抑郁症合并焦虑症个案护理报告

抑郁症合并焦虑症个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某某，性别：女，年龄：52岁，职业：退休工人，婚姻状况：丧偶（丈夫2个月前因突发心梗去世），文化程度：初中，入院日期：202X年X月X日，入院科室：精神科普通病房，住院号：XXXXXXX。（二）主诉与现病史患者主诉“情绪低落、焦虑不安2个月，伴睡眠差、食欲下降，近1周出现自杀念头”。2个月前丈夫去世后，患者逐渐出现情绪低落，对既往喜爱的广场舞、手工制作等活动失去兴趣，常独自坐在沙发上发呆，不愿与亲友交流；夜间入睡困难，需辗转1-2小时才能入睡，且凌晨3-4点易醒，醒后无法再次入睡，每日睡眠时长仅3-4小时；食欲明显下降，每日仅进食1碗粥或少量面条，1个月内体重从58kg降至53kg（下降5kg）；近1周患者频繁诉说“活着没意思”“不如跟丈夫一起走”，曾偷偷查看家中安眠药数量，被女儿发现后劝阻，为进一步治疗遂来院就诊，门诊以“抑郁症合并焦虑症”收入院。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患者有原发性高血压病史3年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），入院前血压控制在120-130/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；无重大手术、外伤史；无药物过敏史；无精神疾病住院或服药史。个人史：患者性格内向、敏感，日常生活中依赖丈夫，夫妻感情和睦；退休前从事纺织厂工人工作，工作期间人际关系简单；育有1女，女儿定居外地，患者与丈夫共同生活至丈夫去世；无吸烟、饮酒史，无不良嗜好。家族史：患者父母均已故（父亲因肺癌去世，母亲因脑出血去世），无兄弟姐妹；女儿身体健康；家族中无精神疾病、抑郁症或焦虑症患者，无遗传性疾病史。（四）入院评估生理评估：入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（高于平时基础血压）；身高158cm，体重53kg，BMI21.2kg/m²（正常范围）。身体检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）完整；皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性正常；心肺听诊未闻及异常杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出；实验室检查：血常规（WBC5.8×10⁹/L，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L）正常；肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L）正常；电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L）正常；甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L）正常，排除甲状腺功能异常诱发的情绪问题。心理评估：采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）进行评估，入院时SDS评分75分（重度抑郁，标准分≥70分为重度），SAS评分70分（重度焦虑，标准分≥70分为重度）；精神状态检查：患者接触被动，语量少，语速缓慢，回答问题需反复追问；情绪低落，表情愁苦，双眼含泪，自述“心里像压了块石头，喘不过气”；存在无望感（“以后的日子没人陪了，过一天算一天”）、无助感（“想开心但开心不起来，不知道该怎么办”）；焦虑症状明显，表现为坐立不安、双手不自主搓动、手心出汗，自述“总觉得心里发慌，怕家里再出事”；思维迟缓，联想速度减慢，无幻觉、妄想等精神病性症状；自知力部分存在，承认自身情绪异常，但无法自行调节；无冲动伤人行为，有潜在自伤风险（曾关注安眠药数量）。社会支持评估：患者主要社会支持来源为女儿，女儿因工作原因无法长期陪伴，仅能通过电话短暂沟通；患者丈夫去世后，与亲友联系减少，邻居因担心“刺激患者”也较少上门；家庭经济状况一般，无医疗费用负担，但缺乏情感支持；患者无固定的社交圈子，退休后社交活动主要依赖丈夫，丈夫去世后社交几乎中断。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）有自伤的风险相关因素：重度抑郁情绪导致无望感、无助感；丧夫后心理创伤未缓解；缺乏有效的情绪宣泄途径。证据支持：患者自述“活着没意思”“不如跟丈夫一起走”；曾偷偷查看家中安眠药数量；SDS评分75分（重度抑郁），存在抑郁相关的自伤意念。（二）睡眠形态紊乱：入睡困难、早醒相关因素：抑郁情绪导致的思维反刍（反复回想与丈夫相关的场景）；焦虑情绪引发的交感神经兴奋；睡眠卫生习惯不良（夜间醒后刷手机）。证据支持：患者主诉每日入睡需1-2小时，凌晨3-4点早醒，醒后无法复睡；每日睡眠时长仅3-4小时；白天精神萎靡、注意力不集中；入院时脉搏92次/分（高于正常范围，提示交感神经兴奋）。（三）营养失调：低于机体需要量相关因素：抑郁情绪导致的食欲减退；对食物缺乏兴趣，无进食动力；独处时忽视自身饮食需求。证据支持：患者主诉每日仅进食1碗粥或少量面条；1个月内体重从58kg降至53kg（下降5kg）；入院时观察患者面色略苍白，精神萎靡；实验室检查虽无明显贫血，但Hb125g/L（接近女性正常范围下限115g/L）。（四）无效性应对相关因素：丧夫后突发重大生活事件，缺乏应对经验；性格内向，不善于表达情绪；缺乏家庭及社会支持系统的帮助。证据支持：患者回避与亲友交流，拒绝参与任何社交活动；日常生活能力下降，如不主动整理房间、不愿洗澡；对自身情绪问题无主动解决意愿，仅被动接受治疗。（五）焦虑相关因素：对未来生活的不确定性（担心独自生活无法应对）；抑郁情绪伴随的焦虑症状；缺乏安全感（丈夫去世后失去主要依靠）。证据支持：患者表现为坐立不安、双手搓动、手心出汗；自述“心里发慌，总觉得要出事”；SAS评分70分（重度焦虑）；入院时血压135/85mmHg（高于平时基础血压），脉搏92次/分（高于正常范围）。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合其病情严重程度及恢复潜力，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-14天）、长期（入院15-30天）护理计划与目标，确保护理措施针对性、可衡量。（一）短期目标（入院1-3天）患者无自伤行为，能主动向护士诉说自伤意念（如“有时想不开，但知道这样不对”）；护士每4小时巡视1次，确保患者处于安全环境（如病房内无尖锐物品、药物由护士统一管理）。患者入睡时间缩短至1小时内，每日睡眠时长达到5小时；夜间醒后能通过护士指导的放松方法（如深呼吸、渐进式肌肉放松）尝试复睡，无需依赖刷手机。患者每日进食量增加至1.5碗饭（约150g主食）+1份蔬菜（约200g）+1份蛋白质（如1个鸡蛋或50g瘦肉），体重无继续下降；能在护士陪伴下完成三餐进食，不主动拒绝进食。患者能主动与护士进行10-15分钟的情绪交流，如诉说丧夫后的痛苦感受；愿意尝试参与病房内简单的活动（如整理床头柜）。患者焦虑症状略有缓解，手心出汗、坐立不安的频率减少；能说出2种缓解焦虑的方法（如深呼吸、听轻音乐）；血压、脉搏恢复至平时基础水平（血压120-130/80-85mmHg，脉搏80-85次/分）。（二）中期目标（入院4-14天）患者无自伤意念，能主动与女儿沟通“以前的想法不对，会好好治病”；能识别自身情绪低落的诱因（如看到丈夫的照片会难过），并告知护士。患者入睡时间缩短至30分钟内，每日睡眠时长达到6-7小时，无早醒（醒后能在30分钟内复睡）；夜间无需依赖镇静药物也能维持正常睡眠，白天精神状态良好，无明显困倦。患者每日进食量达到正常水平（2碗饭+2份蔬菜+1份蛋白质），体重增加0.5-1kg；能自主选择食物，主动提及“今天想吃青菜”等饮食需求；实验室复查Hb维持在130g/L以上。患者能主动与亲友进行电话沟通（每日1次，每次10分钟）；愿意参与病房内的集体活动（如读报小组、手工制作），每次参与时间不少于20分钟；能独立完成日常生活活动（如洗澡、整理衣物）。患者焦虑症状明显缓解，坐立不安、手心出汗等症状消失；SAS评分降至55分以下（中度焦虑）；能在情绪焦虑时自主使用放松方法缓解，无需护士提醒。（三）长期目标（入院15-30天）患者无自伤行为及自伤意念，能正确认识生命的意义，自述“要好好活着，不让女儿担心”；能主动参与医院组织的“生命教育”讲座，分享自身感受。患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时长7-8小时，入睡时间≤30分钟，无早醒、多梦；出院前停用镇静药物，仅通过睡眠卫生习惯维持正常睡眠。患者营养状态良好，体重恢复至55kg以上；能自主制定每日饮食计划，保证营养均衡；无食欲波动，即使情绪低落也能正常进食。患者能掌握3-4种应对负面情绪的方法（如情绪日记、向亲友倾诉、参与社交活动）；出院前能独立参与社区组织的广场舞活动（每次30分钟）；与女儿建立规律的沟通机制（每日视频通话1次）。患者焦虑症状基本缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；SDS评分降至53分以下（轻度抑郁）；能坦然面对丈夫去世的事实，自述“虽然难过，但知道要继续生活”；出院后能坚持定期随访（每周1次门诊复查）。四、护理过程与干预措施根据护理计划，从生理、心理、社会三个维度实施针对性干预，结合药物护理，确保患者逐步达到护理目标，干预过程全程记录患者反应及效果。（一）自伤风险干预安全管理：入院当天对病房进行安全排查，移除尖锐物品（如水果刀、剪刀）、绳索类物品（如长围巾），将床头柜抽屉上锁（存放个人物品）；患者的口服药物由护士统一保管，每次服药时当面核对剂量并监督服下，防止藏药；每4小时巡视1次，夜班每2小时巡视1次，记录患者情绪状态及行为表现；告知患者“若有想不开的想法，随时按呼叫铃找护士”，并在床头张贴紧急呼叫提示。情绪疏导：每日下午与患者进行30分钟的个体沟通，采用倾听、共情技巧引导患者表达自伤意念的诱因，如患者说“看到丈夫的遗像就觉得活着没意义”，护士回应“失去丈夫对你来说是巨大的打击，看到他的照片会想起以前的日子，这种痛苦我能理解，你愿意和我说说你们以前的开心事吗？”，通过回忆积极事件缓解无望感；每周邀请心理医生进行1次专业心理干预，采用“认知重构”技术，帮助患者纠正“活着没用”的负面认知，如引导患者发现自身价值（“你把女儿培养得很优秀，女儿很依赖你，这就是你的价值”）。家庭参与：入院第2天联系患者女儿，告知其患者的自伤风险，建议女儿每周来院探视1次，每日进行1次视频通话；指导女儿与患者沟通时避免说“你别想太多”“开心点”，而是采用“我知道你很痛苦，我会陪着你”“你有什么需要我做的吗”等共情式语言；女儿探视时，护士协助双方进行情感交流，如鼓励患者向女儿诉说感受，让女儿分享自己的生活（如工作中的小事），增强患者的家庭归属感。（二）睡眠形态紊乱干预睡眠卫生指导：入院当天向患者讲解睡眠卫生知识，如固定作息时间（每日22:00入睡，次日6:30起床，即使夜间没睡好也不补觉）、睡前1小时避免使用电子产品（手机、电视）、睡前不喝咖啡、浓茶（改为温牛奶）；协助患者制定睡眠计划，贴在床头提醒；夜间护士巡视时，若发现患者醒后刷手机，轻声提醒并协助其放下手机，指导进行深呼吸放松（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复5次）。环境调整：保持病房安静，夜间关闭走廊大灯，使用地灯照明；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%；为患者更换柔软的枕头、被子，确保床单位舒适；若患者对声音敏感，提供耳塞（经患者同意后使用），减少外界干扰。药物辅助：遵医嘱给予镇静药物，入院第1-3天给予阿普唑仑0.4mg口服（每晚1次），观察药物效果及不良反应；入院第4天患者诉入睡时间缩短至30分钟，睡眠时长5.5小时，遵医嘱将阿普唑仑减量至0.2mg口服（每晚1次）；入院第7天患者睡眠时长达到6.5小时，无早醒，遵医嘱停用阿普唑仑，改为佐匹克隆3.75mg口服（每晚1次）（减少苯二氮䓬类药物的依赖性）；用药期间每日询问患者有无头晕、乏力等不良反应，患者入院第2天出现轻微头晕，告知其为药物常见反应，建议起床时缓慢坐起，3天后头晕症状缓解。（三）营养失调干预饮食计划制定：入院当天评估患者饮食喜好（如喜欢清淡口味、爱吃青菜、鱼），与营养科共同制定个性化食谱，如早餐：鸡蛋1个+温牛奶200ml+馒头1个（约50g），午餐：米饭1碗（约100g）+清蒸鱼50g+清炒青菜200g，晚餐：面条1碗（约100g）+瘦肉30g+凉拌黄瓜100g；每日上午10点、下午3点提供加餐（如苹果1个或饼干2片），补充能量。进食协助：前3天护士陪伴患者进食，采用“少量多次”的方式，如午餐时先让患者吃半碗饭，休息10分钟后再吃剩余半碗；鼓励患者自主进食，如说“今天的鱼很新鲜，你尝尝看，对你身体恢复有帮助”；记录患者每日进食量，若发现进食量减少（如午餐仅吃1/3碗饭），及时询问原因，如患者说“没胃口”，则协助其调整食物口味（如改为粥类），或通过散步促进食欲。营养监测：每周测量2次体重，记录体重变化；入院第7天患者体重53.5kg（较入院时增加0.5kg），第14天体重54.5kg（增加1kg），第28天体重55.2kg（增加2.2kg）；入院第14天复查血常规，Hb132g/L（较入院时升高7g/L），提示营养状态改善；告知患者体重变化情况，鼓励其继续坚持合理饮食，如说“你最近体重增加了，说明饮食调整有效果，继续加油”。（四）无效性应对干预日常生活能力训练：入院第3天开始，协助患者制定每日生活计划（如7:00起床、7:30早餐、9:00整理房间、15:00手工制作、21:30准备入睡），贴在床头并提醒患者执行；初期护士陪同患者完成任务，如整理房间时协助其叠被子、摆放物品，逐渐过渡到患者独立完成；每日评价患者的完成情况，给予肯定，如“今天你自己整理了房间，做得很好，继续保持”。应对技巧指导：教患者学习“情绪日记”方法，每天晚上记录当天的情绪变化（如“今天看到女儿来探视，开心了1小时”“下午想丈夫时难过了30分钟”）及应对方式（如“难过时听了轻音乐，感觉好一些”），护士每日查看情绪日记，针对负面情绪给予应对建议；教患者学习“问题解决法”，如患者说“不知道出院后怎么独自生活”，护士引导其列出问题（如“买菜、做饭、看病”），再逐一寻找解决办法（如“买菜可以在社区超市，做饭学简单的菜谱，看病提前和女儿约好时间”）。社交重建：入院第7天开始，鼓励患者参与病房内的集体活动，如周一、周三下午的“读报小组”（每次30分钟），周二、周四下午的“手工制作小组”（每次40分钟）；初期患者拒绝参与，护士陪同其坐在旁边观察，第2次活动时鼓励患者尝试折纸，患者完成后及时表扬（“你折的纸鹤很好看，比我折的还棒”），逐渐增强其参与意愿；入院第14天患者能主动参加手工制作小组，与其他患者简单交流（如“你这个颜色怎么选的”）；出院前联系社区居委会，为患者预约社区广场舞活动（每周二、周四下午），并告知患者“社区有很多和你一样的退休阿姨，一起跳舞能认识新朋友”。（五）焦虑干预放松训练：每日上午指导患者进行20分钟的渐进式肌肉放松训练，从脚部开始（紧绷5秒，放松10秒），逐步向上至头部，帮助缓解身体紧张；教患者学习“正念呼吸”方法，每日睡前练习10分钟，专注于呼吸感受，减少焦虑思维；患者诉“心里发慌”时，护士立即协助其进行放松训练，记录训练后焦虑症状的缓解情况（如“训练后手心出汗停止，坐立不安缓解”）。认知干预：每周与患者进行2次认知交流，针对焦虑诱因进行疏导，如患者说“担心出院后生病没人照顾”，护士引导其分析“生病的概率”“可以求助的人（女儿、邻居、社区医生）”，帮助其认识到“担心的事情不一定会发生，即使发生也有解决办法”；通过“积极想象”技术，让患者想象出院后的美好生活（如“和女儿一起逛公园，参加社区活动”），减少对未来的恐惧。生理监测与调节：每日测量2次血压、脉搏，记录变化；入院第3天患者血压128/82mmHg，脉搏85次/分（较入院时下降），第7天血压125/80mmHg，脉搏82次/分，恢复至基础水平；指导患者通过“深呼吸+慢步行”缓解焦虑，如患者出现坐立不安时，协助其在病房走廊慢走10分钟，同时进行深呼吸，观察症状变化；避免患者接触焦虑诱因，如患者看到天气预报“明天有雨”会担心“出门不方便”，护士提前告知“雨天可以在室内活动，不用担心出门问题”，减少焦虑触发。（六）药物护理患者入院后遵医嘱给予抗抑郁、抗焦虑药物治疗，具体用药及护理如下：舍曲林（抗抑郁药物）：入院第1天给予舍曲林50mg口服（每日1次，早餐后），第3天根据病情调整至100mg口服（每日1次，早餐后）；用药前告知患者药物作用（“帮助改善情绪，缓解低落和焦虑”）及常见不良反应（如恶心、头晕、失眠），让患者做好心理准备；入院第2天患者诉轻微恶心，指导其“饭后30分钟服药，减少对胃肠道的刺激”，第4天恶心症状消失；每周评估患者情绪变化，记录SDS、SAS评分，作为药物剂量调整的依据。丁螺环酮（抗焦虑药物）：入院第1天给予丁螺环酮5mg口服（每日3次，早、中、晚餐后），第5天调整至10mg口服（每日3次）；用药期间观察患者有无嗜睡、头痛等不良反应，患者未出现明显不适；告知患者“丁螺环酮需要服用2-3周才能明显起效，不要因为短期内没效果就停药”，提高用药依从性。用药依从性管理：每日早餐后、午餐后、晚餐后协助患者服药，核对药物名称、剂量，监督服下；向患者及女儿讲解“坚持服药的重要性”，避免自行停药或减量（如“突然停药可能会导致情绪反弹，加重病情”）；出院前为患者制定“服药计划表”，明确药物名称、剂量、服药时间，告知女儿协助监督患者服药。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院30天后达到出院标准，出院时各项指标及症状均明显改善：自伤风险：无自伤行为及自伤意念，自述“现在觉得活着挺好，女儿还需要我”；能主动参与“生命教育”讲座，分享“要珍惜自己，不让家人担心”的感受。睡眠情况：每日睡眠时长7-8小时，入睡时间≤30分钟，无早醒、多梦；出院前1周停用佐匹克隆，仅通过睡眠卫生习惯维持睡眠，白天精神状态良好，无困倦。营养状态：体重恢复至55.5kg（较入院时增加2.5kg）；每日能自主完成三餐进食，营养均衡，自述“现在胃口很好，喜欢吃以前爱吃的鱼和青菜”；复查血常规Hb135g/L（正常范围）。应对能力：能独立完成日常生活活动（洗澡、整理房间、购物）；掌握“情绪日记”“向亲友倾诉”“参与社交活动”3种应对方法；出院前能独立参与社区广场舞活动（每次30分钟），与3名社区居民建立初步联系。情绪状态：SAS评分48分（轻度焦虑），SDS评分50分（轻度抑郁）；焦虑症状（坐立不安、手心出汗）完全消失，能坦然面对丈夫去世的事实，自述“虽然还是会想他，但知道要好好生活，不辜负他的期望”；血压、脉搏维持在正常范围（血压125/80mmHg，脉搏80次/分）。（二）护理过程中的不足初期心理评估深度不足：入院时仅通过SDS、SAS量表评估情绪状态，未深入挖掘患者