抑郁症合并睡眠障碍个案护理报告

抑郁症合并睡眠障碍个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子（15岁，初中在读），从事行政文员工作，户籍所在地为某市高新区。患者身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。家族史：母亲曾于50岁时诊断为“抑郁症”，经舍曲林治疗1年后病情稳定，目前无复发；父亲及其他亲属无精神疾病或睡眠障碍病史。（二）主诉与现病史患者因“情绪低落3个月，伴入睡困难、早醒2个月”于202X年X月X日入院。患者3个月前因单位岗位调整，从核心业务岗调至后勤岗，自觉工作价值感下降，逐渐出现情绪低落，对以往感兴趣的养花、瑜伽活动失去兴趣，日常工作效率下降，多次出现“不想上班”的想法。2个月前开始出现睡眠问题，表现为入睡前思虑过多，躺下后需1-2小时才能入睡，夜间易醒，醒后难以再次入睡，平均每晚觉醒3-4次，且凌晨4点左右即醒，醒后无法继续睡眠，每日总睡眠时间约3-4小时。白天伴随头晕、乏力、注意力不集中，偶有胸闷、心慌症状，进食量较前减少约1/3，体重近1个月下降3kg。1周前因“担心自己病情无法好转”出现消极想法（如“活着没意思”），但无具体自杀计划，家属察觉后陪同就诊，门诊以“抑郁症合并睡眠障碍”收入院。（三）既往史与身体评估既往史：患者2018年诊断为“甲状腺功能减退症”，长期规律服用左甲状腺素钠片（50μg/次，每日1次），定期复查甲状腺功能，近1年甲状腺功能指标均在正常范围；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。入院时身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理与社会评估心理评估：采用抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、广泛性焦虑量表（GAD-7）进行评估。结果显示：SDS标准分68分（重度抑郁）；HAMD-17评分22分（重度抑郁），其中情绪低落（3分）、有罪感（2分）、睡眠障碍（早醒3分、入睡困难3分）、精力减退（3分）、焦虑（精神性2分）等条目得分较高；PSQI总分18分（重度睡眠障碍），其中睡眠质量（3分）、入睡时间（3分）、睡眠时间（3分）、睡眠效率（3分）、睡眠障碍（2分）、日间功能障碍（2分）、催眠药物（2分）条目均异常；GAD-7评分14分（中度焦虑）。患者自述“总觉得自己没用，调岗后什么都做不好，连觉都睡不好，拖累家人”，存在明显负性认知，情绪调节能力差，面对压力时倾向于自我否定。社会评估：患者与丈夫结婚16年，丈夫为企业技术人员，工作较忙，日常对患者情绪变化关注较少，初期认为“患者只是心情不好，过段时间就好”，对抑郁症及睡眠障碍的疾病认知不足；儿子处于青春期，与患者沟通较少；患者与同事关系一般，调岗后几乎不与原部门同事联系，社交活动明显减少。家庭经济状况良好，无医疗费用负担，患者医保类型为职工医保，对治疗的依从性意愿较强，但担心药物副作用及病情复发。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，均正常；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，均在正常范围；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.5pmol/L，符合甲状腺功能减退症治疗后正常范围；性激素六项（月经周期第3天检测）：雌二醇320pg/mL，孕酮1.5ng/mL，促卵泡生成素5.8mIU/mL，促黄体生成素4.2mIU/mL，睾酮0.3ng/mL，泌乳素18ng/mL，均正常；皮质醇节律：8点220nmol/L，16点130nmol/L，24点60nmol/L，符合正常昼夜节律。影像学与特殊检查：头颅CT：未见明显异常，排除颅内器质性病变；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常；多导睡眠图（PSG）监测（监测时间：202X年X月X日22:00-次日6:30）：睡眠潜伏期35分钟（正常＜30分钟），总睡眠时间380分钟（正常＞450分钟），睡眠效率68%（正常＞85%），N1期睡眠占比25%（正常＜5%），N2期占比50%，N3期占比8%（正常＞15%），REM期占比17%；夜间觉醒次数4次，无睡眠呼吸暂停及周期性肢体运动障碍，提示“睡眠结构紊乱，深睡眠减少，睡眠效率下降”。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）睡眠形态紊乱：与抑郁情绪导致的思虑过度、睡眠结构紊乱有关依据：患者PSG监测示睡眠潜伏期35分钟，总睡眠时间380分钟，睡眠效率68%，深睡眠占比8%；夜间觉醒4次，凌晨早醒；PSQI评分18分；自述每日需1-2小时入睡，醒后难以复睡，白天乏力、注意力不集中。（二）抑郁情绪：与岗位调整导致的自我价值感降低、负性认知有关依据：患者SDS标准分68分，HAMD-17评分22分；表现为情绪低落、对既往兴趣活动失去兴趣，进食量减少，体重下降3kg；存在“自己没用”“拖累家人”的负性想法，偶有消极观念。（三）焦虑：与担心病情预后、药物副作用有关依据：患者GAD-7评分14分；自述“担心病情无法好转”“害怕吃药伤身体”；伴随胸闷、心慌症状，入睡前思虑过度加重入睡困难。（四）营养失调：低于机体需要量，与抑郁情绪导致的进食量减少有关依据：患者近1个月进食量减少1/3，体重下降3kg；面色稍苍白，精神萎靡；虽实验室检查示血红蛋白正常，但存在营养摄入不足风险。（五）应对无效：与性格内向、缺乏有效的压力应对方式有关依据：患者性格内向，岗位调整后未主动与家人、同事沟通；面对压力时倾向于自我否定，未采取积极的情绪调节措施，导致情绪问题及睡眠问题加重。（六）社会支持不足：与家属疾病认知不足、社交活动减少有关依据：患者丈夫初期对其情绪问题重视不足，对抑郁症认知欠缺；调岗后社交活动减少，与同事、朋友联系少；缺乏有效的情感支持与信息支持。（七）知识缺乏：与对抑郁症、睡眠障碍的疾病知识及治疗方案不了解有关依据：患者及家属不清楚抑郁症与睡眠障碍的关联性；担心药物副作用而对治疗依从性存在潜在疑虑；未掌握改善睡眠的自我护理方法。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周内）睡眠：患者睡眠潜伏期缩短至20-30分钟，夜间觉醒次数减少至1-2次，总睡眠时间延长至450分钟以上，睡眠效率提升至80%；PSQI评分降至12分以下；白天乏力、注意力不集中症状减轻。情绪：患者情绪低落症状缓解，HAMD-17评分降至15分以下，SDS标准分降至60分以下；消极想法消失，能主动与护士、家属沟通。焦虑：GAD-7评分降至10分以下；胸闷、心慌症状减轻，入睡前思虑减少；能正确认识药物副作用，无明显治疗抵触情绪。营养：进食量恢复至病前80%以上，体重稳定（无进一步下降）；掌握促进食欲的方法。知识：患者及家属能说出抑郁症与睡眠障碍的关联，了解所用药物的名称、作用及常见副作用；掌握3-4种改善睡眠的自我护理方法。（二）中期目标（入院3-4周内）睡眠：睡眠潜伏期＜20分钟，夜间觉醒≤1次，总睡眠时间＞500分钟，睡眠效率＞85%；PSG监测示N3期睡眠占比≥12%；PSQI评分降至8分以下；无需依赖催眠药物即可维持正常睡眠。情绪：HAMD-17评分降至10分以下（轻度抑郁），SDS标准分降至53分以下；能主动参与病区组织的兴趣活动（如手工、读书分享）；对工作调整的认知更客观，自我价值感提升。焦虑：GAD-7评分降至5分以下（无明显焦虑）；能主动应对压力，无胸闷、心慌症状。营养：进食量恢复至病前水平，体重增加0.5-1kg；营养均衡，能自主制定每日饮食计划。社会支持：患者丈夫能主动关注其情绪变化，掌握简单的情绪疏导方法；患者开始与1-2名同事恢复联系，社交活动逐步恢复。（三）长期目标（出院后1-3个月）睡眠：睡眠形态维持正常，PSQI评分≤7分（正常范围）；PSG监测指标均在正常范围；无入睡困难、早醒等症状，白天精力充沛。情绪：HAMD-17评分≤7分（无抑郁），SDS标准分≤50分；能正常回归工作岗位，对工作调整持接纳态度；无消极想法，情绪稳定。自我管理：能坚持遵医嘱服药，定期复查；熟练运用认知行为技巧调节情绪、改善睡眠；能独立应对生活中的压力事件。社会支持：建立完善的社会支持系统，与家人、同事、朋友保持良好沟通；能主动参与社交活动，融入社会生活。四、护理过程与干预措施（一）睡眠障碍护理干预睡眠卫生教育：每日定时（15:00-16:00）为患者讲解睡眠卫生知识，内容包括：①固定作息时间：每日22:00上床睡觉，次日6:30起床，即使周末也保持该节律，避免白天补觉（若需补觉，时间≤20分钟，且在14:00前完成）；②卧室环境调整：保持卧室温度22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和（使用遮光窗帘），避免噪音（必要时使用白噪音机）；③睡前行为管理：睡前1小时避免使用手机、电脑等电子设备（减少蓝光刺激），可进行温和活动（如泡脚、听舒缓音乐、阅读纸质书）；避免睡前摄入咖啡因（如咖啡、茶、巧克力）、辛辣食物，晚餐不宜过饱（睡前2小时完成进食）。认知行为治疗失眠（CBT-I）：由经过培训的专科护士实施，每周3次，每次40分钟，共8次。①刺激控制疗法：指导患者“仅在有睡意时上床”“若20分钟内未入睡则起床到其他房间，做温和活动至有睡意再返回卧室”“除睡眠外，不在床上进行其他活动（如玩手机、看书、思考问题）”，帮助建立“床-睡眠”的条件反射；②睡眠限制疗法：根据患者初始总睡眠时间（380分钟），设定初始卧床时间为22:00-6:00（卧床时间480分钟），睡眠效率=总睡眠时间/卧床时间×100%，若连续3晚睡眠效率＞85%，则延长卧床时间15分钟，若＜80%则缩短15分钟，逐步调整至正常睡眠时长；③认知重构：通过苏格拉底式提问纠正患者“必须睡够8小时才健康”“睡不好就会生病”的不合理认知，如“你之前偶尔睡6小时，第二天也能完成工作，说明并非一定要睡8小时”，帮助建立对睡眠的合理期待。睡眠监测与记录：指导患者每日记录“睡眠日记”，内容包括：上床时间、入睡时间、夜间觉醒次数及持续时间、起床时间、总睡眠时间、睡眠质量（1-10分）、白天精神状态、睡前活动、饮食及药物使用情况；护士每日10:00查阅睡眠日记，结合PSG监测结果，动态调整护理措施。如患者入院第5天记录“夜间觉醒3次，因担心工作问题思虑加重”，护士次日增加认知重构干预，重点引导患者“目前以治疗为主，工作问题可待病情稳定后再处理”，3天后患者夜间觉醒次数减少至2次。药物护理：患者遵医嘱服用舍曲林（抗抑郁，改善情绪相关睡眠障碍）和唑吡坦（短效催眠药，改善入睡困难）。①用药指导：舍曲林初始剂量50mg/次，每日早餐后服用（减少胃肠道刺激），1周后根据病情调整至100mg/次；唑吡坦10mg/次，每晚21:30服用（避免睡前立即服用导致头晕）。告知患者舍曲林需2-4周起效，不可因“初期无效”自行停药；唑吡坦疗程≤2周，避免长期使用导致依赖。②不良反应观察：每日观察患者是否出现恶心、头晕、嗜睡等副作用，入院第3天患者诉“早餐后恶心”，护士指导其“与食物同服”，1周后恶心症状缓解；服用唑吡坦期间，避免患者夜间独自起床（防跌倒），床头放置呼叫器，夜间巡视时协助患者如厕。③疗效监测：每周评估PSQI评分，入院2周后患者PSQI降至11分，唑吡坦逐渐减量至5mg/次，出院前3天停用，无撤药反应。（二）抑郁与焦虑情绪护理干预建立信任关系：护士每日固定2次（上午10:00、下午16:00）与患者沟通，每次30分钟，沟通时保持眼神交流，倾听患者倾诉，不打断、不评判。如患者诉说“调岗后同事都看不起我”，护士回应“我能理解你现在的委屈，这种感受一定很难受”，让患者感受到被接纳。逐步引导患者表达内心感受，减少负性情绪积压。认知行为干预：①负性认知识别：指导患者记录“情绪日记”，当出现情绪低落时，记录“触发事件（如‘看到原同事发工作动态’）、自动想法（‘他们比我好’）、情绪反应（‘难过，评分8分’）”，帮助患者识别负性认知；②认知纠正：针对“自己没用”的想法，护士引导患者回忆“过去成功完成的工作（如‘去年你负责的项目获得公司奖励’）”，用事实反驳负性认知；③行为激活：根据患者兴趣，鼓励其参与病区“手工小组”（每周2次，每次60分钟）、“读书分享会”（每周1次），初期患者拒绝参与，护士陪伴其“先旁观”，第2次手工小组活动时，患者主动尝试折纸，完成后获得护士及其他患者表扬，情绪明显好转。放松训练：每日指导患者进行2次放松训练，每次20分钟。①腹式呼吸：取仰卧位，双手放在腹部，吸气时腹部鼓起（数5秒），呼气时腹部收缩（数7秒），重复10次，帮助缓解焦虑；②渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩肌肉（5秒）、放松（10秒），逐步向上至头部，每日睡前进行1次，帮助缓解思虑过度，促进入睡。入院1周后，患者诉“做放松训练后，入睡前没那么紧张了”。消极观念干预：①风险评估：每日用“自杀风险评估量表”评估患者消极观念，入院第1周患者偶有“活着没意思”的想法，无具体计划，护士将其列为“中度风险”，床头放置“情绪支持卡”（写有家属及护士联系方式），加强夜间巡视（每1小时1次）；②安全护理：病房内移除剪刀、水果刀等锐器，床头柜不放玻璃杯；告知家属“避免提及‘你怎么这么没用’等负面话语”，鼓励家属多陪伴患者（每日至少2小时）；③积极引导：与患者探讨“生活中的希望”（如“儿子马上中考，你之前说想陪他备考”），帮助患者建立生活目标，减少消极观念。入院2周后，患者消极想法消失。（三）营养支持护理干预饮食评估与计划：营养师与护士共同为患者制定饮食计划，每日热量摄入1800kcal，其中蛋白质占比15%（约67.5g）、碳水化合物占比60%（约270g）、脂肪占比25%（约50g）。选择患者喜爱的食物（如清蒸鱼、番茄炒蛋、小米粥），避免辛辣、油腻食物；每日分3餐1加餐，加餐选择水果（苹果、香蕉）或坚果（核桃2-3颗），促进食欲。进食护理：护士每日协助患者进食，进食时营造轻松氛围（如播放舒缓音乐），避免催促患者；鼓励患者“少量多次进食”，若进食量不足，及时与医生沟通，排除药物导致的食欲下降（如舍曲林可能引起初期食欲减退）。入院第10天，患者进食量恢复至病前80%，体重稳定在54kg；第20天，进食量恢复正常，体重增加0.5kg。营养监测：每周测量2次体重（固定时间：早餐前空腹、穿同一件衣服），记录进食量；定期复查血常规、白蛋白，出院前复查示血红蛋白132g/L，白蛋白40g/L，均正常，无营养失调风险。（四）社会支持与知识宣教干预家属教育：每周组织1次家属座谈会（30分钟），内容包括：①抑郁症与睡眠障碍的疾病知识：讲解两者的关联性（抑郁情绪可加重睡眠障碍，睡眠差进一步恶化抑郁）、治疗周期（抑郁症治疗需6-8周起效，睡眠障碍改善需2-4周）；②家庭护理技巧：指导家属“多倾听、少评判”，如患者诉说情绪时，回应“我在听，你慢慢说”，避免“你别想太多”等无效安慰；③应急处理：告知家属“若患者再次出现消极想法，立即联系医生或护士”，提供科室24小时咨询电话。家属经教育后，患者丈夫每日下班后陪伴患者1-2小时，主动与患者沟通“工作上的小事”，患者反馈“感觉家人更理解我了”。社交支持重建：护士协助患者联系原部门关系较好的同事，鼓励患者“先通过微信简单问候”，初期患者因“担心被嘲笑”犹豫，护士陪伴其编辑信息（如“最近还好吗？我过段时间可能回去上班”），同事回复积极，患者逐渐恢复社交信心；出院前1周，患者与2名同事见面，反馈“聊得很开心，没那么害怕回去上班了”。出院指导：①用药指导：告知患者舍曲林需继续服用6个月（维持治疗，防复发），不可自行停药；若出现头晕、恶心加重，及时复诊；②睡眠管理：发放“睡眠护理手册”，提醒患者坚持记录睡眠日记，避免熬夜、睡前使用电子设备；③情绪管理：指导患者“出现情绪低落时，可进行腹式呼吸或给护士发微信倾诉”，提供护士微信联系方式；④复诊计划：出院后2周首次复诊，之后每月复诊1次，复查血常规、肝肾功能及心理量表。三、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院4周后出院，出院时评估结果如下：睡眠：PSQI评分7分（正常），PSG监测示睡眠潜伏期18分钟，总睡眠时间520分钟，睡眠效率88%，N3期睡眠占比13%，夜间觉醒0次；自述“能很快入睡，夜间不醒，白天精力充沛”，无睡眠障碍症状。情绪：SDS标准分50分（无抑郁），HAMD-17评分7分（无抑郁），GAD-7评分4分（无焦虑）；能