医学导论：血液灌流应用课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：血液灌流应用课件01前言前言我从事临床护理工作十五年，至今记得那年冬天急诊收的那位有机磷农药中毒患者——当时她意识模糊，口吐白沫，胆碱酯酶活性只剩20%，常规洗胃、解毒剂治疗下，生命体征仍像风中残烛。值班医生当机立断：“准备血液灌流！”也就是那次，我第一次全程参与血液灌流的护理配合，看着灌流器里的活性炭逐渐变深，患者的瞳孔慢慢恢复对光反射，心率从130次/分降到90次/分……那一刻，我真切感受到这项技术的“救命”分量。血液灌流（Hemoperfusion,HP）是将患者血液引出体外，通过灌流器中吸附剂（如活性炭、树脂）清除外源性或内源性毒素、药物及代谢产物的血液净化技术。它虽不如血液透析普及，却在急性中毒、重症肝病、自身免疫性疾病等领域有着不可替代的作用。作为临床护理工作者，我们既是灌流操作的“前哨兵”（评估患者状态）、“护航员”（监测灌流过程），更是“修复师”（处理并发症）。今天，我就以亲历的急性药物中毒病例为线索，和大家分享血液灌流的临床应用与护理要点。02病例介绍病例介绍2022年11月，急诊收治了一位32岁女性患者，主诉“口服敌敌畏约150ml后2小时”。家属说她因家庭矛盾一时冲动服药，发现时已意识不清、口周有白色泡沫，邻居帮忙抠喉催吐后急送我院。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分（浅快），BP85/50mmHg（低血压）；双侧瞳孔针尖样（约1mm），对光反射消失；双肺满布湿啰音（肺水肿）；肌张力增高，病理征未引出。辅助检查：胆碱酯酶（CHE）活性18%（正常5000-12000U/L）；血气分析：pH7.32（轻度酸中毒），PaO₂68mmHg（低氧血症）；血常规：WBC14.2×10⁹/L（应激性升高）；肝肾功能未见明显异常（血肌酐78μmol/L，ALT25U/L）。病例介绍治疗经过：入院后立即予清水反复洗胃（洗出液有明显农药味）、阿托品静推（首剂2mg，后根据瞳孔、心率调整）、氯解磷定复能；同时联系血液净化中心，3小时内完成中心静脉置管（右颈内静脉），启动血液灌流治疗（灌流器为HA330型活性炭灌流器，血流速150ml/min，治疗时间2.5小时）。灌流结束后，患者瞳孔散大至3mm，对光反射迟钝，CHE活性升至35%，血压稳定在110/70mmHg。后续配合阿托品维持、补液利尿，72小时后意识转清，10天后康复出院。这个病例让我深刻体会到：血液灌流的时机（中毒后4-6小时内最佳）、与解毒剂的协同（不能替代常规治疗）、护理的精细化（从置管到拔管的全程监测），直接影响患者预后。03护理评估护理评估面对需要血液灌流的患者，护理评估必须“快而全”——既要在短时间内抓住危及生命的关键问题，又要为后续护理提供全面依据。结合本例，我从三方面展开评估：健康史与中毒情况主观资料：通过家属补充，患者无基础疾病（否认高血压、糖尿病、肝肾病史），本次为首次服毒，无酒精或其他药物混合摄入史；中毒时间明确（19:00服药，21:00入院），未自行服用其他药物。客观资料：洗胃记录显示洗出液总量约8000ml，其中首次洗出液含大量食物残渣及农药味液体；呕吐物、衣物残留经毒物检测确认为敌敌畏（有机磷类）。身体状况评估生命体征：重点关注循环（BP85/50mmHg提示低血容量或中毒性休克）、呼吸（R24次/分伴湿啰音，警惕肺水肿）、意识（GCS评分8分：睁眼2分，语言2分，运动4分）。器官功能：除CHE活性显著降低外，需警惕有机磷对心肌的损伤（心电图示窦性心动过速，无ST-T改变）；尿量（入院后1小时尿量30ml，提示肾灌注不足）。血管通路：右颈内静脉置管后，需评估穿刺点有无渗血（无）、导管固定是否牢固（缝线固定+透明敷贴）、回血是否通畅（回抽可见暗红色血液）。心理社会状况患者为家庭矛盾所致服毒，家属表现出强烈自责（丈夫反复说“是我没拦住她”）和焦虑（反复询问“灌流能救命吗？”“会不会留后遗症？”）；患者虽意识不清，但后续清醒后可能出现抑郁、自杀倾向，需提前评估心理干预需求。评估小结：患者为急性重度有机磷中毒，存在循环衰竭、呼吸衰竭风险，需紧急血液灌流清除毒素；同时需关注容量管理、并发症预防及心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例主要护理诊断如下：1.潜在并发症：出血与灌流中抗凝（肝素）使用、中毒导致凝血功能异常有关依据：有机磷可抑制胆碱酯酶，间接影响凝血因子活性；灌流需常规使用肝素抗凝（本例首剂肝素0.5mg/kg，维持量8-10mg/h），增加出血风险。气体交换受损与有机磷中毒致肺水肿、呼吸肌麻痹有关依据：双肺湿啰音、PaO₂68mmHg（<80mmHg为低氧血症）、R24次/分（正常12-20次/分）。意识障碍与有机磷毒素抑制中枢神经系统有关依据：GCS评分8分（<8分为重度意识障碍），瞳孔针尖样，对光反射消失。焦虑（家属）与患者病情危重、对治疗效果不确定有关依据：家属频繁询问病情，声音颤抖，睡眠差（陪床3小时未合眼）。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床有关依据：患者意识不清，无法自主翻身，局部皮肤受压（骶尾部皮肤发红）。这些诊断环环相扣——出血可能加重循环衰竭，气体交换受损会影响脑供氧（加重意识障碍），而家属焦虑又可能影响照护配合度。护理时需“重点突破，兼顾全局”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“灌流前-灌流中-灌流后”全周期护理目标，并细化为可操作的措施。灌流前：充分准备，降低风险目标：30分钟内完成灌流前准备，确保患者生命体征平稳，家属配合治疗。措施：生命支持：持续高流量吸氧（6L/min）改善缺氧；建立两条静脉通路（一条用于阿托品、氯解磷定等急救药物，一条用于补液扩容，本例予林格液500ml快速静滴，30分钟内完成）。灌流器预冲：严格按流程预冲HA330灌流器——先用0.9%氯化钠500ml（含肝素10mg）低速冲洗（50ml/min），排尽灌流器内空气；再用5%葡萄糖500ml冲洗（中和残留肝素，减少患者出血风险），最后用生理盐水100ml冲洗至无葡萄糖残留（避免血糖波动）。预冲时我特意轻拍灌流器侧壁，确保活性炭颗粒间无气泡——这一步曾在既往病例中因气泡栓塞导致灌流中断，教训深刻。灌流前：充分准备，降低风险抗凝方案制定：本例患者无活动性出血（洗胃后无血性液体），按体重（60kg）计算首剂肝素30mg（0.5mg/kg），维持量8mg/h；同时准备鱼精蛋白（肝素1mg需鱼精蛋白1mg中和），以防出血时紧急拮抗。家属沟通：用通俗语言解释灌流原理（“把血液里的农药‘吸’出来”）、可能的风险（“少数人会出现血压下降或出血”）及配合要点（“不要触碰管路，有情况及时叫护士”），并签署知情同意书。看到家属攥着笔的手还在抖，我补了一句：“我们科做过100多例灌流，这种情况我们有经验，一起努力。”这句话让他们眼神明显稳了些。灌流中：严密监测，及时干预目标：灌流过程中生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，SpO₂≥95%），无严重并发症。措施：循环监测：每15分钟记录BP、P、R——灌流开始10分钟时，患者BP降至80/50mmHg（可能因血液引出体外导致有效循环减少），立即减慢血流速（从150ml/min降至120ml/min），加快补液（林格液500ml/h），5分钟后BP回升至95/60mmHg。凝血监测：每30分钟测活化凝血时间（ACT），目标值维持在180-220秒（本例首次ACT195秒，2小时后210秒，无需调整肝素剂量）。灌流中：严密监测，及时干预灌流器观察：注意灌流器颜色变化（活性炭由棕褐色逐渐变深，提示吸附毒素），管路有无凝血（本例灌流1小时后，动脉管路可见少量血丝，予肝素追加5mg后缓解）；同时检查穿刺点（无渗血）、口腔（无牙龈出血）、皮肤（无瘀斑）。呼吸支持：持续监测SpO₂（本例始终维持在96%-98%），听诊双肺湿啰音是否减少（灌流2小时后，湿啰音较前减轻）。灌流后：巩固疗效，预防再吸收目标：24小时内意识状态改善（GCS评分≥12分），无出血、感染等并发症。措施：抗凝处理：灌流结束前30分钟停用肝素，拔管后按压穿刺点15分钟（确认无渗血后予无菌敷料覆盖）；观察2小时内有无鼻出血、黑便（本例未出现）。解毒剂调整：根据CHE活性（灌流后35%）及临床表现（瞳孔散大至3mm），调整阿托品剂量（从每30分钟2mg改为每小时1mg），避免阿托品过量（曾有病例因过量导致高热、谵妄）。基础护理：每2小时翻身拍背（预防压疮），口腔护理（每日2次，用生理盐水棉球清洁，避免损伤黏膜）；记录24小时尿量（本例24小时尿量1800ml，提示肾灌注良好）。灌流后：巩固疗效，预防再吸收心理干预：患者清醒后（灌流后48小时），我陪她聊了半小时——她红着眼说“后悔了，不想死”，我握着她的手说：“能后悔就是好事，我们陪你慢慢走出来。”同时联系心理科会诊，制定长期干预计划。通过这三个阶段的护理，患者灌流后6小时GCS评分升至12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），24小时CHE活性45%，72小时意识完全清醒，达到预期目标。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液灌流虽有效，却非“零风险”。结合本例及既往经验，常见并发症的观察与处理如下：低血压（最常见，发生率约20%-30%）观察：灌流中BP较基础值下降≥20mmHg或收缩压<90mmHg；患者主诉头晕、乏力，面色苍白。护理：减慢血流速（≤120ml/min），快速补液（生理盐水250-500ml）；必要时使用升压药（如多巴胺2-5μg/kg/min静滴）。本例灌流初期出现的低血压，通过减慢流速+补液顺利纠正。出血（与抗凝相关）观察：穿刺点渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便或血尿；ACT>250秒提示抗凝过度。护理：立即停用肝素，监测ACT；轻度出血予局部压迫（如穿刺点）；中重度出血静推鱼精蛋白（按最后一次肝素剂量1:1中和），本例未发生。空气栓塞（罕见但致命）观察：灌流中管路内有气泡，患者突发胸痛、呼吸困难、意识丧失。护理：立即夹闭管路，停止灌流；患者左侧卧位（避免气泡进入脑动脉），高浓度吸氧；必要时行高压氧治疗。预防是关键——预冲时务必排尽灌流器和管路内空气，灌流中密切观察管路连接是否紧密。血小板减少（活性炭吸附血小板）观察：灌流后血小板计数较前下降≥30%（本例灌流前PLT150×10⁹/L，灌流后120×10⁹/L，属轻度下降）。护理：无出血倾向时无需特殊处理，24-48小时可自行恢复；若PLT<50×10⁹/L，予输注血小板。寒战、发热（致热原反应或过敏）观察：灌流中体温升高≥1℃，伴寒战、皮疹。护理：暂停灌流，保暖；予地塞米松5mg静推，异丙嗪25mg肌注；更换灌流器（怀疑致热原污染时）。每次灌流，我都会在护理记录里写：“并发症不可怕，可怕的是观察不及时。”多走一步（多看一眼管路）、多问一句（“您现在感觉怎么样？”），往往能把风险消灭在萌芽中。07健康教育健康教育血液灌流的效果不仅取决于治疗，更离不开患者和家属的配合。健康教育需分阶段、个性化：灌流前：消除恐惧，争取配合对象主要是家属（患者意识不清时）。用比喻解释灌流（“像给血液‘洗澡’，把毒素洗掉”），强调“灌流不是万能的，必须配合洗胃、用药”；告知可能的不适（“管路插入时有点疼，但会打麻药”），减少未知恐惧。灌流后：预防再吸收，促进康复患者清醒后，重点教育：药物方面：有机磷可能从脂肪组织再释放入血，需按医嘱继续服用阿托品、氯解磷定（“不能自行停药，否则可能‘反跳’”）；饮食方面：先从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），避免油腻（减少脂肪组织毒素释放）；活动方面：24小时内避免置管侧肢体剧烈活动（“不要提重物，睡觉别压着脖子”）；心理方面：鼓励表达情绪（“有想不开的，随时找我们或心理医生”），家属需多陪伴（“别再提吵架的事，多聊点开心的”）。出院前：防复发，重随访本例患者出院时，我给了她一张“健康联系卡”，写着：1周后复查CHE活性（正常后可逐步恢复正常饮食）；1月内避免接触农药（“连打农药的菜地都别靠近”）；心理科随访（每周1次，持续3个月）；紧急联系电话（“有头晕、恶心、瞳孔变小，立刻来医院”）。后来她复诊时说：“那张卡我一直放钱包里，感觉你们一直在身边。”这或许就是健康教育的意义——不仅是知识传递，更是情感支撑。08总结总结从15年前第一次见血液灌流的“陌生”，到今天参与上百例的“从容”，我深刻体会到：血液灌流是“救命的技术”，更是“需要温度的护理”。它要求我们不仅掌握灌流器预冲、抗凝管理等“硬技能”，更要具备“快速评估-