医学导论：前置胎盘处理课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：前置胎盘处理课件前言01前言我从事产科护理工作12年了，至今仍记得第一次参与前置胎盘患者抢救时的紧张与震撼——凌晨三点的急诊室，一位孕34周的孕妇面色苍白，床单上的血渍已渗透到担架上，胎心监护仪发出刺耳的警报。那是我第一次直观感受到，这个被称为“产科隐形炸弹”的前置胎盘，竟能在瞬间将母儿推向生死边缘。前置胎盘，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。它是妊娠中晚期阴道出血最常见的原因之一，发生率约0.4%-4.4%，且随着剖宫产率上升呈逐年增加趋势。作为产科急危重症，其处理不仅考验医护团队的快速反应能力，更需要护理人员精准的评估、细致的观察和人性化的照护。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理前置胎盘的全流程管理，希望能为刚入行的同仁提供一些实战经验。病例介绍02病例介绍去年11月的一个下午，我正在病房核对产妇用药，护士站的电话突然响起：“急诊送来了一位孕32+3周的孕妇，主诉‘无诱因阴道出血2小时’，量约200ml，既往有2次剖宫产史，现在血压98/60mmHg，胎心168次/分……”我迅速推着急救车赶到接诊室。患者王女士，32岁，面色略显苍白，双手紧按腹部，床单上可见暗红色血迹。她声音发颤：“护士，我之前产检说胎盘位置低，今天弯腰捡东西突然就出血了，是不是保不住了？”我一边安抚她“我们马上处理，宝宝现在还在动呢”，一边配合医生完成初步评估：宫高30cm，腹围95cm，未及规律宫缩，阴道窥诊可见宫颈口有活动性出血，超声提示“胎盘完全覆盖宫颈内口（完全性前置胎盘）”，血红蛋白102g/L（入院时）。病例介绍这是一例典型的高危前置胎盘病例——完全性前置胎盘、瘢痕子宫（2次剖宫产史）、孕32+3周阴道出血。后续治疗方案很快确定：抑制宫缩、纠正贫血、促胎肺成熟，若出血增多则紧急剖宫产。而护理工作，也由此全面展开。护理评估03护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我始终记得带教老师的话：“前置胎盘的护理评估，要像用显微镜观察，每一个细节都可能是抢救的关键。”健康史评估首先追问孕产史：末次月经明确，定期产检，孕12周超声提示胎盘覆盖宫颈内口，孕28周复查仍为完全性前置胎盘，医生曾交代“绝对避免剧烈活动”。既往史：2018年、2021年两次剖宫产，无高血压、糖尿病等基础病。此次出血前无性生活、无外力撞击，但自述“早上拖地时弯腰时间较长”——这可能是诱因。身体状况评估01040203出血情况：是评估的核心。王女士入院时阴道出血约200ml（卫生巾浸透2片），色暗红，无凝血块，主诉“出血后有轻微下腹坠胀，但无明显腹痛”——符合前置胎盘“无痛性阴道出血”的典型特征。生命体征：入院时血压98/60mmHg（基础血压110/70mmHg），心率96次/分（基础78次/分），呼吸20次/分，体温36.5℃。血压下降、心率增快提示可能存在早期休克代偿。胎儿情况：胎心168次/分（正常110-160次/分），胎心监护显示基线变异略减少（6次/分），无减速——提示胎儿可能存在轻度缺氧。胎动计数：患者自述“出血后宝宝动得比平时多”，触诊宫体软，无压痛。其他：检查皮肤黏膜苍白（甲床、睑结膜），四肢温暖（毛细血管再充盈时间<2秒），无头晕、乏力等症状（与出血速度较慢有关）。心理社会评估王女士是二胎妈妈，大宝3岁，此次妊娠全家期待已久。她反复询问：“孩子能保到34周吗？”“剖宫产能顺利吗？”丈夫在旁攥着缴费单，手背上青筋凸起，说：“护士，需要签字我们都签，只要大人孩子平安。”可见，夫妻二人对疾病认知不足（仅知“胎盘位置低”），存在明显的焦虑和恐惧，这会影响配合度和母婴结局。护理诊断04护理诊断01基于评估结果，我们列出了以下4项主要护理诊断：02组织灌注量不足与阴道出血导致血容量减少有关：依据是血压下降、心率增快、血红蛋白102g/L（正常115-150g/L）。03有胎儿受伤的危险与胎盘供血不足、胎儿缺氧有关：依据是胎心增快、基线变异减少。04焦虑与担心母儿安全、疾病预后有关：依据是患者反复询问病情、情绪紧张。05知识缺乏（特定的）与缺乏前置胎盘的自我管理知识有关：依据是患者对诱因（如弯腰活动）、出血预警信号认知不足。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量。针对王女士，我们制定了“72小时内生命体征稳定（血压≥100/60mmHg，心率≤90次/分）、胎心恢复正常（110-160次/分）、焦虑情绪缓解（SAS评分<50分）、掌握前置胎盘自我监测方法”的短期目标，以及“住院期间无严重并发症（如失血性休克、胎儿窘迫）”的长期目标。针对“组织灌注量不足”的护理措施这是首要任务。我们立即为患者建立了两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于用药），遵医嘱输注平衡盐溶液500ml快速静滴，同时急查血常规、凝血功能（结果回报：血红蛋白98g/L，血小板180×10⁹/L，凝血功能正常）。考虑到患者出血未停止，备同型红细胞2U，随时准备输血。每15分钟监测一次血压、心率、呼吸，记录阴道出血量（使用专用计量垫，每2小时称重）。我记得王女士第一次看到计量垫上的“35ml”时紧张地问：“是不是又出血了？”我解释：“这是之前积在阴道里的血，现在新出的血很少，您看监护仪上血压已经升到102/65mmHg了，说明治疗有效果。”这种及时的反馈能增强患者信心。针对“有胎儿受伤的危险”的护理措施胎儿安全是核心。我们将患者安置为左侧卧位（增加子宫胎盘血流），持续低流量吸氧（2L/min），每4小时听胎心一次，每日做2次胎心监护（每次20分钟）。入院当晚的胎心监护显示：基线152次/分，变异8次/分，偶见加速——较前改善。同时，遵医嘱使用硫酸镁抑制宫缩（首剂4g静推，维持1-2g/h），地塞米松6mg肌注q12h（共4次，促胎肺成熟）。用药期间密切观察硫酸镁的毒性反应（如呼吸频率、膝反射、尿量），王女士曾说“手有点麻”，我们立即检查血镁浓度（1.8mmol/L，在安全范围），解释是药物正常反应，缓解了她的顾虑。针对“焦虑”的护理措施心理护理同样关键。我每天晨间护理时会多陪王女士聊10分钟：“昨天您丈夫给您带了鸡汤，闻着真香”“大宝视频说‘妈妈加油’，他画了朵小红花等您回家”。这些生活细节的关注能快速拉近距离。同时，用简单易懂的语言讲解病情：“您的胎盘就像‘房子’长在了子宫下段，宝宝长大时‘房子’可能撑破血管出血，我们现在用药物让子宫安静，等宝宝再大些就更安全了。”我们还让她参与护理决策，比如“今天想做胎心监护还是听胎心？您选一个”，这种“掌控感”能减轻焦虑。3天后，王女士的SAS评分从62分（中度焦虑）降至45分（轻度焦虑），她笑着说：“现在我能摸清楚宝宝的胎动规律了，心里踏实多了。”针对“知识缺乏”的护理措施我们制作了“前置胎盘自我管理手册”，用图片+文字的形式教她：①绝对卧床休息（以左侧卧位为主，可适当床上翻身）；②禁止用力排便（予缓泻剂乳果糖口服）、禁止性生活、避免弯腰/下蹲；③出血的预警信号（卫生巾1小时浸透1片、头晕/心慌）；④胎动计数方法（早中晚各1小时，3次总和×4≥30次为正常）。有一天查房，王女士举着手机问：“护士，我刷到‘孕妇要多走动’的视频，我能在床边坐会儿吗？”这正暴露了她的认知误区。我们解释：“正常孕妇需要活动，但您的情况特殊，胎盘位置低，活动可能诱发更多出血，等宝宝更稳定了，医生会评估是否能适当坐起。”此后，她主动把手机里的育儿视频换成了轻音乐，说“安静点对宝宝好”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理前置胎盘的并发症如同“不定时炸弹”，护理人员必须“眼观六路、耳听八方”。王女士住院期间，我们重点监测了以下4类并发症：失血性休克这是最危急的并发症。我们每小时观察患者的意识状态（是否烦躁/淡漠）、皮肤温度（是否湿冷）、尿量（每小时≥30ml）。住院第2天，王女士突然诉“头晕”，测血压88/55mmHg，心率108次/分，阴道出血增多至150ml（2小时内）。我们立即通知医生，加快补液速度，输入红细胞2U，1小时后血压回升至100/65mmHg，出血减少——这得益于早期识别和快速处理。胎儿窘迫每日评估胎心监护结果，关注是否出现晚期减速、变异减速。住院第4天的胎心监护显示：基线105次/分，变异4次/分，伴频繁晚期减速——提示胎儿严重缺氧！我们立即协助医生行急诊剖宫产，术中见胎盘完全覆盖宫颈内口，娩出一男婴（体重1850g），Apgar评分1分钟7分（肤色扣2分），经复苏后5分钟评分9分，转新生儿科观察。产后出血由于前置胎盘常合并胎盘粘连/植入（王女士术中见胎盘与子宫下段前壁致密粘连），产后2小时是出血高发期。我们每15分钟按压宫底（了解子宫收缩情况），观察恶露量（使用计量垫）。术后30分钟，宫底脐上1指，质软，恶露量300ml，立即予缩宫素20U静滴、卡前列素氨丁三醇0.25mg肌注，同时按摩子宫，1小时后宫底降至脐下1指，质硬，恶露量减少至50ml。感染患者有2次剖宫产史、术中出血多（约800ml），是感染高危人群。我们每日观察体温（术后3天内≤38.5℃为吸收热）、腹部切口（有无红肿渗液）、恶露气味（正常为血腥味，无臭味）。术后第2天，王女士体温38.2℃，我们检查切口无异常，恶露无异味，考虑吸收热，予物理降温后缓解；术后7天拆线，切口甲级愈合。健康教育07健康教育出院前1天，王女士抱着宝宝坐在床边，轻声说：“护士，我现在最怕的就是下次怀孕又这样，能预防吗？”这提醒我，健康教育不能仅停留在“住院期”，更要延伸到“未来”。孕期健康教育对所有前置胎盘高危人群（如瘢痕子宫、多产、多次流产史者），需强调：①孕早期超声筛查胎盘位置，孕28周后复查；②避免增加腹压的动作（如提重物、长时间弯腰）；③一旦出现无痛性阴道出血，立即平卧、拨打120，禁止自行走动；④孕期严格遵医嘱用药（如抑制宫缩、纠正贫血）。产后健康教育王女士的情况特殊，我们重点交代：①哺乳：鼓励母乳喂养（促进子宫收缩），但需注意休息，避免劳累；②避孕：至少避孕2年（子宫瘢痕愈合需要时间），首选避孕套或宫内节育器（避免避孕药影响子宫内膜修复）；③复查：产后42天复查超声（了解子宫复旧情况），若计划再次妊娠，需提前3个月行宫腔镜检查（评估子宫下段瘢痕情况）；④心理调适：部分患者因“失去足月妊娠”会有愧疚感，需鼓励家属多陪伴，必要时寻求心理医生帮助。临走时，王女士把一束向日葵塞进我手里：“谢谢你们救了我和宝宝，这花像你们的笑容，特别暖。”那一刻，我深切体会到：健康教育不仅是知识的传递，更是情感的联结。总结08总结从王女士的案例中，我深刻认识到：前置胎盘的护理，是“技术+温度”的双重考验。它需要我们以专业的评估识别风险，以精准的措施控制病情，更需要以共情的态度缓解恐惧。这些年，我参与过数十例前置胎盘患者的护理，发现一个规律：那些母婴结局良