肌张力障碍持续状态的早期识别与干预2026

肌张力障碍持续状态的早期识别与干预2026肌张力障碍是指由于持续性或间歇性肌肉收缩，特征性地表现为运动和(或)姿势异常的不自主运动，可用于描述一种独立疾病或一类综合征[1]。其急性、危重的表现形式被称为肌张力障碍持续状态(statusdystonicus，SD)，这是一种可危及生命的运动障碍急症，最早由Jankovic和Penn[2]于1982年报道。SD也称作“肌张力障碍危象”或“肌张力障碍风暴”，多发生于肌张力障碍恶化后，主要表现为全身或局部的多动性运动障碍，可伴有延髓功能障碍、横纹肌溶解、严重的疲劳和疼痛、代谢紊乱等并发症，其病情可在数天甚至数小时内迅速进展，需要紧急入院处理[3-4]。脑深部电刺激(deepbrainstimulation，DBS)等新型治疗手段的应用，虽在一定程度上改善了SD预后，但其死亡率仍维持在10%左右[5-7]。近年来，SD的关注度逐年增加，2017~2023年关于SD的报道增加了将近一倍[8]。这表明临床对SD的识别与诊断能力正在提升，被识别和报告的SD病例数(即可观察到的疾病负担)远超既往水平，进一步凸显了SD早期识别与干预的必要性。本文通过对SD的疾病特点、早期识别与干预流程等方面进行论述，建立清晰的临床路径图，以期为SD的早期识别与干预提供理论参考。一、SD的早期阶段从肌张力障碍发展到SD是一个连续的过程，而非离散的阶段，且二者之间并无清晰的界限。目前，临床上对肌张力障碍严重程度的评估通常采用肌张力障碍严重程度行为评估(dystoniaseverityactionplan，DSAP)量表[9-10]。既往多项研究已提出“SD前阶段”的概念，该阶段对应DSAP量表3级，临床表现为肌张力障碍症状加重，但尚未出现终末器官代谢失代偿，是SD发生发展的早期阶段[8，11-12]。在此基础上，Vogt等[13]提出SD的定义为“肌张力障碍持续加剧超过20min，伴随不适、心悸和出汗等表现，且至少存在一项终末器官代谢失代偿证据(如高热、严重电解质紊乱、肾衰竭、肌红蛋白尿或血清肌酸激酶水平升高)”。这一定义清晰划分了SD前阶段与SD的临床界限，即是否出现终末器官代谢失代偿。SD的实践指南明确建议，应当尽早对病情严重或不稳定的肌张力障碍患者制定个性化治疗方案，以便在肌张力障碍恶化早期(即DSAP2~3级阶段)启动干预，以有效阻断病情向SD进展[9]。因此，在此窗口期及早识别SD并给予恰当干预，对于延缓病情进展、改善预后具有重要价值。二、SD的病因及诱因SD的病因可分为两大类：(1)原发性SD：ARX、CLN8、GNAO1、KCNT1、KCNMA1、KMT2B、SLC6A3、SLC19A3和SCN2A等基因的位点发生突变[14-26]。(2)继发性SD：脑瘫、缺血缺氧性脑病、肝豆状核变性(Wilson's病)、泛酸激酶相关神经变性病、戊二酸血症、亚急性硬化性全脑炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、神经元蜡样脂褐质沉积症、迟发性运动障碍等[20，27-35]。在肌张力障碍症状出现加剧时，及早识别与处理可能的诱因，有利于遏制疾病的发展，避免因症状持续加重导致功能受损或继发问题。Lumsden等[8]的研究显示，SD的诱因在儿童中以感染最常见，而在成人中则多与DBS相关因素和药物调整有关。其他SD诱因还包括：疼痛、发热、脱水、头部外伤、胃食管反流病、便秘、外科手术等[8-9，36]。三、SD的早期识别(一)高风险人群1.

儿童期或青少年期发病患者：研究表明，SD患者中有60%~80%是儿童或青少年[12]。Iodice和Pisani[36]进一步指出，应将3岁以下幼儿及处于青春期快速发育阶段的儿童作为重点关注对象。这一年龄分布特征可能与以下几个因素有关：(1)疾病谱差异：脑瘫、泛酸激酶相关神经变性、遗传性肌张力障碍等可导致SD多在儿童期发病。(2)易于发生感染：儿童免疫系统发育不完善，特异性免疫应答能力低，更容易暴露于病毒、细菌等病原体而发生感染。这也是感染相关诱因SD更多见于儿童的重要原因。(3)代谢储备不足：由于儿童神经系统正处于快速发育阶段且代谢储备相对不足，当诱发因素导致代谢需求骤增时，极易因代偿不足引发代谢失衡，最终发展为SD[8]。2.

遗传易感性个体：SD还多发生在遗传性肌张力障碍患者中。2017~2023年报道的SD病例中，49.5%与遗传性肌张力障碍有关，35%与获得性肌张力障碍相关[8]。Fasano等[37]分析SD的病因发现，一半以上的病因具有遗传背景，其中原发性扭转性肌张力障碍占26%，遗传退行性肌张力障碍占35%。Iodice和Pisani[36]进一步指出，在SD相关的遗传易感性疾病中，应当重点关注原发性肌张力障碍、泛酸激酶相关神经变性及与ARX、GNAO1基因型相关的癫痫性脑病。3.

存在基底节损伤的人群：基底节损伤是SD高风险人群的另一重要特征，影像学上可表现为结构或功能异常。Ruiz-Lopez和Fasano[38]提出，能够引起基底节区(尤其是苍白球)损伤的疾病都可能发展为SD。这主要是因为基底节在大脑运动控制环路中发挥整合和调节作用，其功能异常与肌张力障碍的病理生理机制密切相关[39]。外科治疗SD时多选择基底节区苍白球作为手术靶点，也直接证实了干预基底节能有效控制SD[8]。(二)前驱症状1.

核心症状：SD多由肌张力障碍发展而来，因此，肌张力障碍进行性恶化应当作为SD的核心前驱症状，并予以重点关注。在临床诊疗过程中应重点关注以下几个方面：肌张力障碍症状运动频率是否增加(如1min内异常运动次数)，运动幅度是否增大，持续时间是否增长，以及是否有新增部位受累；如症状出现加重，需关注开始加重的具体时间，并判断是否持续超过20min。2.

伴随症状：SD早期还可伴有自主神经功能障碍，患者可表现为发热、心动过速、呼吸急促、高血压和出汗等[7，36]。出现这类特征时，意味着肌张力障碍症状已从影响局部肌肉进展到威胁生命基本功能的危重状态。并且，随着病情的进一步恶化，延髓功能障碍和(或)呼吸功能受损愈发明显，具体表现为构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳等症状[7，38]。睡眠障碍也是SD早期表现之一。儿童SD患者早期可存在夜间易醒或睡眠碎片化等睡眠障碍的问题，这可能与肌张力障碍进行性恶化造成的躯体不适感有关[13，40]。而在成人SD患者中，睡眠障碍同样可能作为早期表现存在，但目前其受关注程度较低。这主要源于成人SD患者病因的多样性(如药物性、精神障碍性等)及其临床表现的复杂性：一方面，睡眠问题易被更突出的运动或精神症状所掩盖；另一方面，此类患者大多有精神类疾病基础，睡眠障碍常与精神症状伴随出现，因而未被作为独立的临床问题予以充分关注。(三)各器官系统受累的预警信号1.

呼吸系统受累：Manji等[41]回顾既往病例发现，SD患者多伴有不同程度的呼吸困难。其主要原因有：(1)延髓功能障碍：表现为异常的呼吸节律及频率，甚至可影响机体的氧合功能，因此早期应当警惕血氧饱和度、动脉血气分析等指标的变化。(2)喉部肌肉受累：吸气相时表现出“三凹征”和(或)闻及喉间喘鸣是上呼吸道阻塞的重要征象[42]。喉镜检查有助于明确喘鸣的病因，便于针对性地选择镇静处理或插管措施。(3)呼吸肌受累：主动咳嗽时可见辅助呼吸肌(如斜方肌、胸锁乳突肌、腹肌等)过度参与呼吸运动。床旁膈肌超声检查有利于直接观察膈肌形态、运动幅度和运动速度，判断呼吸肌受累情况[43]。(4)肺炎：延髓功能障碍影响吞咽，口咽部分泌物易反流至气道，增加吸入性肺炎的发生风险，胸部CT检查有助于在临床感染症状出现之前发现肺部浸润性炎症。2.

横纹肌溶解：当肌酸激酶(creatinekinase，CK)升高超过1000U/L或是正常上限的5倍时，即可诊断为横纹肌溶解症，然而CK升高常滞后于横纹肌溶解的病情进展[44]。当SD患者尿常规检查结果显示潜血试验阳性，而镜检未见红细胞，意味着近期(数小时内)可能存在肌肉损伤，这一特征对于早期识别肌肉损伤更具潜在价值[9]。此外，横纹肌溶解引起的异常生化指标还包括：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、电解质异常以及酸碱紊乱[9]。3.

肾功能异常：SD患者发生横纹肌溶解时，大量肌红蛋白释放入血，主要经肾脏排泄，因此容易累及肾脏，更有甚者可发展为急性肾损伤。此时除了应检测血清肌酐、尿量等常规指标外，还应综合考虑应激标志物(如组织金属蛋白酶抑制剂-2、胰岛素样生长因子结合蛋白7）、损伤标志物（如尿肾损伤分子-1、白细胞介素-18）与功能标志物(如胱抑素C、前脑啡肽A)，有利于提高评估急性肾损伤的精准性[45]。4.

灌注状态异常：肌肉持续痉挛可引发高热和脱水，有效循环血量减少导致组织灌注不足。在液体复苏启动前，应当重点评估以下两个方面：首先是关注组织低灌注指标，如毛细血管再充盈时间延长、皮肤出现花斑、中心静脉血氧饱和度降低以及动－静脉血二氧化碳分压差增大；其次是评估输液的获益与风险，血压下降是液体复苏的重要指征之一，但必须综合考虑已有的液体总量以及潜在并发症，如右心功能不全、严重低氧、腹腔内高压等[46]。综上所述，SD可引起各器官系统受累，临床医生在诊治过程中应重视对相关指标的动态监测，警惕预警信号出现，避免发生严重并发症。(四)与其他运动障碍急症的鉴别特点SD早期识别过程中应当注意与其他运动障碍急症相鉴别，如癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)、神经阻滞剂恶性综合征(neurolepticmalignantsyndrome，NMS)、5-羟色胺综合征(serotoninsyndrome，SS)等。这些疾病虽与SD临床表现有相似之处，但治疗原则迥异，因此早期鉴别至关重要。SE是指癫痫连续多次发作，发作期伴有意识障碍，两次发作间期意识不恢复，或发作持续时间超过5min以上[47]。SE发作的时间无特异性，而SD的异常运动症状于入睡后可消失；脑电图检查发现痫样放电也是二者鉴别的关键。NMS和SS多与药物(尤其是抗精神病药物)有关，常伴有高热、自主神经功能障碍、CK升高等表现。NMS在疾病早期即可出现意识状态受损，SS的意识状态改变大多以激越为主要特征，而SD的意识状态大多是正常的。笔者参考Allen等[9]提出的SD鉴别诊断要点及其核心临床特征，并结合各疾病的定义及临床观察结果，对运动障碍急症的鉴别特点进行了总结，具体内容见表1。(五)病情评估方式在SD的早期阶段，应当对患者进行定期评估及密切监测，以期尽早发现病情变化并实施适当干预。DSAP量表提供了简单的客观临床标准，可用于评估肌张力障碍的严重程度并指导诊治[9-10]。DSAP分为1~5级：1级时患者病情稳定，肌张力障碍的症状不影响生活及睡眠；2级时表现为烦躁、无法坐立，服用药物后可卧床；3级时无法入睡，但尚无代谢紊乱，CK水平<1000IU/L；4级时意味着SD已经发生，且伴有发热(体温>38.5℃)、代谢紊乱(酸中毒、高钾、低钙等)、肾功能衰竭、肌红蛋白尿、CK水平>1000IU/L；5级时可出现心、肺、肾等器官受损表现以及严重的代谢紊乱[9-10]。此外，还可模拟记录癫痫发作单元的方式，采用肌张力障碍睡眠－觉醒日记记录患者的3种状态：睡眠状态、清醒且安定、清醒且不安[13]。当肌张力障碍症状干扰自主活动和日常生活，表现为清醒且不安且这一状态逐渐频繁和严重时，需警惕SD的发生。综上所述，SD的早期识别应当重点关注高风险人群，及早识别可能出现的前驱症状，定期评估患者症状并密切监测各器官系统受累的情况。当高度怀疑SD时，应谨慎与其他运动障碍急症相鉴别，避免因误诊而延误治疗。其后，需借助DSAP量表、睡眠－觉醒日记等工具对患者症状进行定期评估与动态监测。为将上述识别要点整合为清晰的临床路径，笔者构建了SD的早期识别流程图(图1)。四、SD的早期干预(一)采用综合性分类方式进行风险分层根据Fasano等[37]的观点，SD可能是患者基础疾病自然病程中的“关键特征”，且预示着不同的进展模式。其通过对大样本SD病例进行分析，建立了基于3项核心标准的分类体系：1.

依据症状分类：强直型(持续肌肉收缩和异常姿势)和时相型(快速、重复的肌张力障碍运动)。强直型SD(约占68.5%)较时相型SD更常见。并且，在强直型SD患者中症状加重或死亡的比例(27.4%)高于时相型(3.7%)，提示这一分型与患者的转归相关。2.

依据病程分类：单向型和复发型，后者又包括复发缓解型(R/R型)和复发进展型(R/P型)。多数SD表现为R/R型，极少数表现为单向型。这两种类型均多见于继发性肌张力障碍(脑瘫、感染、外伤等病因导致)。而R/P型多与基础疾病恶化有关，在“进展型”肌张力障碍患者中更易出现病情恶化。“进展型”肌张力障碍包括原发性扭转型肌张力障碍(部分与DYT1基因突变相关)和遗传性退行性肌张力障碍(泛酸激酶相关神经变性、肝豆状核变性等)。3.

和基线时的状态相比：完全恢复至基线状态、部分恢复至基线状态和死亡。通过这种分类体系，可初步对SD患者进行风险分层。对于预后差的类型(强直型、R/P型)需要更积极的干预，需纳入重症监护，并提前给予多器官支持。而预后较好的类型(时相型、单向型、R/R型)可优先尝试药物治疗，效果不佳后再考虑镇静、手术等治疗方式，避免过度医疗。依据预后维度分为“完全恢复”、“部分恢复”、“死亡”，可帮助医生判断疗效并及时调整方案。(二)多学科协作干预SD的早期识别与干预是一个需要多学科协作参与的综合治疗过程，但目前还存在不同学科介入时机不明确、分诊不完善等问题，因此，建立多学科团队协作干预路径是十分必要的。在门诊或急诊中遇见疑似SD的患者，应立即评估是否存在延髓功能障碍、呼吸衰竭、代谢紊乱、虚脱和疼痛等危及生命的征象，一旦发现应立即转入重症监护室，若情况稳定则转至神经内科进一步诊治[38]。目前SD的治疗仍以药物治疗为主。在支持与镇静措施的基础上，加用抗肌张力障碍药物(tone-reducingmedications，TRMs)可明显改善患者症状。然而，TRMs的疗效存在显著的个体差异，且复杂的副作用使其临床应用存在诸多限制[9，38，47]。这或许是药物治疗控制SD的有效率仅为10%的原因之一[37]。因此，探索其他有效治疗策略是亟待解决的临床问题之一。从已报道病例的临床特点来看，部分局灶性肌张力障碍可发展为全身性肌张力障碍，甚至发展为SD[48-49]。在早期使用肉毒毒素注射治疗、重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS)等手段，针对局部症状进行干预，或可降低症状扩散或恶化的风险，以达到预防SD的目的。倘若经上述治疗后疗效不佳，需考虑诊断为难治性SD。一旦确诊，应请求神经外科会诊并对难治性SD采取紧急替代治疗方案。苍白球切开术已被证实为治疗SD的可行方案[50]。而DBS作为运动障碍性疾病的有效治疗手段，其应用于难治性SD的紧急治疗也有理论依据与临床支持。一项多中心研究结果显示，89%的难治性SD患者在DBS术后症状缓解[51]。尤其是GNAO1、KMT2B基因型的患者，对DBS的疗效反应积极并可长期维持[8]。并且，对于肌张力障碍与SD早期的患者，可考虑采用rTMS对DBS手术疗效进行评估，通过患者对rTMS的反应性来预测DBS的疗效反应，提前筛选出适合接受DBS治疗的患者[52]。在此基础上，可推动DBS从“紧急替代治疗方案”向“分层精准治疗策略”的转变。值得注意的是，DB