完善：1.明确责任划分标准：制定《紧密型医联体托管管理办法》，明确不同情形下的责任主体（如“因托管方管理缺陷导致的损害，由托管方承担主要责任；因被托管方执行不当导致的损害，由被托管方承担主要责任”）；2.建立医疗责任险：推动医联体统一购买医疗责任险，通过保险机制分散风险，减轻医疗机构赔偿压力；3.完善多元纠纷解决机制：建立“行政调解+医疗纠纷调解+诉讼”的多元化解机制，提高纠纷解决效率，保障各方合法权益。06ONE紧密型医联体托管法律关系界定的实践困境与完善建议

紧密型医联体托管法律关系界定的实践困境与完善建议尽管紧密型医联体托管的法律关系界定已有一定理论基础，但实践中仍面临诸多困境，需从立法、政策、实践三个层面加以完善。

实践中的主要困境主体资格与权责边界模糊医联体本身是否具备独立法人资格？实践中，多数医联体未进行事业单位法人登记，仅作为“非法人组织”存在，导致其对外签订合同、承担责任时存在障碍。同时，托管方与被托管方的权责边界不清——“管什么、管多少、怎么管”缺乏统一标准，易引发“越位管理”或“管理缺位”。

实践中的主要困境法律性质争议导致裁判标准不一由于法律性质存在“行政关系说”“民事关系说”等争议，法院在审理托管纠纷时，有的适用行政诉讼程序，有的适用民事诉讼程序，裁判标准不统一。例如，同样因托管费用分配争议，有的法院依据《民法典》判决违约责任，有的法院依据《行政诉讼法》驳回起诉，影响司法公信力。

实践中的主要困境政策目标与市场机制的冲突紧密型医联体托管强调“公益性”，但核心医院作为市场主体，追求“经济利益”，二者存在潜在冲突。例如，有的核心医院为追求经济效益，将优质资源过度集中于自身，而非下沉基层，与政策目标背离；有的被托管方为“保生存”，违规开展超范围诊疗，损害患者权益。

实践中的主要困境监管体系与责任追究机制不健全政府对医联体的监管存在“重审批、轻监管”倾向，对托管协议履行情况、医疗质量等缺乏常态化监督；责任追究机制不健全，对“重管理轻投入”“推诿患者”等行为缺乏有效惩戒，导致“托管变形式”。

完善建议立法层面：明确法律地位与权责划分-制定《紧密型医疗联合体条例》，明确医联体的法律地