保险补偿制度

保险补偿制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等国家法律法规，参照保险行业通行准则及集团母公司相关风险管理规定制定，旨在规范公司保险补偿业务管理，有效防控相关风险，提升业务合规水平，保障公司及客户合法权益。结合公司实际发展需求，通过明确保险补偿业务操作流程、强化风险管控、完善保障措施，构建系统性、规范化的保险补偿管理体系，防范专项风险，促进业务健康发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖公司所有涉及保险补偿的业务场景，包括但不限于财产保险、责任保险、信用保险等领域的补偿申请、审核、支付及后续管理活动。各部门及员工应严格遵守本制度规定，确保保险补偿业务的合规性、高效性。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“保险补偿专项管理”指公司围绕保险补偿业务建立的全流程、系统性管控机制，包括风险识别、制度建设、流程优化、合规审查、应急处置、考核改进等环节，旨在实现保险补偿业务的规范化和风险防控。（二）“保险补偿风险”指因保险补偿业务操作不规范、信息不对称、决策失误等可能导致公司经济损失、声誉损害或法律责任的潜在风险。（三）“保险补偿合规”指公司保险补偿业务严格遵守国家法律法规、行业准则及内部管理制度，确保业务操作合法、流程透明、责任明确。第四条保险补偿专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则。确保所有保险补偿业务纳入制度化管理范畴，不留管控死角。（二）责任到人原则。明确各级管理人员及员工在保险补偿业务中的职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则。根据风险等级差异采取差异化管控措施，优先防控重大风险。（四）持续改进原则。定期评估制度有效性，结合业务发展动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司保险补偿专项管理负总责，承担首要领导责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责统筹协调、决策审批及监督考核。第六条设立保险补偿专项管理领导小组，由公司主要负责人、分管领导及相关职能部门负责人组成，履行以下职责：（一）统筹公司保险补偿专项管理工作，制定总体管理策略。（二）审议重大保险补偿事项的决策方案，审批重大风险处置预案。（三）监督专项管理制度执行情况，协调跨部门协作问题。（四）定期听取专项管理工作汇报，评价管理成效。第七条各部门及下属单位明确保险补偿专项管理职责，具体分工如下：（一）牵头部门（如风险管理部或财务部）负责：1.保险补偿专项管理制度建设与修订；2.保险补偿业务的风险识别、评估与监控；3.组织开展保险补偿业务培训与合规宣贯；4.统筹保险补偿业务的监督考核与问题整改。（二）专责部门（如合规部或审计部）负责：1.保险补偿业务的合规性审核与流程优化；2.保险补偿风险事件的调查处置与案例分析；3.建立保险补偿业务合规数据库，支持风险预警。（三）业务部门及下属单位负责：1.落实本领域保险补偿业务管理要求，开展日常风险防控；2.及时上报保险补偿业务中的异常情况及风险隐患；3.配合相关部门开展保险补偿业务的检查与评估。第八条基层执行岗位员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守保险补偿业务操作规程，确保业务信息真实完整。（二）主动识别并报告业务操作中的风险点，配合问题整改。（三）签署岗位合规承诺书，明确个人在保险补偿业务中的法律责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条保险补偿申请环节管控。业务部门或下属单位需在损失发生后X日内发起补偿申请，提交包含事故描述、损失清单、责任认定等内容的完整材料。牵头部门对申请材料进行合规性初审，确保信息准确、逻辑清晰。第十条保险补偿审核环节管控。专责部门对初审通过的申请开展实质性审核，重点核查以下内容：（一）事故原因及责任划分是否明确；（二）损失计算是否符合合同约定；（三）补偿依据是否充分合法。审核通过后，按权限提交领导小组审批。第十一条保险补偿支付环节管控。财务部门根据审批结果执行补偿支付，需符合以下要求：（一）支付前核对补偿金额及收款人信息，防止错误支付；（二）重大补偿事项需经分管领导复核；（三）支付完成后及时归档相关凭证，建立台账管理。第十二条补偿协议签订管控。涉及保险补偿协议的，需由合规部审核文本内容，重点防范以下禁止性行为：（一）设定不合理免责条款，损害客户利益；（二）强制客户接受指定保险机构；（三）协议内容与合同约定不符。第十三条补偿争议处理管控。建立保险补偿争议分级处理机制：（一）一般争议由业务部门协调解决，保留沟通记录；（二）重大争议提交领导小组裁决，必要时引入第三方调解；（三）争议处理结果需双方法定代表人签字确认。第十四条风险信息共享管控。牵头部门建立保险补偿风险信息库，记录以下内容：（一）典型风险事件及处置经验；（二）高频问题对应的合规改进措施；（三）保险机构合作中的异常反馈。第十五条业务系统数据管控。财务部门及信息技术部确保保险补偿业务系统满足以下要求：（一）数据采集覆盖补偿申请、审核、支付全流程；（二）设置权限分级，防止数据篡改；（三）定期进行数据备份，确保系统安全稳定。第十六条外部合作机构管控。涉及保险机构合作时，需履行以下职责：（一）供应商尽职调查，核查合作机构资质及合规记录；（二）签订合作协议时明确双方权责，防范利益输送风险；（三）定期评估合作机构服务表现，建立淘汰机制。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制。牵头部门每年X月开展制度适用性评估，根据以下因素及时修订：（一）国家保险监管政策调整；（二）公司业务模式变化；（三）典型风险事件暴露出的制度漏洞。第十八条风险识别预警机制。建立季度风险排查制度，由牵头部门牵头，各业务部门配合，重点排查以下风险点：（一）补偿申请材料虚假或缺失；（二）审核流程超期或标准不一；（三）重大补偿事项未履行审批程序。风险等级按“低、中、高”三级标注，高等级风险需立即上报领导小组。第十九条合规审查机制。将保险补偿合规审查嵌入以下关键节点：（一）业务决策前，审查补偿方案可行性；（二）合同签订前，审查协议条款合规性；（三）项目启动前，审查前期风险评估报告。明确“未经合规审查不得实施”原则，审查不合格的，暂停业务执行。第二十条风险应对机制。建立风险分级处置预案：（一）一般风险由业务部门限期整改，牵头部门跟踪验证；（二）重大风险需成立应急小组，由领导小组统一指挥，必要时启动外部资源协同处置；（三）风险事件上报遵循“逐级负责、及时准确”原则，紧急情况需越级上报。第二十一条责任追究机制。明确违规情形及处罚标准：（一）违反补偿申请要求，导致信息错误或延误的，对直接责任人处X至X万元罚款；（二）审核把关不严，造成补偿超标的，对相关责任人追究管理责任；（三）重大风险事件中存在渎职行为的，移交纪律处分或法律追责。第二十二条评估改进机制。每年X月开展专项管理体系有效性评估，评估内容包括：（一）制度执行覆盖率；（二）风险防控成效；（三）业务效率提升度。评估结果作为制度优化的重要依据，形成闭环改进。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障。各级领导干部需履行以下推进责任：（一）主要负责人每季度听取专项管理工作汇报；（二）分管领导每月检查制度执行情况；（三）部门负责人每周组织员工学习制度要点。第二十四条考核激励机制。将保险补偿专项管理纳入年度绩效考核，具体措施如下：（一）部门考核指标包括风险事件发生率、整改完成率；（二）个人考核与岗位合规承诺挂钩，优秀员工优先评优评先；（三）连续X次考核不合格的，调整岗位或降级处理。第二十五条培训宣传机制。分层级开展专项培训：（一）管理层培训重点为合规履职要求，每年X月集中授课；（二）一线员工培训重点为操作规范，新员工入职必须考核合格；（三）通过内部刊物、电子屏等载体强化合规文化宣传。第二十六条信息化支撑。信息技术部牵头建设保险补偿业务系统，实现以下功能：（一）流程自动化，自动推送审核节点；（二）风险实时监控，异常情况自动预警；（三）数据可视化，支持管理层决策分析。第二十七条文化建设。通过以下措施营造全员合规氛围：（一）编制《保险补偿合规手册》，人手一册；（二）每年X月开展合规承诺活动，员工签署承诺书；（三）设立合规举报通道，匿名举报经查证属实奖励X万元。第二十八条报告制度。明确以下报告要求：（一）风险事件报告：重大事件X小时内上报，内容包含事由、影响、措施；（二）年度管理报告：次年X月提交，涵盖业务量、风险事件、改进措施